柴胡桂枝干姜汤治疗不寐验案举隅

2017-01-13，，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年16期

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柴胡桂枝干姜汤治疗不寐验案举隅

王学斌1，王中琳2，王兴臣3

不寐；柴胡桂枝干姜汤；治验

柴胡桂枝干姜汤是中医经典著作《伤寒论》中的名方，临床应用广泛，可用于治疗消化、呼吸、神经、泌尿等多种系统疾病[1]。本研究例举王中琳教授用《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤加减治疗失眠的验案，并分析病机、方药配伍意义，以期开拓临床应用柴胡桂枝干姜汤的临证思路。

1 资料

验案[1] 病人，女，35岁，2014年10月7日初诊，主诉“眠差1年，加重1月”，症见入睡困难，思绪烦乱，不能自已，可睡3 h～4 h，眠浅多梦、易醒，多醒于凌晨两点左右，醒后难再寐。平素急躁易怒，咽中痰多难咯出，时有头晕、左侧头痛，经前期乳房胀痛，腰酸痛，纳差，恶冷饮食，易腹痛、腹泻，精神可，易疲劳，大便稀，小便可。舌红苔薄黄而干，脉浮弦紧。处方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜12 g，黄芩15 g，生牡蛎30 g，天花粉15 g，甘草6 g，清半夏9 g，厚朴30 g，茯苓15 g，紫苏叶9 g，桔梗 12 g，牛蒡子12 g，白芍15 g，酸枣仁30 g，远志15 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊，病人服上方10剂后，诸症悉减。刻诊：较前易入睡，夜眠7 h～8 h，做梦减少，中间偶尔醒1次后可复眠，次日白昼仍困意浓，乏力，情绪激动时后项部胀痛，头稍昏沉，纳可，二便调。舌质红，苔腻稍黄，脉浮弦紧。处方：前方加萆薢30 g，6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。三诊：服上药6剂，睡眠质量提高，无异于常人。前方继服7剂以巩固疗效。

验案[2] 病人，女，45岁，因“眠差3年余”于2013年9月6日初诊。刻诊：睡眠时好时差，眠浅易醒，思虑过度，偶有乏力，形寒肢冷，纳差，大便不成形，小便调，月经周期提前10余天，伴小腹坠胀疼痛，经血量多色黑，伴有血块。舌红少苔，脉浮弦紧。处方：柴胡15 g，桂枝12 g，干姜9 g，黄芩12 g，天花粉15 g，生牡蛎30 g，茯苓15 g，半夏9 g，厚朴15 g，紫苏叶9 g，百合30 g，紫石英30 g，酸枣仁30 g，延胡索30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。7 d后复诊，服药后睡眠改善，仍眠浅多梦，乏力，纳可，大便不成形，小便调。舌红根黄腻，脉细弦。处方：前方加乌梅20 g，淡豆豉15 g，夏枯草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。三诊：服前方7剂诸症悉减，继服7剂以巩固疗效。

2 讨论

此两案病机皆为寒热错杂，“热”即是肝胆郁热，“寒”则指脾脏虚寒，而不寐实由肝胆郁热、热扰肝魂所致。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”[2]。不寐之因不外两点，一者阴虚不能纳阳，二者阳盛不得入于阴，总为阳盛阴衰，阴阳失交所致[3]。其病位虽在心，实则与肝、脾、肾密切相关，五脏六腑皆可使人不寐，非独心也。此两案病人平素过多思虑，肝气郁不得舒，“胆者，中正之官，决断出焉”[4]，最忌犹豫思虑不绝，五志过极皆化火，久之成肝胆郁热。肝郁失疏泄，胆郁失升发，久郁热扰肝魂则见寐不得安、多梦，烦躁易怒；少阳不达，胆失决断则思虑不绝益甚。验案[1]病人每于凌晨两点左右醒来，实由此时肝经当令，肝之阳得天之阳所加以致阳出于阴所致。病人经前期乳房胀痛、腰酸痛，月经周期提前10余天，伴小腹坠胀疼痛，经血量多色黑，伴有血块均为肝经郁热而致。又“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿”[5]，肝失疏泄，木不疏土，久则肝病传脾；加之病人思虑过度，有伤于脾，故见腹痛、腹泻、大便稀等脾脏虚寒之象。

治宜疏肝健脾，调和寒热，方选柴胡桂枝干姜汤加减。方中柴胡味微苦性平，气味俱轻，禀少阳生发之气，既舒肝之郁，又可泻肝之热，王好古谓曰“柴胡泻肝火”“柴胡泻胆火”[6]，《神农本草经》又谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[7]，用于此证针对肝胆郁热兼脾脏虚寒甚是相宜。桂枝味辛性温，张锡纯谓之曰：“善抑肝木之盛使不横恣”“又善理肝木之郁使之条达”[8]，用于此则佐柴胡疏肝、平肝，又可“补中益气”[7]。黄芩味苦性寒，配柴胡清肝胆火热。所以不用大剂清肝热药者，恐其损耗肝阴也。干姜、甘草温中，理脾脏虚寒、止痛。牡蛎味咸性平，散结软坚，配柴胡疗胸胁坚痛，《本经》谓其主“惊恚怒气”，用于此则清降胆心之气。天花粉，味苦，性凉而润，《本经》谓之“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中”，气味苦寒则疗火热，体质濡润能治燥涸。全方寒温并用，以平肝胆郁热、和脾脏虚寒为功，正切病机。两验案均合以四七汤，取其理气健脾化湿之功及“以四味治人之七情”之义。验案[1]加白芍、酸枣仁，柔补肝阴，纳摄肝魂；桔梗、远志者，强志倍力，使人有定见，又《名医别录》谓桔梗“得牡蛎、远志疗恚怒”；二诊加萆薢者，取其“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹”[7]之功。验案[2]加百合、酸枣仁解郁安神，紫石英镇心、安神，延胡索“理气痛血凝”(《药性赋》)，复诊加乌梅酸敛生津养肝阴，淡豆豉清热除烦，加半夏、夏枯草者，“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长”(《医学秘旨》)，取其交通阴阳之意。全方安神药用之甚少，可见治不寐贵在求本，不在泛泛安眠。

综上所述，柴胡桂枝干姜汤用于不寐肝胆郁热、脾脏虚寒之寒热错杂证最相宜，本证多由思虑日久，情志不舒，病由肝及脾而致，以入睡困难、眠浅多梦，伴闷闷不乐或急躁易怒，胁肋胀痛或月经不调，腹痛、腹泻、大便稀等肝热脾寒症状为辨证要点。

[1] 姜建国.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2004：255-256.

[2] 田代华，刘更生.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005：70.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：147.

[4] 田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：17.

[5] 清·黄元御.四圣心源[M].李玉宾，校.北京：人民军医出版社，2012：3.

[6] 元·王好古.汤液本草[M].张永鹏，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：2.

[7] 吴普.神农本草经[M].顾瞻，点校.上海：第二军医大学出版社，2012：31；77；148.

[8] 张锡纯.张锡纯中药亲试记[M].刘观涛，点校.北京：学苑出版社，2007：98.

(本文编辑郭怀印)

山东中医药科技发展计划重点项目-齐鲁内科时病学术流派研究(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院；3.山东中医药大学第二附属医院