术中神经监测在复杂性甲状腺手术中的应用及护理体会

钟敏 蔡珺 何敏芝 罗颖 罗定存

●护理园地

术中神经监测在复杂性甲状腺手术中的应用及护理体会

钟敏 蔡珺 何敏芝 罗颖 罗定存

目的 探讨术中神经监测（intraoperative neural monitoring ，IONM）对预防复杂性甲状腺手术中喉返神经损伤的临床应用价值及手术中护理配合的经验和体会。 方法 对 112 例复杂性甲状腺手术患者，采用美国 NIM-Response 3.0 神经监测仪于术中探测喉返神经走形区域以指导颈段喉返神经全程暴露，并于术中不同时段监测喉返神经功能。 结果 在 112 例复杂性甲状腺手术患者中，术中成功解剖喉返神经 199 条，术中成功实现喉返神经监测 101 例，成功率 90.2%，术毕全组未发生明显的喉返神经损伤。 结论 IONM 是复杂性甲状腺手术的有力助手，手术室护士应加强相关知识和操作技能的培训，掌握神经监测仪器的基本原理，了解常见故障的原因和相应的处理措施。外科医生、麻醉医生、手术室护士相互配合，有利于减少医源性喉返神经损伤。

甲状腺切除术 神经监测 护理体会

喉返神经损伤是甲状腺手术中最严重的并发症之一，有文献报道喉返神经损伤的发生率为 3%～10%[1-2]，在甲状腺癌根治性手术、再次手术、甲状腺全切术等相对复杂的手术中发生率更高。单侧喉返神经损伤可导致患者声音嘶哑、发声困难，双侧喉返神经损伤会导致患者呼吸困难、窒息甚至死亡，严重影响其生活质量及生命安危。因此，在甲状腺手术（尤其是复杂性手术）中，如何有效预防和避免喉返神经损伤是一个极其重要的临床课题。我院于 2016 年引进美国 Medtronic Xomed 公司生产的NIM-Response 3.0 神经监测仪，并将其应用于复杂性甲状腺手术，术后未发生明显的喉返神经损伤，现对这些病例资料进行回顾性总结，旨在探讨术中神经监测在复杂性甲状腺手术中的临床应用经验及护理体会。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2016 年 1 至 12 月在我院接受复杂性甲状腺手术的患者 112 例，其中男 30 例，女 82 例；年龄20～75（45.8±3.5）岁；疾病类型：伴颈部淋巴结转移的甲状腺癌 65 例，复发性甲状腺癌再次手术者 15 例，颈部巨大结节性甲状腺肿 12 例，胸骨后甲状腺肿 8 例，结节性甲状腺肿复发再次手术者 8例，重度桥本氏甲状腺肿伴压迫气管者 4 例。纳入标准：甲状腺复杂性手术，如甲状腺癌合并颈淋巴结转移、肿块巨大及再次手术等；患者同意使用术中神经监护。排除标准：术前声带麻痹提示喉返神经已经损害或无功能；病例资料不齐全。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器及器械准备 常规准备：甲状腺手术包、敷料包、超声刀、高频电刀、气管插管式电极的加强型导管、体位垫、薄膜固定贴、监测记录单等。本研究使用美国 Medtronic Xomed 公司生产的 NIM-Response 3.0 神经监测仪，术前常规检查整个监测系统：包含监护仪主机、图像显示屏、喉返神经刺激探测针、界面盒、抗干扰探头，用物是否齐全，性能是否处于正常状态。为减少手术室内其他电子产品对神经监测仪的干扰，将神经监测仪放置在远离呼吸机、高频电刀的区域。

1.2.2 术中监测系统建立 医护合作安置患者合适的颈仰卧位后，行气管插管加静脉吸入复合麻醉，术中均采用特定的气管插管式电极的加强型导管进行全身麻醉插管。根据经验，患者基本选择导管内径 7.0mm、部分曾有全身麻醉插管史的女性患者导管内径为 6.0mm。内径大小的改进显著提高了神经监测仪的自检通过率。插管时，因导管内壁附有电极，避免使用任何润滑剂，使气管插管电极与双侧声带充分接触，妥善固定，确保气管插管位置保持不变。将导管上的电极导线根据不同的颜色，插入界面盒中对应的插孔内。监测仪器采用美国Medtronic Xomed 公司生产的 NIM-Response 3.0 神经监测仪。患者在全身麻醉状态下，由巡回护士将刺激电极与参考电极的负极置入患者左上臂皮下，并妥善固定，将电极连接线与监测仪相连形成一个回路。将抗干扰探头夹在单极电刀的输出线上，另一头插入主机背“mute”中，在主机通过自检后选择相应的甲状腺手术类型。此时，若气管插管有效，在屏幕上方界面对应处会显示 4个“√”，确认监测系统建立有效。

1.2.3 术中神经监测的标准化操作 根据指南规范[3]，采用四步标准法，第 1 步 V1 信号：在甲状腺下极水平（B点）探测同侧迷走神经获得明显的双相肌电信号（证明检测系统成功建立），如 B 点无信号，探测甲状腺上极水平迷走神经（A 点），A 点获得信号证实存在非返性喉返神经变异；第 2 步 R1 信号：显露喉返神经前，用探针先在其走行区垂直气管，然后平行气管，进行“十字交叉法”定位，显露喉返神经后的肌电信号；第 3 步 R2 信号：解离喉返神经过程中连续监测，实时比较信号变化全程显露后，探测显露部最近端获得的肌电信号；第 4步 V2 信号：术野彻底止血后，关闭切口前，探测迷走神经肌电信号。

1.2.4 术中配合要点 外科医生消毒手术区域皮肤，常规铺巾后，由器械护士将神经探测针连线交给巡回护士，连接到相对应的界面盒上的插口需紧密插牢，否则会导致监测系统建立失败。确保监测系统有效后，将监护仪调至监护模式，术者轻叩颈前喉部区域，此时肌电图有反应，表明整个系统设置正常。刺激电流强度，设 置 范 围 为 1.0 ～3.0mA。 甲 状 腺 手 术 一 般 设 置 为1.0mA，必要时调整至 3.0mA；阈值设置范围为 30～100μV。甲状腺手术常规 100μV，若无反应再下调至30μV。当术中探测发现喉返神经后，屏幕上可出现明显的肌电信号波形，同时仪器会发出有规律的“嘟嘟嘟”的声音，并显示探测到的数值，巡回护士应及时做好数据记录。

器械护士术前应充分了解手术方法和步骤，提前半小时洗手，整理手术器械，严格无菌操作，有序摆放。将探针与其它器械分开放置，避免探针前端碰撞损伤，术中器械护士全神贯注配合医生，熟练传递手术器械，及神经探测针，并提醒医生轻拿轻放。探测神经时，手术医生应动作轻柔，避免造成神经损伤，术中探针使用后，护士及时用湿盐水条擦拭，确保有效神经监测，手术结束后，初步将探针表面血迹擦净，并检查其完整性，置入专门的容器内，送至供应室消毒灭菌。

手术室护士要加强相关知识和操作技能的培训，掌握神经监测仪器的基本原理，了解常见故障的原因和相关的处理措施。由于麻醉医生选择的麻醉方案至关重要，合理安排肌松药物和吸入性全麻药物的给予剂量，给予时间，既要保证患者术中安全、满足神经监测的要求，还需利于手术医生的操作。故而巡回护士与麻醉师应及时沟通、团结协作，发现问题及时排除，以保障手术安全，提高神经监测成功率。

2 结果

112 例行复杂性甲状腺手术患者，在术中神经监测下，成功寻找并解剖喉返神经 199 条。因麻醉插管不成功，导致自检不通过 2 例；自检通过，手术中监测无反应5 例，监测不成功 4 例，失败率 9.8%；监测成功 101 例，成功率 90.2%，使用喉返神经探测电极刺激喉返神经，显示屏均显示高尖清的肌电波，监测仪同时发出声音，证实喉返神经功能完整。所有患者术后发音同术前，未发生声音嘶哑或呼吸困难等喉返神经损伤的临床表现。

3 讨论

甲状腺手术容易导致喉返神经损伤，引起声音嘶哑、呼吸困难等。临床上，甲状腺手术中常规显露喉返神经已逐渐被认为是避免喉返神经损伤的“金标准”[4]。研究表明，在初次甲状腺手术中使用术中喉返神经监测技术并不能降低术后喉返神经损伤发生率，反而会增加患者的住院费用，并使甲状腺外科医师对神经监测设备的依赖性增加，不利于提高医师的手术操作水平[5-6]。但再次手术中，因喉返神经解剖结构复杂多样，即使甲状腺专科医生经验丰富，也难以避免喉返神经损伤。甲状腺再次手术中，凭借肉眼识别喉返神经易造成危险事件，可导致喉返神经损伤发生率不断升高。有学者指出，喉返神经监测尚且不能作为甲状腺手术的常规项目，但在复杂甲状腺手术中有必要使用[7-8]。《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》提出，解剖结构紊乱、组织粘连严重的甲状腺再次手术患者，以及胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿物等复杂性甲状腺手术者，需要进行术中神经监测[3]。

经过 20 多年的发展，术中神经监测技术已经在临床上广泛应用，并日趋完善。在甲状腺手术中，目前在国内外有多种喉返神经监测的设备被广泛应用于临床，且已被美国内分泌医师协会推广作为甲状腺手术的指导手段，并已成为现代甲状腺外科学中的一个重要组成部分[9-10]。复杂甲状腺手术中神经监护的成功实施需要多个学科相互配合，包括手术室护士、麻醉医生以及外科医生。由于设备的保养、手术前后的设备连接与拆卸以及术中的监测记录等环节都是手术室护士完成的，因此手术室护士的职业技能直接影响到该技术能否成功开展。

手术室护士团队应当相对固定，经专业化培训后必须熟练掌握神经监测配合工作的各个环节。术前用物准备齐全，各设备连接准确到位，妥善安置手术体位，通晓易导致监测失败的各种因素，如：界面板插线接触不良、保险丝熔断、刺激电流太小或太大、高频电刀干扰过大、皮下电极脱落、刺激电极失效、分泌物过多影响电极与声带接触等，以保证有效的术中神经监测。此外，在术中发现监测不成功或者监测结果异常时，手术室专科护士应及时与麻醉医生、手术医生沟通，协助术中分析可能出现的原因，同时应当准确并及时记录术中神经监护的各种数据和事件，对提高后续监测水平大有裨益。

需要指出的是，在复杂性甲状腺手术过程中，尽管使用 IONM 有助于快速而准确地寻找、辨认和解剖喉返神经，并进一步客观评估喉返神经的功能，但是甲状腺手术团队仍必须以娴熟的手术技巧，清晰的头颈部解剖知识作为坚强后盾，再加以术中神经监测作为辅助，方能提高手术安全性[11-12]。

[1] 张礼才,赵士冲.显露喉返神经行甲状腺手术 158 例临床分析[J].浙江医学,2012,34(11):920-921.

[2] 王圣应.甲状腺外科手术中喉返神经显露方法及分区探讨[J].中华内分泌外科杂志,2013,7(1):1-3.

[3] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南 (中国版)[J].中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.

[4] Cernea C R,Brandao L G,Nojajj F C,et al.Negative and positive predictive valuesof nerve monitoring in thyroidectomy[J]. Head ＆Neck,2012,34(2):175-179.

[5] GremiIlion G,Fatakia A,Domelles A,et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyriod surgery:is it worth the cost?[J].Ochsner J,2012,12(4):363-366.

[6] Page C,Cuvelier P,Biet A,et al.Value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeaI nerve in to"thyroidectomy for benign goitre[J].J LaryngolOtol,2015,129(6):553-557.

[7] 崔东旭,杨传家,许维雪,等.甲状腺癌术中神经监测对预防喉返神经损伤的评估[J].中华内分泌外科杂志,2015,9(4):280-282.

[8] 冯云,杨大章,刘丹丹,等.即时喉返神经修复术在治疗甲状腺癌侵及喉返神经中的应用[J].中华肿瘤杂志,2014,36(8):621-625.

[9] 聂鑫,姚壮凯.甲状腺手术中喉返神经监测的临床应用现状与前景[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(3):180-182.

[10] 郑海涛,王东,姜立新.甲状腺术中喉返神经监测的临床应用进展[J].中华临床医师杂志,2011,5(17):5074-5076.

[11] 李建华.喉返神经实时监测技术在甲状腺癌再次手术中的临床应用价值[J].肿瘤基础与临床,2015,28(4):325-327.

[12] 刘晓莉,孙辉.喉返神经检测技术原理与临床应用[J].中国实用外科杂志,2012,32(5):409-411.

2017-02-18）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-301

浙江省公益技术应用研究项目（2017C33180）；杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）；杭州市医药卫生科技计划项目（2016A10）

310006 杭州市第一人民医院 / 南京医科大学附属杭州医院手术室（钟敏、蔡珺、何敏芝），肿瘤外科（罗定存），麻醉科（罗颖）

钟敏，E-mail：zmyixueyong@163.com