复发性人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎1例

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复发性人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎1例

范晓艳1，王元耕2，陆峰1，杨传华1，张文高1

1 资 料

病人，男，72岁，因“阵发性胸闷、心慌30余年，反复发热2月余”入院。病人30余年前外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，5年前体检时发现心脏杂音，超声心动图检查提示主动脉瓣、二尖瓣关闭不全(重度)。5个月前于外院在全麻低温体外循环下行主动脉瓣、二尖瓣生物瓣置换术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术+冠状动脉旁路移植术，手术时间约7 h左右，术后恢复良好。2个月前出现反复发热，于外院就诊，超声心动图显示：可疑二尖瓣赘生物5 mm×10 mm，血培养+常规药敏定量实验示：粪肠球菌，对左氧氟沙星、万古霉素等敏感。予左氧氟沙星规律治疗6周，前期发热症状可控制，复查超声心动图示：可疑二尖瓣赘生物8 mm×17 mm。至7 d前病人又出现发热，最高体温38.5 ℃，伴乏力、烦躁、精神不振等全身症状，故收入我病区。症见：偶有心前区不适，暂无发热，无胸闷胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，二便正常。查体：体温36.9 ℃ 脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压146/62 mmHg，神志清楚，精神紧张，全身皮肤黏膜未见瘀斑瘀点，胸部正中可见一8 cm左右瘢痕，愈合良好。双肺正常，心界不大，心率78次/min，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

诊疗经过：病人5个月前行心脏外科手术，手术时间较长，结合外院血培养结果以及给予左氧氟沙星6周后又出现发热的情况，考虑病人人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎(PVE)复发可能性大，且左氧氟沙星使用时间过长，出现临床耐药。血常规：白细胞(WBC)计数9.93×109/L，血红蛋白113 g/L，血小板计数110×109/L。入院即规范采集血培养标本(双侧3套，2个以上独立部位，第3套与前2套间隔1 h)，因上次血培养、药敏结果距今超过1个月，根据指南推荐选用万古霉素及庆大霉素协同治疗[1]。病人小于38.5 ℃且无寒战、乏力、倦怠等中枢症状时谨慎使用退热药物，如必须则选用短效解热镇痛药物，禁用糖皮质激素以防血行播散。病人体温大于38.5 ℃时加抽血培养，并密切监测肾功能变化。病人日最高体温逐渐由37.6 ℃降低至36.9 ℃。根据我院血培养(右、左、左上、1手h后左上、右上)+药敏结果：粪肠球菌(D群)；万古霉素最小抑制浓度(MIC)=1，敏感；高水平庆大霉素，协同耐药；氨苄西林MIC≤2，敏感；青霉素G MIC=4，敏感，替考拉宁，敏感。万古霉素MIC=1，符合美国CSNI万古霉素敏感标准(MIC≤2)，因此停用氨基糖苷类药物，单用万古霉素1 g，12 h1次。万古霉素使用超过7 d后体温出现波动升高，至第10天日最高温38.2 ℃。考虑病人可能出现耐万古霉素肠球菌(VRE)，或合并多种病原体感染，或万古霉素临床耐药。再行血培养+药敏定量实验(后显示阴性)，同时增加万古霉素剂量为1 g，8 h1次(每日3 g)。使用2 d后，换用利奈唑胺0.6 g，12 h1次，利奈唑胺主要不良反应为血小板减少，可能与骨髓抑制或免疫介导相关，病人前期血小板水平在76×109/L～110×109/L波动，应密切监测血小板数量(2次/周)，低于50×109/L考虑停药。且停服华法林(已满6个月)及阿司匹林，病人应用利奈唑胺后，体温逐渐降至正常，日最高温不超过37 ℃，日体温差小于1 ℃，一般情况可。利奈唑胺应用使用第16天，病人出现快速血小板数量下降(由80×109/L降至36×109/L)，无皮肤黏膜出血情况，立即停用利奈唑胺，并给予预防性输入血小板及人免疫球蛋白(PH4)，同时换用替考拉宁。由于替考拉宁72 h才达血药浓度高峰，故先给予0.4 g，每日2次，后改为0.4 g，每日1次，共计4周。期间行3次血培养均为阴性，复查超声心动图示赘生物6 mm×11 mm，且病人40余天未出现体温升高。

2 讨 论

依据杜克(DUCK)临床诊断标准[1]—2条主要标准：2次独立取样的血培养结果显示存在典型的微生物感染符合感染性心内膜炎诊断，超声心动图提示感染性心内膜炎(赘生物)。加之发热病程超过2个月，偶有菌血症典型的寒战表现，第1次于外院治疗退热后又发热，符合复发性人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎的诊断。本病除应密切观测特异性周围体征(皮肤瘀点、甲下线状出血、Osler小结Janeway斑、Roth斑)以外，还应注意：①病人的体温变化，弛张热，有无寒战等中枢症状；②心脏杂音的改变，对赘生物的变化有提示作用；③考虑到菌血栓的性质，应关注病人有无神经系统的症状及体征，有无新发胸闷胸痛等症状以防栓塞的发生。

抗菌治疗的原则首先应建立在规范留取血培养标本的基础上[1-2]，在等待血培养结果时依据指南[2]给予经验性治疗，血培养结果阳性时依据药敏定量试验选择抗菌药物，PVE病人总疗程在6周～8周或更长，且针对此类病人抗菌药物应避免过多种类联合，以免产生耐药性，逐级升级以免后期无药可用。本例中病人血培养结果为粪肠球菌，治疗过程较曲折：首先出现万古霉素临床耐药，此时考虑可选择利奈唑胺、替考拉宁，利奈唑胺有静脉及口服两种剂型，两者之间无须剂量转换，可很好的实现序贯疗法，且较替考拉宁能较快达到血药浓度，故优先选择利奈唑胺以便迅速控制病人升高的体温，但利奈唑胺的不良反应在本例中也得到了体现，病人停药并输注血小板后数天血小板完全恢复至正常水平[3]。替考拉宁杀菌曲线为相对缓慢的时间依赖性，并且有明显的抗生素后效应，故首先给予负荷剂量[4]。病人经4周替考拉宁治疗后体温平稳，心脏杂音较前减轻，自此病人共行8周静脉液体治疗。

[1] Habib G，Lancellotti P，Antunes MJ，et al.2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis[J].Revista Espanola De Cardiologia，2016，69(1)：69.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，42(10)：106.

[3] 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2010，4(2)：224-231.

[4] 替考拉宁临床应用剂量专家共识组.替考拉宁临床应用剂量专家共识[J].中华结合呼吸杂志，2016，39(7)：500-508.

(本文编辑郭怀印)

国家自然科学基金项目(No.81573916)；泰山学者岗位建设项目(No.#2012-55)

1.山东中医药大学附属医院(济南 250014)，E-mail：jnfanxy@163.com；2.山东中医药大学中医学院

信息：范晓艳，王元耕，陆峰，等.复发性人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎1例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2080-2081.

R542.4 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.045

：1672-1349(2017)16-2080-02

2017-02-08)