重症肌无力的相关抗体及中医药干预研究进展

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·综述与进展·

重症肌无力的相关抗体及中医药干预研究进展

王娟1，顼宝玉1，陈乐君1，刘晴2，袁慧1

重症肌无力(MG)是一种由自身抗体介导的、细胞免疫依赖和补体参与的自身免疫性疾病，深入了解MG相关抗体及T辅助细胞、细胞因子的紊乱状态，可以进一步指导MG的免疫治疗；探究中医药对MG免疫紊乱状态的干预及作用机制，可以为MG的治疗提供新思路。

重症肌无力；自身抗体；细胞免疫；中医药干预；乙酰胆碱受体

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)突触后膜，引起NMJ传递障碍，表现为骨骼肌收缩无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶(AChE)抑制剂后缓解。随着分子生物学和免疫学的发展，对MG相关抗体及诱导抗体产生免疫机制的研究日趋完善，治疗也更具有针对性，尤其是中医药的干预治疗。

1 MG相关抗体

1.1 AChR抗体 随着抗体检测技术的建立和完善[1]，人们研究发现[2]：MG病人血清中AChR抗体滴度升高(50%～60%的单纯眼肌型MG病人及85%～90%的全身型MG病人均可在血中检测到AChR抗体[3])，血清AChR抗体滴度的升高与肌无力症状有直接因果关系；AChR抗体多聚集在NMJ突触后膜的AChR。说明MG主要由于AChR抗体引发的NMJ乙酰胆碱与AChR结合环节发生病变。

1.2 Agrin-MuSK系统相关抗体 生理状态下，在NMJ形成前，AChRβ亚基与Rapsyn以1∶1自发相连，成簇散布于肌细胞膜表面[4]。当轴突释放神经源性信号分子Agrin，并与其受体LRP4结合[5]，激活突触后膜的MuSK，通过连接蛋白RATL与Rapsyn相连结，将AChR聚集在NMJ局部，充分与突触间隙乙酰胆碱结合[4]。

1.2.1 MuSK抗体 MuSK是一种表达于突触后膜的跨膜蛋白，在促进突触成熟、维持NMJ正常结构和AChR聚集中具有重要作用。研究表明[5]，在部分AChR抗体阴性的全身型MG病人血清中可检测到MuSK抗体，致敏MuSK或被动转移MuSK抗体均可建立MG动物模型。说明MG发病可能与MuSK抗体和突触后膜的MuSK结合有关。

1.2.2 LRP4抗体 LRP4位于突触后膜，属于低密度脂蛋白受体家族，在NMJ形成及AChR聚集等方面起重要作用[5]。部分AChR抗体和MuSK抗体均阴性(dSN-MG)的病人可检测到LRP4抗体，李媛等[6]研究显示LRP4抗体阳性检出率为1.7%，且为dSN-MG病人，此抗体可作为dSN-MG病人新的诊断标志物。

MG病人中仍存在上述抗体均阴性者，可能存在Agrin抗体及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体，或因抗体水平和(或)亲和力过低而无法被现有技术手段检测到[3]。

1.3 AChE抗体 AChE主要存在于NMJ突触间隙，通过快速水解乙酰胆碱终止NMJ兴奋传递。王巍炜等[7]对85例MG病人的抗体检测中，AChE抗体的阳性率为20.2%，AChE抗体阳性的病人中对新斯的明试验反应阴性者14例，且溴吡斯的明对其治疗效果差。

1.4 横纹肌抗体 横纹肌收缩依赖于肌细胞的收缩成分(粗细肌丝及titin蛋白等)及肌细胞内钙离子的浓度(肌质网表面的RyR及钙泵的调节等)[4]。MG病人血清中可检测到与横纹肌收缩相关的抗体，包括titin抗体和RyR抗体等。研究表明[7]，titin抗体和RyR抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG病人阳性率较高。titin抗体和RyR抗体可以作为MG病人提示和筛查胸腺瘤的标志物。 陈向军等[8]、阎志慧等[9]分别对MGT病人进行titin抗体、RyR抗体检测，结果显示：titin抗体及RyR诊断MGT的敏感性低于胸腺CT/MR，但特异性高于胸腺CT/MR (P<0.05)。

2 特异性免疫应答

AChR抗体是MG主要致病抗体，大多数MG病人血清中AChR抗体滴度均升高。AChR抗体的产生主要依赖于自身AChR抗原的刺激，树突状细胞对AChR抗原提呈作用，CD4+T细胞的辅助作用及各种细胞因子的激活或抑制作用。

2.1 AChR抗原及抗原提呈 AChR是MG的主要抗原，研究表明，MG病人胸腺肌样上皮细胞有AChR蛋白的表达，其mRNA序列与NMJ突触后膜AChR蛋白的mRNA序列完全一致[10]，针对胸腺AChR产生的抗体可与NMJ处AchR发生交叉反应，导致传递功能障碍。MG病人胸腺树突状细胞数量明显增加[11]，AChR抗原可能依赖树突状细胞提呈给T细胞。

2.2 CD4+T辅助细胞 致病性抗体的产生有赖于CD4+T的活化及细胞因子对特异性B细胞的激活作用。目前确定的CD4+T细胞亚群主要包括Th1、Th2、Th17、滤泡辅助性T(Tfh)细胞和调节性T细胞(Treg) 等。

2.2.1 Th1细胞、Th2细胞及细胞因子 Th1相关细胞因子为白细胞介素(IL)-2、γ干扰素(IFN-γ)、IL-12、肿瘤坏死因子(TNF-α)，启动细胞免疫；Th2相关细胞因子为IL-4、IL-10、IL-13，辅助B细胞的增殖分化及抗体的产生[12]。Th1、Th2分泌细胞因子的作用相互叠加、协同或者拮抗，激活Th1、Th2细胞，诱导抗体产生。研究表明[13]：MG病人胸腺IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ分泌细胞数均增高，外周血IL-10、IFN-γ分泌细胞数增高。AChR抗体阳性组MG病人外周血IFN-γ、IL-10分泌细胞数量明显高于AChR抗体阴性组(P<0.01)；AChR抗体阴性组均高于OND组(P<0.05)；胸腺切除术后该类细胞变化不明显[14]。

2.2.2 Th17细胞及细胞因子 Th17细胞主要分泌细胞因子IL-17，其具有促进细胞增生分化、招募中性粒细胞及免疫调节等重要作用[15]。张晓燕等[16]研究显示：MG病人外周血Th17细胞比例、RORγtmRNA表达及血清中IL-17水平均较健康对照者显著增高，且Th17细胞比例与病人血清中AChR抗体滴度呈正相关。2.2.3 Tfh细胞及细胞因子 Tfh细胞主要分泌IL-21，辅助B细胞在胸腺中形成异位生发中心，促进自身抗体产生[15]。研究结果显示：MG病人增生的胸腺中Tfh细胞比例、Bcl-6和IL-21表达水平较健康对照组和单纯胸腺瘤组增高，且胸腺中Tfh细胞比例与病人疾病严重程度呈正相关[17]。

2.2.4 Treg细胞及细胞因子 Treg细胞主要分泌抑制性细胞因子IL-10和转化生长因子-β(TGF-β)，表达共刺激因子CTLA4，通过细胞接触机制和细胞因子机制发挥抑制效应性T细胞的作用[18]。李翔等[19]研究结果显示：MG病人外周血CD4+CD25+细胞数与健康对照组比较差异无统计学意义，但经免疫抑制剂治疗后，细胞百分率变化与病情评分的变化呈负相关。

3 中西医结合治疗

中医学对MG的治疗已有较完备的理法方药，临床疗效肯定。应用免疫学指标探究中医药治疗MG的免疫调控机制，可以更好地指导临床治疗。

3.1 单纯中医药治疗MG 中医药治疗可以改善MG病人临床症状，降低血清中AChR抗体滴度。卡佳等[20]、刘晴[21]在复肌宁方治疗眼肌型MG研究中发现，治疗后病人的眼裂、复视、眼球活动情况均有明显改善(P<0.05)，血清中AChR抗体滴度水平均降低(P<0.05)。刘萍等[22]应用黄芪复方中药、李顺民[23]应用强肌健力胶囊治疗MG，研究显示临床症状均有明显改善，血清AChR抗体水平显著性下降(P<0.01)。但单纯中药治疗是否能取得与西药相当的疗效及预后，尚需进一步研究。如王俊玲等[24]在扶正强筋片组与泼尼松+溴吡斯的明对比研究中，发现西药组的起效时间快，期望观察终点有效率高于中药组(P<0.05)。

3.2 中西医结合治疗的优势 中西医结合治疗较单纯西药组能提高MG病人的治愈率，降低血清AChRAb滴度；且随访中，中西药组能显著降低MG病人的复发率、不良反应发生率。魏佳军等[25-26]研究结果表明：中西药(中药为扶正强筋片)的痊愈及基本痊愈率明显高于西药组(P<0.05)，复发率及不良反应发生率、血清中AChR-ab均值均低于西药组(P<0.05)。

中西医结合不仅体现在常规治疗方面，可以减少危象发生例数。吴相春等[27]比较西药组与中西药(中药为重肌灵冲剂)组的复发例数、发生肌无力危象的例数、药物的不良反应，差异有统计学意义(P<0.05)。王继勇等[28]在回顾性分析44例行胸腺扩大切除术MG病人资料时发现，术后MG危象总发生率为6.82%，低于国内外同期水平。

3.3 中医药治疗的免疫调控机制 中药复方可以通过免疫调节作用，减少抗体产生，缓解MG病人的临床症状。顼宝玉[29]、卡佳等[20]应用复肌宁方治疗眼肌型MG研究中，发现治疗后血清中CD4+/CD8+比值降低(P<0.05)，Th1、Th2有下降的趋势(P>0.05)。黄芪复方中药可以降低血清CD4+T、CD4+/CD8+比值及IFN-γ、淋巴细胞mRNA表达水平(P<0.05)，而CD8+T、C3、C4水平明显增加(P<0.05)[30-31]。吴以岭等[32]研究表明，重肌灵片治疗MG后，血清CD4+T细胞百分率及CD4+/CD8+、IFN-γ、IL-4均明显下降，与泼尼松组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4 中医药治疗对EAMG动物NMJ的影响 李顺民[33]研究发现强肌健力胶囊能加速烟碱型乙酰胆碱受体(nAChR)掺入膈肌细胞表面速度和减慢受体降解。刘东辉等[34]实验结果表明：强肌健力口服液能显著增加引起家兔垂头的三碘季铵酚含量，对三碘季铵酚的肌松反应有拮抗作用。

3.5 中西药的相互影响 中西医结合治疗显现出独特的优势，但具体作用机制，尚不明确。熊文生等[35]研究表明：强肌健力胶囊能明显提高MG病人外周血白细胞糖皮质激素受体(GCR)含量，降低AChE的活性，可提高糖皮质激素和胆碱酯酶抑制剂的敏感性。或许中医药正是通过干预西药作用靶点的活性，增强机体对西药治疗的反应性，提高临床疗效。

4 小 结

MG是目前抗原抗体相对比较明确的自身免疫性疾病之一，探究MG相关抗体及MG病情变化过程中细胞因子的此消彼长紊乱状态，为MG免疫治疗提供更为精准的靶点，中医药在免疫调节方面显示出独特的优势，为MG治疗提供新的思路，可能也将是MG治疗的重要突破口。

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(本文编辑郭怀印)

1.中国中医科学院西苑医院(北京 100091)；2.北京中医药大学第三附属医院

顼宝玉，E-mai：gemini7965@163.com

信息：王娟，顼宝玉，陈乐君，等.重症肌无力的相关抗体及中医药干预研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：1979-1982.

R746.1 R259

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.008

：1672-1349(2017)16-1979-04

2017-03-26)