临床药师参与重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者的治疗Δ

覃旺军，刘 维，陶新曹，刘 莹，张相林#

(1.中日友好医院药学部，北京 100029； 2.北京大学第三医院药剂科，北京 100191； 3.中日友好医院呼吸与危重症医学科二部，北京 100029)

临床药师参与重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者的治疗Δ

覃旺军1*，刘 维2，陶新曹3，刘 莹1，张相林1#

(1.中日友好医院药学部，北京 100029； 2.北京大学第三医院药剂科，北京 100191； 3.中日友好医院呼吸与危重症医学科二部，北京 100029)

目的：探讨临床药师为重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者提供药学服务的切入点。方法：临床药师深入临床，参与1例重症社区获得性肺炎伴多器官功能障碍综合征患者的治疗全程，提供药学服务。结果：根据患者的肾功能水平、病原菌培养结果和治疗情况，临床药师协助医师选择、调整抗感染的药物治疗方案。经积极抗感染、血液滤过及对症治疗，患者感染症状好转，各器官功能基本恢复。结论：对于伴有器官功能障碍综合征的重症患者，根据肝、肾功能水平调整药物剂量非常重要。临床药师参与临床治疗，实施药学监护，可提高疗效、减少药品不良反应。

临床药师； 重症肺炎； 多器官功能障碍综合征； 药学监护

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，初始通常为局部的肺部感染，随着全身炎症反应的出现和发展、病原体在体内的播散，发展为重症CAP[1-2]。重症CAP的病死率较轻、中度CAP明显增加，多器官功能障碍是患者主要的死亡原因之一[3]。现结合临床病例，通过临床药师对1例重症CAP患者合并多器官功能障碍综合征的治疗提供药学支持的实践，学习多器官功能障碍综合征相关知识，以提高临床药学服务能力。

1 病例资料

某男性患者，47岁，既往体健，主因“发热6 d，多器官功能障碍1 d”于2015年11月2日收入北京大学第三医院(以下简称“我院”)急诊抢救室。8 d前，无明显诱因出现发热，咳嗽、咳少量白痰。5 d前，出现呕吐、腹泻，无腹痛。3 d前，出现言语不清，听力下降，就诊于外院，测得体温39.7 ℃，胸部CT检查结果显示右肺片状实变影，为进一步诊治转入我院。转入我院急诊科后，患者体温37.8 ℃，并出现意识水平下降。实验室检查结果显示：白细胞计数(WBC)3.1×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)76.7%，降钙素原(PCT)1.5 ng/ml。头部CT检查未见明显异常；胸部CT检查结果显示右肺片状实变影，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。患者同时合并有低氧血症[pH=7.32，二氧化碳分压(PCO2)24 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分压(PO2)68 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)94%，鼻导管吸氧3 L/min]、24 h尿量300 ml、肌酐(Cr)升高(978 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(176 U/L)、胰淀粉酶升高(142 U/L)、肌钙蛋白(TnI)升高(145 pg/ml)等多器官功能障碍，多器官功能障碍Marshall评分为9分。予以厄他培南抗感染、吸氧等治疗后无好转，考虑重症肺炎、多器官功能不全，转入重症加强护理病房。根据患者肾功能水平和治疗情况，临床药师建议予以美洛培南0.5 g、每12 h给药1次+阿奇霉素0.5 g、1日1次联合抗感染方案，同时行床旁血液滤过、鼻导管吸氧(3 L/min)，予以注射用还原型谷胱甘肽钠1 200 mg、1日2次，多烯磷脂酰胆碱注射液465 mg、1日1次，以及托拉塞米注射液20 mg等对症治疗，并积极寻找致病菌。

入院治疗2 d后，患者无发热，少量咳嗽、咳痰，谵妄，不能正常交流，但口齿较前清晰。PCT降至0.28 ng/ml。血培养结果显示溶血葡萄球菌；药物敏感试验结果提示为耐甲氧西林溶血葡萄球菌，美罗培南对其具有抗菌活性。入院6 d后，患者无发热，咳嗽、咳痰少；对答流利，言语清晰；双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音；心率及呼吸正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部X线检查结果显示，肺部病变较前不明显；Cr 932 μmol/L，24 h尿量1 250 ml，WBC 4.93×109/L，NE% 64.9%，纤维蛋白原4.74 g/L，总胆红素8.2 μmol/L，ALT 101 U/L，TnI<0.01 ng/ml；血气分析结果显示，pH=7.36，PCO231 mm Hg，PO289 mm Hg，SpO297%(鼻导管吸氧3 L/min)。经积极抗感染、血液滤过及对症治疗，患者感染症状好转，各器官功能基本恢复，Marshall评分降至5分。

2 讨论

重症CAP是一种从局部感染发展为全身性感染的肺部感染性疾病，可累及全身各器官和(或)系统[4]。老年肺炎患者由于各脏器基础功能较差，多脏器功能障碍较为常见[5]。该案例中，患者为既往体健的男性患者，符合CAP多肺叶浸润、意识障碍、血尿素氮≥7.14 mmol/L和呼吸频率≥30次/min等4条重症CAP诊断的次要标准，可以诊断为重症CAP[6]。该患者同时合并急性肾衰竭、低氧血症、肝功能不全、心功能不全等多器官功能障碍[7]。

对于重症CAP的治疗，需要针对患者的基础状况和感染常见病原体选择合适的抗感染方案，合理安排病原学检查，及时启动抗感染治疗。重症CAP患者的常见病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌和肠杆菌科细菌等，推荐使用的抗感染方案包括青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、第3代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类抗菌药物或单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物静脉给药治疗[6]。其中，阿奇霉素是军团菌感染的推荐首选药物。本案例中，患者为收入重症加强护理病房治疗的无基础疾病的青壮年重症CAP患者，不排除中枢感染可能，怀疑军团菌感染，故选择了抗菌谱更广、具有中枢抗感染能力的美罗培南，并联合应用阿奇霉素抗感染治疗。患者血培养结果显示溶血葡萄球菌(+)，该菌属凝固酶阴性葡萄球菌，常引起败血症、泌尿系统感染等；药物敏感试验结果提示为耐甲氧西林溶血葡萄球菌，美罗培南对其具有抗菌活性，可维持经验抗感染治疗方案。患者存在急性肝损伤和急性肾衰竭，进行了床旁肾替代治疗，需要根据肾功能水平及肾脏替代治疗情况调整抗菌药物的用法与用量。

美罗培南主要从肾脏排泄，其在健康成人给药后8 h内的尿中排泄率为60%～65%。当肾功能低下时，尿中排泄速度变慢，血中消除时间延长。因此，肾功能障碍的患者在使用美罗培南时，需要根据肌酐清除率调整剂量和给药间隔。本案例中，患者急性肾功能不全，计算肌酐清除率<10 ml/min，进行床旁血液滤过治疗。美洛培南的说明书推荐，在肌酐清除率<10 ml/min时，使用1/2个推荐单位剂量，每24 h给药1次。由于美洛培南及其代谢物能够通过血液透析清除，故需要在透析后补充1次剂量[8-9]。阿奇霉素主要通过胆汁排泄，轻、中度肾功能不全(肾小球滤过率10～80 ml/min)患者的药时曲线下面积(AUC0-120)增高约4.2%，重度肾功能不全(肾小球滤过率<10 ml/min)患者的AUC0-120增高约35%。本案例中，患者重度肾功能不全(肾小球滤过率<10 ml/min)，但在进行血液滤过，因此，无需调整阿奇霉素的用药剂量和间隔时间[10]。

本案例中，临床药师根据患者的病情特点和病原菌培养结果，协助选择合适的抗感染方案，促进了抗菌药物的合理应用；根据患者的肾功能等器官功能状况，合理调整抗菌药物的用法与用量，达到了提高临床疗效和减少不良反应的目的。对于伴有器官功能障碍综合征的重症患者，根据肝、肾功能水平调整药物剂量非常重要，这为临床药师进行药学监护提供了具体的切入点。

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Participation of Clinical Pharmacists into the Treatment for Severe Community-acquired Pneumonia Patients with Multiple Organ Dysfunction SyndromeΔ

QIN Wangjun1, LIU Wei2, TAO Xincao3, LIU Ying1, ZHANG Xianglin1

(1.Dept.of Pharmacy, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China; 2.Dept.of Pharmacy, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China; 3.Dept.of Respiratory and Critical Care Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

OBJECTIVE：To probe into the entry points of provision of pharmaceutical care by clinical pharmacists for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome. METHODS: The clinical pharmacists went into the clinic, participated into the whole treatment process for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome and provided pharmaceutical care. RESULTS: According to patient’s kidney function, pathogenic bacteria culture results and treatment conditions, the clinical pharmacists assisted the clinicians selected and adjusted anti-infection drug treatment. After active anti-infection, hemofiltration and symptomatic treatment, patient’s infection symptoms had been improved and organs recovered basically. CONCLUSIONS: It is essential for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome to adjust administration dose by liver and kidney function. The clinical pharmacists participate into the clinical treatment and provide pharmaceutical care can improve the efficacy and reduce the adverse drug reactions.

Clinical pharmacists; Severe pneumonia; Multiple organ dysfunction syndrome; Pharmaceutical care

北京市自然科学基金资助项目(No.7154236)；中日友好医院青年科技英才计划(No.2014-QNYC-B-06)

R97

A

1672-2124(2017)05-0589-03

2017-04-18)

*主管药师。研究方向：疼痛治疗药物管理。E-mail：qwj2004wang@163.com

#通信作者：主任药师。研究方向：治疗药物监测。E-mail：zryhyyzxl@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.005