经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

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(南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

·腰椎病变专题·

经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

薛静波，王文军*，晏怡果，王程，李学林，欧阳智华，周爱霞，胡朝阳

(南华大学附属第一医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

目的分析经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法经皮全脊柱内镜手术的腰椎间盘突出患者并随访时间超过12个月的共1143例。其中，经椎间孔入路832例，经椎板间隙入路311例。观察术中术后的并发症发生情况，采用Mac Nab标准评价术后12个月疗效。结果术中术后共发生并发症84例，发生率7.34%。术后12个月时随访优470例(41.1%)、良590例(51.6%)、可60例(5.2%)、差23例(2.0%)，优良率92.7%。结论经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症能够获得满意的临床疗效，但是存在一定的并发症，应该严格把握手术适应症，并做好并发症的应对措施。

腰椎间盘突出； 脊柱内镜； 脊柱手术； 微创

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见的疾病，患者往往表现腰背部疼痛伴下肢的放射痛，严重影响了患者的工作和生活,病情严重的患者往往需要手术治疗[1]。经皮全脊柱内镜手术具有手术创伤小、出血少、术后恢复快等优点[2]，对于单纯的腰椎间盘突出症的患者是首选的手术方式[3]。我科自2011年3月至2016年1月采用经皮全脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症并且随访时间超过12个月的患者共1143例，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料1143例患者中，男679例，女528例。接受手术时年龄13～93岁，平均43岁。腰椎间盘突出类型：旁中央型突出412例，中央型突出234例，外侧型突出334例，极外侧型突出87例，游离型突出76例。椎间盘突出节段L2/326例，L3/4152例，L4/5567例，L5/S1398例。手术适应症为不伴有明显腰椎失稳的椎间盘突出症患者，经过3个月保守治疗无效。所有患者术前均经腰椎MRI及CT确诊腰椎间盘突出症。

1.2手术方法

1.2.1 经椎间孔入路 患者取健侧卧位，健侧腰部垫高。在正侧位X线透视下，用克氏针体表标记目标椎间隙及关节突关节的体表定位。穿刺点位于椎间隙平面头侧约2～3 cm，后正中线旁开约8～12 cm。常规消毒铺巾。1%利多卡因20 mL进行局部浸润麻醉，麻醉包括皮肤、皮下筋膜、关节突关节及椎管内硬膜外。18G穿刺针在C型臂X线机透视下穿刺定位，穿刺至术前确定的目标位置(一般位于下位椎体上关节突与目标椎间盘之间)。导丝置换穿刺针后于穿刺点做一大小约0.7 cm切口，逐级置入扩张套筒及导管，依次使用3级Reamer进行椎间孔扩大成型，该过程在C型臂X线机的反复透视下进行。最后置入工作通道并再次C臂透视确认工作通道位于目标位置，此时置入椎间孔镜。镜下采用一次性双极射频手术刀头止血彻底后，确定镜下解剖结构如上关节突、目标椎间盘。椎间孔成型不佳时可采用镜下动力系统将部分增生内聚的上关节突骨质去除。镜下髓核钳及蓝钳切除目标椎间隙突出的椎间盘，减压松解经根及硬膜囊。神经根松解完全时可见神经根血管充盈；神经根及硬膜囊活动度明显增加；最后用一次性双极射频手术刀头对破裂的纤维环消融皱缩成型并仔细止血。确认无异常后移除椎间孔镜及工作套管。切口缝合1针，无菌小敷贴覆盖包扎。

1.2.2 经椎板间隙入路 对于高髂棘的L5/S1的椎间盘突出的患者，采用经椎板间隙入路。患者取俯卧位，腹部悬空。采用连续硬膜外麻醉。X线透视定位L5/S1椎板间隙，常规消毒、铺巾。在棘突旁约1～2 cm处皮肤取7 mm的纵行手术切口．切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至S1椎板上缘，沿扩张器置人工作套管。取出扩张器后置入椎板间隙镜。清理黄韧带后方的软组织，暴露黄韧带。镜下蓝钳切开黄韧带，暴露硬膜囊及Sl神经根，采用双极射频手术刀头及镜下髓核钳分离S1神经根周围的脂肪组织。显露硬膜囊与S1神经根的交叉处即“腋部”。将工作套管旋转入腋部保护神经根及硬膜囊，采用髓核钳及蓝钳切除腋部突出的椎间盘。然后将工作套管置入S1神经根外侧，旋转套管保护S1神经根，切除神经根肩部突出的椎间盘。镜下探查硬膜囊及S1神经根松解彻底，以射频刀头彻底止血。退出工作套管，切口缝合1针，无菌小敷贴覆盖包扎。

1.3术后处理术后6小时可在腰围的保护下下床活动，术后3个月避免弯腰负重，并且避免从事重体力劳动，术后佩戴腰围4周。

2 结 果

本组病例共1143例。其中，经椎间孔入路832例，经椎板间隙入路311例。手术入路的选择上，对于髂棘较高的L5/S1椎间盘突出的患者，除L5/S1极外侧椎间盘突出外，均采用经椎板间隙入路。低髂棘的L5/S1椎间盘突出及其余各节段的椎间盘突出均采用经椎间孔入路。

本组病例手术时间25～120 min，平均60 min。术中术后共发生并发症84例，发生率7.34%。其中29例出现术后感觉异常，主要症状表现为下肢的神经根性的痛觉过敏或灼样疼痛，复查腰椎MRI提示无髓核残留，所有患者均予以营养神经及理疗后恢复。21例部分髓核残留压迫神经根，表现为术后下肢神经根疼痛的症状无缓解或缓解不满意，经复查腰椎MRI证实髓核残留，压迫神经根。21例髓核残留患者中12例再次行经皮全脊柱内镜翻修手术，9例行后路内窥镜下椎间盘切除术(MED)翻修，21例患者翻修术后均痊愈，顺利出院。7例患者术中发生硬脊膜撕裂，其中椎间孔入路2例，椎板间隙入路5例。6例患者予以严密缝合伤口，局部加压包扎后伤口愈合后出院。1例经椎间孔入路硬脊膜撕裂的患者术后第4天仍然有脑脊液从伤口处渗出，予以行腰大池置管引流脑脊液，术后第10天伤口愈合后出院。5例患者出现神经根损伤，予以营养神经、针灸、理疗等保守治疗后，4例患者术后6个月时神经功能完全恢复正常，1例患者术后24个月随访时神经功能仍无明显恢复。2例患者出现术后椎间隙感染，均为二型糖尿病患者，表现为术后腰痛症状加重，抽血化验提示白细胞、血沉、CRP升高，复查腰椎MRI显示手术节段椎间隙信号改变，2例患者均予以卧床制动、消炎、控制血糖等对症治疗1个月后痊愈。所以患者术后随访12～56个月，平均34.3个月，随访期间共有20例手术节段椎间盘突出复发，其中6例患者为术后1个月内复发，14例患者为术后1个月后复发，临床表现为术后腰背部疼痛及神经根症状明显好转，随后又再次出现腰背部疼痛及神经根症状，复查腰椎MRI证实手术节段椎间盘突出复发。其中8例患者再次行经皮椎间孔内镜手术翻修，12例行微创椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)翻修，翻修术后患者均痊愈。随访期间，根据MacNab标准(优：无痛、运动受限，能参加正常工作；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废或失业状态；差：检出持续的神经根受损表现、术后症状反复发作，不得不手术治疗)。术后12个月时随访优470例(41.1%)．良590例(51.6%)，可60例(5.2%)．差23例(2.0%)．优良率92.7%。

3 讨 论

Yeung[4]提出的 YESS ( yeung endoscopic spine system ) 脊柱内镜系统及YESS 技术是第三代脊柱内窥镜技术，经皮全脊柱内镜脊柱手术技术的发展是建立在YESS 技术基础之上的。Hoogland 等[5-6]在 YESS 脊柱内镜系统基础上进行改进，并提出TESSYS ( transforaminal endoscopic surgical system ) 技术的概念。与YESS技术相反，TESSYS技术的特点是由外向内切除椎间盘组织，技术原理是通过磨除部分上关节突以扩大椎间孔，直接切除压迫神经管的椎间盘，达到直接减压的目的。国内外学者报道经椎板间隙入路脊柱内镜手术，该技术是将经皮内镜从后正中入路逐层进入椎管，由椎板间隙切开黄韧带进入椎管，经走形神经根的腋下及肩上切除突出的椎间盘组织，文献报道这种手术入路更加适合于L5/S1节段的椎间盘突出[7-8]。经皮全脊柱内镜技术随着外科手术微创化的发展逐渐成为了治疗腰椎间盘疾患的一种成熟的微创手术方式。相较于传统的手术方式，经皮全脊柱内镜手术具有以下的优点：(1)不需要全身麻醉，避免了全麻带来的手术相关风险。(2)创伤小，不破坏韧带、椎板及椎管内的结构。(3)手术切口小及手术入路造成的疤痕组织少。(4)术后感染率低。(5)术后患者恢复快。(6)复发率低。但是，经皮全脊柱内镜手术亦具有一些缺点，如学习曲线较高，需要昂贵的设备及手术操作器械等。

本组患者术中术后共发生并发症84例，发生率7.34%。术中术后的并发症为术后感觉异常、术后髓核残留、硬脊膜撕裂、神经根损伤、术后椎间隙感染及术后椎间盘突出复发。本组术后感觉异常共发生了29例，其中19例患者采用的是经椎间孔入路，10例患者采用的是经椎板间隙入路。术后感觉异常是经皮全脊柱内镜手术术后最为常见的并发症之一，术中过度刺激神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，特别是L4/5及L5/S1椎间孔较为狭窄时，工作通道在进入椎间孔时容易对出行神经根造成“挤压”从而导致损伤，而L5/S1椎板间隙入路时亦容易刺激走行神经根。经皮全脊柱内镜手术术后感觉异常主要表现为术后出现的下肢神经根性疼痛或烧灼样神经根痛，部分患者还会出现下肢持续性或间歇性麻木样的感觉障碍。术后复查腰椎MRI椎间盘无残留，神经根获得良好的“减压”。经过营养神经及理疗后症状获得了缓解并逐渐消失。经椎间孔入路术中置管时应尽量靠近椎间孔下端的关节突，对于椎间孔狭窄的患者应对椎间孔进行适当的扩大后再置入工作管道。经椎板间隙入路时术中尽量避免对神经根的强行挤压，建议首先处理神经根“腋下”部位的髓核或纤维环，然后再处理神经根“肩上”的髓核组织。这样操作会减少对神经根的过度牵拉导致的神经根的损伤。本组研究中全脊柱内镜术后髓核残留21例，其中经椎间孔入路发生15例，经椎板间隙入路发生了6例。临床表现为术后下肢神经根疼痛的症状无缓解或缓解不满意，经复查腰椎MRI证实髓核残留，压迫神经根。12例患者再次行经皮全脊柱内镜翻修手术，9例行后路内窥镜下椎间盘切除术翻修。术后21例患者均顺利康复出院。分析21例髓核残留的病例中有16例是在全脊柱内镜技术开展后前200例中发生的，分析原因主要为经椎间孔入路时穿刺的位置不理想、椎间孔成型的效果欠佳，术中遗漏了游离的髓核组织。术前仔细判断椎间盘突出的位置，术中良好的穿刺位置及椎管内仔细的检查是防止术中髓核残留的重要措施。硬脊膜撕裂、神经根损伤及术后椎间隙感染在本组病例中发生率较低，但是这些并发症的处理方式是十分棘手的，本组病例1例经椎间孔入路的患者术中出现硬脊膜撕裂，术后伤口严密缝合后4天仍然有脑脊液从伤口处渗出，予以行腰大池置管引流6天后才伤口愈合，顺利出院。5例神经根损伤的患者，其中1例为L4/5椎间盘突出，术中置入工作通道时偏向椎间孔上缘，造成了L4神经根的挤压，术中患者即表现为踝关节及大踇趾背伸障碍，该例患者24个月随访时神经功能仍未恢复，其余4例患者均表现为神经根的不完全性损伤，予以营养神经、针灸、理疗等保守治疗后神经功能恢复正常。2例患者出现术后椎间隙感染，均为二型糖尿病患者，表现为术后腰痛症状加重，抽血化验提示白细胞、血沉、CRP升高，复查腰椎MRI显示手术节段椎间隙信号改变，2例患者均予以卧床制动、消炎、控制血糖等对症治疗1个月后痊愈。随访期间共有20例患者出现手术节段椎间盘突出复发，其中8例患者再次行经皮椎间孔内镜手术翻修，12例行微创椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)翻修，翻修术后患者均痊愈。

本研究说明经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症能够获得满意的临床疗效，是一种安全、有效的微创手术方式。但是同时还存在着一定的并发症发生率。笔者认为，术前严格的把握手术适应症，掌握解剖及手术相关基础知识，加强对该技术的熟悉程度提高手术水平，预防并发症的发生，正确的判断和处理手术相关并发症，是临床上应用经皮全脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的前提。

[1] 王文军，薛静波，晏怡果，等.单侧微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎退变性疾病[J].脊柱外科杂志，2012,10:9-12.

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Percutaneousfull-endoscopicspinetechniquefortreatmentoflumbardischerniation

XUE Jingbo,WANG Wenjun,YAN Yiguo,et al

(DepartmentofSpineSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of Percutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation．MethodsA retrospective review was performed on 1143 patients with lumbar disc herniation treated by Percutaneous full-endoscopic spine surgery.The complications during operation and after operation were studied retrospectively and the 12th months of the follow-up were also evaluated by MacNab scores．ResultThe complications were found in 84 cases,with the incidence rate of 7.34%.The surgical outcomes were excellent in 470(41.1%)cases，good in 590(51.6%)cases，fair in 60(5.2%)cases with the excellent-to-good rate of 92.7%.ConclusionPercutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation is reliable and effective.But,the complications are not uncommon,the surgical indication should be strictly managed,and the solutions should be prepared.

lumbar disc herniation； full-endoscopic； spine surgery； minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.004

栏目主持人——王文军教授

2017-03-12；

2017-4-22

国家自然科学基金(81272055).

*通讯作者，E-mail:wwj1202@hotmail.com.

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