“Y”型延髓内侧梗死1例

白 鹤 董智慧 王明华 王东升 何 新 包梦娜 黄玉雕

哈尔滨医科大学附属第五医院神经内科，黑龙江 大庆 163316

·病例报告·

“Y”型延髓内侧梗死1例

白 鹤 董智慧 王明华 王东升 何 新 包梦娜 黄玉雕△

哈尔滨医科大学附属第五医院神经内科，黑龙江 大庆 163316

脑梗死；延髓内侧梗死；DWI；缺血性脑血管病；椎动脉闭塞

延髓内侧梗死(MMI)是一种发病率极低(0.5%～1.5%)的少见缺血性脑血管疾病，而临床上双侧延髓内侧梗死更为罕见，尚缺乏大样本的系统临床研究[1]。双侧延髓内侧梗死的临床表现以四肢瘫为主要特点，可合并中枢性面舌瘫、深浅感觉障碍等，甚至合并呼吸衰竭危及生命[2]。其病因多与椎动脉闭塞或血管变异有关，现将哈尔滨医科大学附属第五医院收治的1例双侧延髓内侧梗死报道如下。

1 病例资料

患者 男，40岁，因“头晕伴四肢麻木无力7 h”入院。患者于入院前7 h无明显诱因出现头晕，头部昏沉感，同时出现四肢麻木无力，双上肢可抬举及持物，下肢可独立行走，行走时有踩棉花感。症状持续加重。既往高血压史数年，血压未系统控制；2型糖尿病史5 a；脑梗死史1 a，未遗留明显后遗症；吸烟及饮酒时10余年。2016-12头部CTA示右侧大脑中动脉及大脑后动脉局限性狭窄(图1A、B)。入院检查：血压：160/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，语利，双眼自发水平眼震，固视抑制不完全。双侧额纹和鼻唇沟基本对称，伸舌居中，双侧软腭抬举有力，悬雍垂居中，咽反射存在。四肢肌张力正常，四肢肌力V级，双侧Babinski征阴性。深浅感觉粗测正常，闭目难立征无法配合。NIHSS评分2分。辅助检查：头CT示双侧侧脑室周围点片状低密度灶。心电图提示ST-T改变：Ⅱ、avF导联水平型下移>0.05 mV，Q-Tc间期延长；肌钙蛋白I 0.24 ng/mL，随机葡萄糖15.20 mmol/L，尿酸551.00 μmol/L，TG 3.81 mmol/L，Hcy 19.58 μmol/L，尿蛋白 0.3 g/L，尿葡萄糖 28 mmol/L；血常规、肝功能、凝血、离子、抗β2糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体、梅毒螺旋体特异性抗体、人免疫缺陷病毒抗体、甲状腺功能、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等未见明显异常。入院后给予抗血小板、他汀强化、扩血管、清除自由基、对症治疗。

入院后12 h余出现精神萎靡，头晕症状加重，伴构音障碍、饮水呛咳、周身不适、四肢无力。当时检查：血压 165/100 mmHg，神清，构音障碍，双眼向左、右、上、下均可见水平眼震。双侧软腭抬举力弱，悬雍垂居中，咽反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢肌力Ⅳ+级，双侧病理征阳性。痛觉检查基本对称。共济检查不合作。NIHSS评分9分。复查头部CT未见出血，考虑血栓进展。给予加用抗凝及扩容治疗。头部MRI示，延髓内侧“Y”型长T1、长T2、Flair高信号、DWI高信号(图1C～F)；颈部CTA未见明显异常(图1F)。入院后14 d病情稳定出院，出院时NIHSS评分4分。

2 讨论

延髓内侧梗死是一种由Spiller于1908年描述的罕见的缺血性脑血管病，其发病率在所有脑梗死中占0.5%～1.5%，而影像学上呈现典型的“Y”形外观的双侧延髓内侧梗死在临床上更为少见[3-4]。双侧延髓内侧梗死的临床表现主要包括急、慢性起病的眩晕、眼震、偏瘫、四肢瘫、延髓性麻痹、伴或不伴面舌瘫、深浅感觉障碍等症状，甚至出现呼吸困难等危及生命，预后差[5]。延髓解剖位置位于脑干最下端，其血供及侧支循丰富，因此发生梗死的机会相当较低；另外，其临床表现复杂多样，多与血供来源、病灶大小及位置相关。供应延髓内侧血液来源于内侧延髓动脉和前外侧延髓动脉，二者起源于椎动脉和脊髓前动脉的分支。双侧延髓内侧梗死的病因包括动脉粥样硬化、椎动脉夹层及心源性栓塞等。对于双侧延髓内侧梗死的早期诊断颅脑CT容易受到骨伪影的影响而误诊，而头部MRI的DWI像对其早期诊断有重要辅助意义。双侧延髓内侧梗死MRI典型表现为长T1、长T2、Flair及DWI双侧延髓内侧区域“Y”形高信号[6-8]。

本病例中患者的临床表现以进行性加重为特点，表现为头晕、眼震、构音障碍、四肢瘫、延髓性麻痹、病理征等，同时具有脑梗死、高血压、2型糖尿病等脑血管病危险因素，其病因考虑动脉粥样硬化斑块闭塞可能性大[9]。头部MRI检查表现为长T1、长T2、Flair及DWI双侧延髓内侧区域“Y”形高信号。符合双侧延髓内侧梗死的诊断，其临床过程亦符合进展性脑卒中，与国内大多数报道相关病例相似[10-12]。该患者定位考虑包括双侧锥体束、疑核等部位损伤有关。根据患者2016-12头部CTA提示前后循环均有血管局限性狭窄，考虑后循环血管具有侧支循环代偿，在后循环低灌注、血流速度缓慢或侧支代偿不完全时即出现血管闭塞而形成双侧延髓内侧梗死[13]。有研究认为，在延髓内侧梗死中椎动脉或基底动脉粥样硬化样狭窄约23%，而小血管病变占67%[1]，其可解释本病例中头部及颈部CTA未见椎动脉及基底动脉异常的结果。

由于延髓结构复杂，即使微小部位病变差异也可引起截然不同的临床症候群，形成各种经典的延髓综合征。因此，临床医生应严格掌握延髓综合征的临床特点，从而早期鉴别延髓相关疾病，同时选择正确的检查与治疗手段，改善患者预后及生活质量。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.025

黑龙江省卫生计生委科研课题(2016-149)

△通信作者：通信作者：黄玉雕(1987-)，男，硕士，主治医师。研究方向：脑血管病、血管性痴呆、卒中后认知功能障碍。Email：41655579@qq．com

R743.33

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1673-5110(2017)23-0096-03

(收稿2017-06-18)

关慧

信息：白鹤，董智慧，王明华，等．“Y”型延髓内侧梗死1例[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：96-98．