羧甲基壳聚糖预防输卵管整形术后再次粘连的疗效研究

金小英 钟少平 陈校丹

羧甲基壳聚糖预防输卵管整形术后再次粘连的疗效研究

金小英 钟少平 陈校丹

目的 观察羧甲基壳聚糖预防输卵管整形术后再次粘连的疗效。 方法 选择因输卵管因素行宫腹腔镜联合单纯输卵管整形术患者82例，采用随机数字表法分为研究组42例和对照组40例。研究组术中应用50ml羧甲基壳聚糖，对照组术中应用100ml甲硝唑。所有研究对象术后均安排试孕6个月，观察患者妊娠情况及异常妊娠情况，并对不孕患者行输卵管碘油造影，对于输卵管欠通畅建议再次行宫腔镜下通液并随访患者妊娠情况。 结果 术后6个月研究组成功妊娠率为50.0%（21/42），对照组成功妊娠率为27.5%（11/40），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组无异位妊娠发生，对照组有3例输卵管妊娠。6个月内未妊娠的50例患者均行输卵管碘油造影，13例患者（研究组4例，对照组9例）输卵管通畅程度尚可，继续指导试孕，6个月内研究组均正常妊娠，对照组3例正常妊娠，6例未妊娠患者行试管婴儿。输卵管碘油造影患者中37例（研究组18例，对照组19例）患者输卵管欠通畅，所有患者再次行宫腔镜下通液，研究组及对照组各3例患者术后3个月内均成功妊娠，研究组15例及对照组16例患者再试孕6个月后仍未怀孕者行试管婴儿。 结论 输卵管整形术后使用羧甲基壳聚糖能减少术后输卵管管腔及周边粘连，提高输卵管整形术后的受孕率，值得临床推广。

输卵管因素 宫腹腔镜联合术 羧甲基壳聚糖

不孕症严重影响妇女身心健康，多中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妻受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为6%～15%[1-2]。60%的女性不孕是由输卵管因素所导致[3]。目前，采用宫腹腔镜联合导丝疏通技术对病变变形的输卵管进行整形手术，用以恢复输卵管的通畅和拾卵功能，提高女性不孕的受孕率。几乎全部的输卵管病变不孕症都伴随着输卵管内外的粘连，防止术后粘连是提高受孕率的关键[4-6]。目前对于如何预防宫腹腔镜术后输卵管内外的再次粘连在国内尚无好的解决方案。本研究在输卵管整形术后使用预防粘连的冲洗液羧甲基壳聚糖，以期减少术后输卵管内外的粘连，提高输卵管整形术后的受孕率，并与抗菌药物甲硝唑作了对照，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2015年10月本院收治的因输卵管因素行宫腹腔镜联合单纯输卵管整形术患者82例，采用随机数字表法将患者分为研究组42例和对照组40例。其中研究组术中应用50ml羧甲基壳聚糖（商品名：欣可聆，杭州协和医疗科技公司生产，50ml/支），对照组术中应用100ml甲硝唑（四川科伦药业股份有限公司生产，100ml/瓶）。研究组年龄23～31（26.61±3.10）岁，孕次1～3（2.05±0.67）次；对照组年龄23～30（25．22±4.53）岁，孕次1～3（2.12±0.56）次；两组患者年龄和孕次比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。入选患者既往均体健，否认结核病等传染病史及高血压、糖尿病史。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 手术方法 患者入院后行各项常规妇科术前检查及术前准备，腹腔镜下观察盆腔情况，先行腹腔镜下盆腔粘连松解、恢复输卵管解剖位置，有伞端闭锁患者行输卵管造口术。转宫腔镜下输卵管插管通液了解输卵管通畅程度、阻塞的部位,寻找双侧输卵管开口,分别插入输卵管导管进行通液,用美蓝液作为指示剂，在腹腔镜下观察液体在输卵管通过情况。确诊为近端阻塞者，用美国COOK公司生产的白泥鳅超滑白金导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次，直至阻力消失，拔出导丝，从导管内注入美蓝液，腹腔镜下见伞端有美蓝液流出，证实插管成功。研究组美蓝通液后双侧输卵管管腔内均缓慢注入羧甲基壳聚糖各10ml，腹腔镜下观察输卵管开口处或伞端羧甲基壳聚糖顺畅流出，同时盆腔内留置剩余羧甲基壳聚糖30ml。对照组美蓝通液后双侧输卵管管腔内缓慢注入甲硝唑10ml，腹腔镜下观察输卵管开口处或伞端甲硝唑顺畅流出，同时盆腔内留置剩余甲硝唑80ml。术后常规使用抗生素。

1.3 术后处理及随访 两组对象术后均安排试孕6个月，术后6个月不孕者行输卵管碘油造影观察输卵管通畅情况，对造影显示通畅的患者，继续指导试孕半年，记录受孕情况，并区分记录正常怀孕和异常怀孕。对术后6个月输卵管碘油造影显示欠通畅的患者，再次给予宫腔镜下通液，术后如通畅，继续指导试孕半年，并区分记录正常怀孕和异常怀孕；术后如不通畅，给予试管婴儿治疗。记录并比较两组患者妊娠情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 所有患者术中均未出现子宫穿孔及稀释性低钠血症，但术后均有少量阴道流血及腹痛，一般1～3d自行缓解。所有研究对象均未出现过敏等不良反应。

2.2 两组患者术后6个月成功妊娠率比较 术后6个月研究组成功妊娠21例，成功率为50.0%（21/42）；对照组成功妊娠11例，成功率为27.5%（11/40），两组比较差异有统计学意义（χ2=21.26，P＜0.01）。研究组无异位妊娠发生，对照组有3例输卵管妊娠。

2.3 两组患者术后6个月未妊娠处置后妊娠率比较 6个月内未妊娠的50例患者均行输卵管碘油造影，13例患者（研究组4例，对照组9例）输卵管通畅程度尚可，继续指导试孕，6个月内研究组均正常妊娠，对照组3例正常妊娠，6例未妊娠患者行试管婴儿。输卵管碘油造影患者中37例（研究组18例，对照组19例）患者输卵管欠通畅，所有患者再次行宫腔镜下通液，研究组及对照组各3例患者术后3个月内均成功妊娠，研究组15例及对照组16例患者再试孕6个月后仍未怀孕者行试管婴儿。

3 讨论

不孕症是一种严重危害妇女身心健康甚至危及家庭稳定的疾病，发病率呈逐年上升趋势[1-2]。输卵管因素是引起不孕症的主要原因。盆腔炎或输卵管外科手术均可导致输卵管梗阻，相应可造成输卵管不通畅。此外，盆腔炎患者主要是下生殖道炎症经逆行性播散，部分患者可导致输卵管黏膜炎性改变，影响受孕而导致不孕症发生[7]。目前宫腹腔镜联合导丝疏通技术已成为输卵管性不孕的病因诊断及治疗的最有效方法，但该手术亦会对女性生殖系统带来二次创伤，相应再发生粘连阻塞而造成输卵管因素导致的不孕症诊疗成功率不高[8-9]。

目前临床上常用防粘连冲洗液有医用透明质酸钠及羧甲基壳聚糖两种。前者具备凝胶特性，在生物修复中能发挥润滑作用；当放置体内后，它能形成连续的三维空间网络，起到机械性隔离屏障的作用，同时减轻局部炎性反应和炎细胞浸润，具有良好的防组织粘连作用，被医学界广泛应用于眼科、骨关节手术及手外科手术。但医用透明质酸钠通过管腔相对困难，限制了其在输卵管这一管腔器官手术中的应用。羧甲基壳聚糖具有水溶性，通过促进间皮细胞再生，抑制成纤维细胞的过度增殖和胶原的合成达到生理性修复的作用[10-11]。此外，由于羧甲基壳聚糖具有水溶性，容易通过管腔，因此可用于输卵管手术中预防组织粘连[12]。

本研究发现50ml羧甲基壳聚糖足以满足术中输卵管通液及盆腔输卵管周边粘连部位的全覆盖，起到润滑和保湿作用，减少术后早期脏器间相互摩擦引起的损伤；同时通过表皮吸附作用，与组织内皮接触后起到阻止相邻器官表面的细胞入侵的屏障作用，减少胶原纤维的沉积，抑制胶原的成熟和减少胶原组织的形成，降低粘连的发生；此外，由于羧甲基壳聚糖具备较强的阳离子效应，可促进止血及发挥广泛抑制革兰阳性菌的作用，降低感染发生，相应亦减少了术后再次粘连的发生。本研究发现实施输卵管整形术患者术中应用羧甲基壳聚糖后术后6个月内妊娠率明显上升，且异位妊娠发生率亦明显降低；对于术后6个月内未妊娠患者再次行输卵管碘油造影亦可见到研究组远期效果显著优于对照组。

综上所述，对于输卵管性不孕症患者采取宫腹腔镜联合技术术中应用羧甲基壳聚糖能有效改善术后输卵管内外的再次粘连，值得临床推广。

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2017-04-28）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-975

嘉兴市科技计划项目（2014AY21032-3）

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钟少平，E-mail：zhong_hua86@163.com