肝硬化患者肝脏储备功能评估方法的研究现状

沈晓颖，吴华美

（1云南省中医医院感染管理科，云南昆明650021；2昆明医科大学第二附属医院消化内科二病区，云南 昆明650101）

肝硬化患者肝脏储备功能评估方法的研究现状

沈晓颖1，吴华美2

（1云南省中医医院感染管理科，云南昆明650021；2昆明医科大学第二附属医院消化内科二病区，云南 昆明650101）

肝硬化是临床上常见的慢性进行性疾病，常伴发严重并发症而导致死亡．准确评估肝脏的储备功能，能为疾病进展程度和治疗效果的判断提供依据．但目前尚无一种方法可单独准确、全面评价肝脏储备功能．本文将针对介绍的各类评价方法的特点作一综述．

肝硬化；肝脏储备功能；评估

0 引言

肝脏作为人体最大的代谢器官，承担着消化、代谢、解毒、分泌及免疫等多种生理功能．肝硬化是由一种或多种原因引起的，以肝脏组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的慢性进行性肝脏疾病．临床上以门脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症而致患者死亡．肝脏储备功能反映肝脏潜在的功能状况，直接关系着患者对手术或其他治疗的耐受程度以及肝脏受到损伤之后的恢复能力．因此准确地评估肝脏储备功能能为疾病诊疗计划的制定、预后的评估等多方面提供重要依据，但目前仍无一种方法能全面、准确、便捷地评估肝脏储备功能．本文将通过临床综合肝功能评分系统、药物定量肝功能试验、影像学检查三方面对肝硬化患者肝脏储备功能评估方法予以综述．

1 临床肝功能综合评分系统

1．1 Child⁃Pugh分级1964年Child［1］首先提出以腹水、营养状态及肝性脑病情况结合白蛋白、总胆红素指标来综合评价肝脏功能．1973年由Pugh［2］在原有基础上进行改进，将营养状态换成凝血酶原时间与其他几项指标联合对肝功能进行评价．5项指标每项依照严重程度计1～3分，再将各项指标得分相加算出总分值，最后将肝功能划分为A、B、C三个等级．A级较好，C级最差．由于该方法简便易行，且其评估结果与患者实际情况较为相符，故目在临床工作和科研中仍被广泛应用．然而，该方法仍有其缺陷，首先，在5项指标之间没有权重，故使得评分结果受限．其次，腹水和肝性脑病的判断会有人为差别．除此之外，由于最终分级结果没有连续性，会造成同一分级的不同患者之间病情可能有较大差别．如张洁等［3］利用Child⁃Pugh分级对死亡肝硬化患者的回顾性研究中发现，对Child⁃Pugh分级A级者的预后判断准确性不高，还需要联合胃底食道静脉曲张情况共同评估患者的预后．故用于肝硬化患者肝储备功能的评估尚有不足之处．

1．2 终末期肝病模型评分2000年由 Malinchoc等［4］研究发现血清胆红素、国际标准化比值、血肌酐、肝硬化等病因对经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）术后生存有影响，故提出终末期肝病模型（model for end⁃stage liver disease，MELD），通过计算公式得出结论评价肝储备功能．其计算公式为R＝3．8×ln胆红素（mg／dL）＋11．2×ln（国际标准化比值）＋9．6×ln肌酐（mg／dL）＋6．4×（病因为胆汁性或酒精性为0，其他为1），R值越高，手术风险越大、生存率越低［5］．此外MELD分级还可作为筛选肝移植患者的标准［6］．MELD评分方法在以下三方面优于Child⁃Pugh分级．首先MELD分级中无腹水、肝性脑病等主观性指标，用标准化比值代替凝血酶原时间，增加了结果的客观性．其次加入了血肌酐水平，增加了对肾功能的考虑［7］，增强了评分系统的全面性．最后与Child⁃Pugh分级相比，由于该评分结果具有连续性，故可对患者病情进行更为细致的划分．但MELD评分也有不足之处，如未考虑非肝病因素，也会对血清胆红素、血肌酐、国际标准化比值等带来影响，从而影响评分结果．有研究［8］表明在实际使用中与Child⁃Pugh分级可以互相补充，共同评价肝脏储备功能．

2 药物定量肝功能试验

肝脏是机体重要的代谢器官，各种代谢活动十分活跃．当肝脏功能发生异常时，会使物质在肝脏的代谢受到影响．利用肝脏这一特性，通过给予经肝脏代谢的药物，监测相关指标来反映肝脏储备功能．

2．1 吲哚菁绿清除试验吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种人工合成的三羰花菁系红外感光染料，可与血红蛋白结合，继而被肝脏高选择性的获取，再代谢至胆汁中，最终排入肠道．无肝肠循环及再生转化，无淋巴逆流，不经肾脏代谢．在体外可使用光传感器对体内 ICG浓度进行连续检测［9］，观察其在肝脏的代谢情况．ICG清除试验主要反映肝血流和肝细胞的分泌情况［10］．通常参考 ICGR15即ICG15分钟的滞留率来评估肝脏储备功能［11］，对于肝硬化患者ICGR15可随病情加重而升高，ICG清除试验评估肝储备功能简便、灵敏［12］．但ICG清除试验结果易受到肝脏血流变化、胆红素水平、胆汁排泄情况等因素的影响．由于胆红素和ICG在肝细胞内转运需要同一载体来完成，会出现竞争性抑制，ICGR15可随胆红素水平升高而上升［13］．因此，对于肝硬化患者血胆红素较高时［14］，ICGR15作为评价肝脏储备功能的准确性将受到影响．此外，肝血流情况对ICG清除试验也存在影响［15］，对于使用血管扩张剂的患者，血流的变化将会影响到ICGR15的结果．由于上述因素将对ICG试验结果产生影响，因此单一采取ICG清除试验评估肝硬化患者的肝储备功能仍不够全面，有研究表明可与Child⁃Pugh分级配合使用来综合判断［16］．

2．2 利多卡因代谢试验利多卡因进入人体被肝细胞摄取，经肝脏细胞色素P450酶氧化后产生单乙基甘氨酰二甲苯（mono⁃ethyl⁃glycine⁃xylidide，MEGX），MEGX通过中央静脉排入肝静脉［17］．血中MEGX浓度高低与肝细胞的数量、细胞色素P450的活力及肝血流量有关，其浓度越低，肝储备功能越差．MEGX代谢试验能较为准确评估肝储备功能，尤其对临床合并肝硬化的肝癌患者围术期肝功能储备评估有指导意义［18］．由于MEGX试验是根据肝细胞色素P450系统代谢状况及肝血流情况来检测肝脏的储备功能，因此影响MEGX试验的因素也是多方面的．

3 影像学检查对肝功能的评估

肝脏的体积在细胞学上直接表现为肝细胞的容量，而肝储备功能与肝实质细胞的容量、肝脏血流的情况密切相关，因此可利用影像学检查对肝脏的形态、血流等情况进行检测，进而对肝储备功能进行评价．

3．1 CT测量肝脏的体积由于肝硬化是以肝脏组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征，可伴随肝实质细胞的减少，因此在宏观上可直接表现为肝脏体积的改变．利用CT测定的肝脏体积的大小，在一定程度上作为衡量肝功能的指标．有研究报道表明肝炎后肝硬化患者CT结果结合Child⁃Pugh分级，分级越差，肝脏平均体积越小［19］．此外，CT检查因其可重复性高，在临床上使用较为广泛．但也有研究发现对于不同病因引起的肝硬化即使 Child⁃Pugh分级为同一分级，其测量的肝脏大小也有较大区别，各级之间也存在交叉现象［20］，对于原发性胆汁性肝硬化患者失代偿期肝脏体积缩小不明显，有研究显示约11%的患者呈弥漫性增大［21］．故单纯采用影像学检查评价肝脏功能尚不够准确．

3．2 单光子发射计算机断层成像技术由于去唾液酸糖蛋白（asialoglycoprotein，ASGP）受体在人和哺乳动物肝脏表面特异性表达．通过静脉注射99锝标记的半乳糖化人血清白蛋白（99Tcm⁃GSA）显影剂，显影剂进入人体后可特异的与ASGP受体相结合，并在肝细胞摄取和累积，使用单光子发射计算机断层成像技术（single⁃photon emission⁃computed tomography，SPECT）动态测定肝脏摄取显影剂的情况，以此来测定肝脏体积，进而反映肝细胞数量，最终得出肝功能性体积［22］，以此评价肝储备功能［23］．与 CT相比，该方法可以进行连续动态监测［24］，但由于其可重复性和可操作性不高，故临床未普遍开展．

4 结语

随着研究的不断深入，评价肝脏储备功能的方法也日益增加和逐步完善，但目前的各类方法在适用性上各有侧重及优缺点．在临床诊疗工作和科学研究中，临床肝功能评分系统，尤其是Child⁃Pugh分级，由于简单易操作且同质化较好，仍是划分疾病严重程度的重要方法．但也由于其评判指标的肝脏特异性不强，对其准确性带来影响．药物定量肝脏功能试验与评分系统相比，借助于肝脏代谢、循环等功能，其结果特异性更强，但也正由于此特点对于试验结果需加入对肝外因素或疾病考虑来综合评估．影像学检查能最直观地对肝脏形态做出判断，但简单依靠形态学的结果无法准确评估肝脏储备功能．故在实际工作中医生还需要根据患者的实际情况，兼顾准确性和可行性等指标综合选择评估方法，也可以将几种方法有机地结合起来，尽可能准确地评估肝脏功能，为疾病的诊疗工作提供可靠依据．

［1］Child CG，Turcotte JG．Surgery and portal hypertension［M］．Major Probl Clin Surg，1964，1（1）：1－85．

［2］Pugh RNH，Murray⁃Lyon IM，Dawson JL，et al．Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices［J］．Br J Surg，1973，60（8）：646－649．

［3］张 洁，卢放根，欧阳春晖，等．Child⁃Pugh分级和MELD评分对死亡的肝硬化患者的回顾性分析［J］．中南大学学报（医学版），2012，37（10）：1021－1025．

［4］Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al．A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic porto⁃systemic shunts［J］．Hepatology，2000，31（4）：864－871．

［5］Botta F，Giannini E，Romagnoli P，et al．MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function：a European study［J］．Gut，2003，52（1）：134－139．

［6］Al Sibae MR，Cappell MS．Accuracy of MELD scores in predicting mortality in decompensated cirrhosis from variceal bleeding，hepator⁃enal syndrome，alcoholic hepatitis，or acute liver failure as well as mortality after non⁃transplant surgery or TIPS［J］．Dig Dis Sci，2011，56（4）：977－987．

［7］刘 颖．慢性乙肝病毒感染相关肝硬化患者肾功能调查［D］．广州：南方医科大学，2014．

［8］张贯启，张志伟，李常海，等．ICG⁃R15、iMELD及CLD评分在预测肝细胞癌术后肝功能不全程度中的作用及相关性研究［J］．肝胆胰外科杂志，2014，26（6）：463－465，470．

［9］高丽杰，刘 毅，孟翔飞，等．脉搏染料光密度法评估肝储备功能的临床研究［J］．中国现代普通外科进展，2011，14（4）：292－295．

［10］Namihisa T．Indocyanine Green test and its development［J］．Tokai J Exp Clin Med，1982，7（4）：419－423．

［11］张 砚，刘国旺．ICG清除实验的评估及临床价值［J］．医学信息，2015（32）：40－41．

［12］赖瑞敏，王明芳，朱月永．吲哚菁绿清除试验对乙型肝炎肝硬化患者肝脏储备功能的评估价值［J］．临床肝胆病杂志，2016，32（9）：1739－1742．

［13］胡明华，马晨阳，陈 琳，等．吲哚菁绿清除实验在恶性阻塞性黄疸患者术前的应用［J］．中国临床药理学与治疗学，2016，21（5）：543－547．

［14］庄 波，金如燕，许龙堂，等．血清胆红素与吲哚菁绿清除试验相关性研究［J］．肝胆胰外科杂志，2013，25（6）：514－515．

［15］庄 波，金如燕，厉学民，等．测定肝功能时吲哚菁绿清除试验的影响因素分析［J］．肝胆胰外科杂志，2013，25（4）：336－338．

［16］张锦峰，梁瑞敏，仪文静，等．吲哚氰绿试验联合CTP分级对肝硬化患者肝储备功能评估的研究［J］．中医临床研究，2013，5（9）：99－101．

［17］Bargetzi MJ，Aoyama T，Gonzalez FJ，et al．Lidocaine metabolism in human liver microsomes by cytochrome P450IIIA4［J］．Clin Pharmacol Ther，1989，46（5）：521－527．

［18］李建华，邬林泉，刘石龙，等．MEGX试验对肝脏储备功能评估价值［J］．世界华人消化杂志，2009，17（11）：1126－1129．

［19］路 涛，周翔平，陈心足，等．16层螺旋CT对肝炎后肝硬化肝体积变化与肝功能分级的相关性研究［J］．临床放射学杂志，2008，27（12）：1670－1674．

［20］符玉环，贺 文，王克扬．64排螺旋CT对原发性胆汁性肝硬化患者肝脏体积变化的研究⁃⁃与乙肝肝硬化和正常人对比研究［J］．临床放射学杂志，2016，35（10）：1517－1520．

［21］Blachar A，Federle MP，Brancatelli G．Primary biliary cirrhosis：clinical，pathologic，and helical CT findings in 53 patients［J］．Radiology，2001，220（2）：329－336．

［22］Yoshida M，Shiraishi S，Sakaguchi F，et al．Fused 99m⁃Tc⁃GSA SPECT／CT imaging for the preoperative evaluation of postoperative liver function：can the liver uptake index predict postoperative hepatic functional reserve［J］．Jpn J Radiol，2012，30（3）：255－262．

［23］孙 盼．基于SPECT图像的肝脏分割及术前评估［D］．杭州：浙江大学，2016．

［24］项灿宏．利用Tc⁃GSA SPECT／CT显像技术评估肝脏储备功能的研究［D］．北京：解放军总医院，2011．

Currentresearch situation ofassessment methods with hepatic reserve function in cirrhosis

SHEN Xiao⁃Ying1，WU Hua⁃Mei21Department of Hospital Infection Management，Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China；2Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

Cirrhosis is a common chronic progressive disease．It is often accompanied by severe complications which can cause death．Therefore，an accurate evaluation of liver reserve function provides a basis for the extent of disease progression and the judg⁃ment of therapeutic effect．However，among the numerous methods，none can be used to individually evaluate the liver reserve function in an accurate and comprehensive way．This paper reviews the characteristics of various evaluation methods that are introduced．

cirrhosis；liver reserve function；assessment

575．2＋9

A

2095⁃6894（2017）02⁃85⁃03

2016－12－05；接受日期：2016－12－26

云南省科技厅－昆明医科大学应用基础研究联合专项基金（2015FB071）

沈晓颖．住院医师．研究方向：肝脏储备功能．E⁃mail：540517257＠qq．com