慢性B型主动脉夹层的腔内治疗进展

张薇 王利新 符伟国

慢性B型主动脉夹层的腔内治疗进展

张薇 王利新 符伟国

慢性B型主动脉夹层（AD）的传统治疗方法为以β受体阻断剂为基础的药物治疗（OMT），但临床发现即使采用积极的OMT，疾病转归仍差强人意。胸主动脉夹层腔内治疗（TEVAR）因其促进夹层动脉重塑的优势和显著的中远期治疗效果被逐渐应用于慢性B型AD的治疗。虽然临床对急性期和亚急性期B型AD的TEVAR已有丰富的处理经验，但慢性期B型AD存在裂口多、纤维化程度高、病变范围广、病情复杂等特点，TEVAR对其的干预方式及预后等方面与急性期和亚急性期有所不同。因此，本文对慢性B型AD的TEVAR进展作一综述。

慢性B型主动脉夹层 TEVAR 综述

胸主动脉夹层腔内治疗（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）因创伤小且中远期治疗效果显著，已被临床逐渐用于B型主动脉夹层（aortic dissection,AD）的治疗。不同于开放性手术中替换病变血管，缝合撕裂的内、外膜并恢复远端真腔血供[1]，TEVAR通过修复夹层裂口、阻断假腔内血流，实现假腔血栓化并达到动脉重塑的目的。通过对病理生理的研究和TEVAR治疗效果的分析，B型AD被进一步划分为急性期、亚急性期和慢性期3个时期。TEVAR在B型AD急性和亚急性期的应用已得到共识，然而在慢性期的治疗仍存在争议。以β受体阻断剂为基础的药物治疗（optimized medical treatment,OMT）曾是慢性B型AD的经典疗法[2]，但TEVAR对慢性期患者表现出优于单独OMT的中远期效果，被逐渐尝试应用到慢性期的治疗。近年来，临床对慢性期B型AD的TEVAR干预时机和方式不断探索，以期进一步改善预后。TEVAR也从最初简单的植入人工血管内支架（stent graft,SG）修复近端裂口发展为复合支架（覆膜支架与裸支架）放置、同时修复远端裂口以扩大真腔、促进假腔血栓化等根治理念。随着技术和设备的不断改进，目前TEVAR正逐渐取代开放性手术在AD治疗中显现出主导地位。本文主要探讨TEVAR治疗在慢性B型AD治疗中的应用现状及发展前景。

1 B型AD分期及干预时机

AD是主动脉内膜破裂，血液从裂口进入管壁中层形成假腔的一种血管病变，具有发病急、预后差及病死率高等特点。为便于诊疗，临床常采用Standard分型。该分型根据裂口部位将其分为近端裂口位于升主动脉的A型和近端裂口位于降主动脉的B型。本文主要讨论B型AD的治疗。

传统上B型AD分期根据开放性手术的时机和风险，以发病后2周为界分为急性期和慢性期，并根据有无其他合并症状分为复杂性和非复杂性。随着TEVAR在B型夹层中的不断应用及治疗效果的持续随访，临床发现在急性期后的一段时间内（15～92d）夹层内膜片仍保持和急性期相似的弹性，腔内修复后容易回复到原位，从而达到封闭假腔的目的。慢性期（＞92d）假腔血栓化和动脉重塑则明显不如前两个时期。因此将B型 AD 进一步分为急性期（≤14d）、亚急性期（15～92d）和慢性期（＞92d）。亚急性期的提出进一步拓宽了B型AD的治疗窗[3]，现临床多参考这一分期方法进行TEVAR治疗。

此外，根据患者生存率和动脉事件发生率，将发病30d以后定为慢性期[4]。一个欧洲跨学科专家共识以及美国心脏病学会基金会和美国心脏协会（ACCF/AHA）指南将夹层分期划分为急性期（2周内）、亚急性期（2～6周）、慢性期（6周后），这些分期有利于病情的评估及确定干预的时机[5-6]。现阶段各指南对慢性期B型AD是否进行积极的TEVAR仍存在争议，大多治疗中心采用的TEVAR手术指征为慢性B型AD合并以下情况：（1）动脉瘤直径＞5.5cm；（2）器官和远端肢体灌注不良；（3）急性动脉破裂；（4）药物不可控制的高血压和顽固性的胸背疼痛；（5）动脉瘤迅速增长并伴有持续疼痛[7-8]。其次还应综合考虑年龄、合并疾病、夹层所属时期、动脉直径、假腔内部分血栓化情况和原发破裂口位置等因素[9]；还应特别关注老年患者，有研究显示年龄＞70岁的患者胸痛消失可能预示死亡[10]，66岁以上的老年人动脉直径＞40mm时病死率比年轻人高6.87倍[11]。有研究结果支持积极地处理慢性B型AD（动脉直径＞5.5cm）时容易出现并发症[4]，而 Sueyoshi等[12]则认为夹层动脉直径＞40mm且假腔内存在血流时为动脉相关事件发生的危险因素。

2 慢性B型AD的治疗方法

以β受体阻断剂为基础控制血压的OMT曾为慢性B型AD的独立疗法。但随访发现，即使积极地采用OMT，仍有25%～30%的患者4年后发展为动脉瘤，且5年生存率为50%～80%，因此OMT仅仅延缓了动脉瘤的形成[13]。传统开放性外科手术对患者全身状况的基础条件要求高，监护和住院时间较长，并发症通常极为严重，相对优势是远期效果较为确切，对解剖形态的要求不高[14]。所以开放性外科手术治疗主要用于年轻、伴有马方综合征等结缔组织疾病或不适于TEVAR的患者。TEVAR则具有创伤小、手术成功率高和围术期病死率明显低于开放性外科手术的优点。有随访研究显示，TEVAR在动脉重塑、假腔血栓化、重构以及患者预后等方面优于单纯OMT[15-16]。但TEVAR对解剖要求较高，如锚定区长度不足需通过杂交、“烟囱”技术等方式（覆盖重要分支）进行拓展、慢性期主动弓角度变大影响支架植入等，这使TEVAR应用受到限制[10]。

3 慢性B型AD的TEVAR

相较于急性和亚急性期，慢性AD内膜裂口多，纤维化程度高，假腔血栓化和动脉重塑率较低[17]。有学者认为TEVAR通常只需封堵近端裂口，假腔便可实现血栓化并延续到远端裂口，阻断假腔内血流。但也有学者认为假腔可能因近端裂口封堵，远端裂口由出口变为入口，继而假腔压力增大，动脉破裂风险增加，因此主张封闭所有裂口[18]。

慢性期具有多个裂口、夹层内膜片纤维化程度高、假腔明显扩张等特点，若只修复近端裂口，内膜片难以回复到撕裂处，远端裂口仍存在血流，不足以使假腔血栓化和减小，因此慢性B型AD的治疗重在封闭所有裂口，以期阻断假腔内血流实现血栓化和重构[19]。

针对多裂口的情况，常光其等[20]主张对以下情况进行一期或多期腔内封闭所有裂口：（1）裂口大，假腔血流多且夹层扩张明显；（2）多个裂口形成多个互不相通的夹层；（3）封闭夹层近端裂口后即时造影远端裂口血流明显增加；（4）一期封闭近端裂口随访发现远端裂口仍扩大，或夹层扩张每年超过5mm。但其不主张封闭距重要分支＜1.5cm的裂口，认为此处因分支分担血流，裂口处压力较小，同时防止覆盖后分支缺血。

随访调查发现慢性B型AD TEVAR后，支架段假腔血栓化及重构的概率最高（平均79.1%），支架远端次之（平均31.9%），腹主动脉最低（平均10.7%），慢性期支架段假腔吸收率较急性、亚急性期低（38.5%vs 91.7%、82%）[21]。因此B型AD TEVAR常通过增加支架覆盖长度，或在远端放置裸支架或覆膜支架来封闭远端撕裂口，减少远端动脉段的扩张，但应注意覆盖长度增加可能并发截瘫[22]。为进一步扩大真腔，压迫假腔，Nienaber等[23]提出PETTICOAT方法，在封闭近端破口的人工血管内支架远端内部植入裸支架，在原来支架封闭破口的基础上对真腔提供额外的支撑，促进假腔内膜片互相贴合，扩大远端真腔，从而促进夹层重塑。Bertoglio等[24]对PETTICOAT方法进行系统评价认为此方法使真腔进一步扩大，改善了末端器官血供，但是否提高生存率及远端假腔的血栓化和重构率有待进一步观察证实。

慢性B型AD因假腔内持续存在血流及病变范围大，有时仅在真腔植入支架封闭破口难以实现假腔血栓化。Hager等[25]针对此种情况，在假腔内又放置了弹簧圈以实现血栓化。之后Katayama等[26]也成功施行了真腔内支架植入联合假腔弹簧圈栓塞的手术，成功实现假腔血栓化。Klbel等[27]为1位巨大假腔并累及髂动脉的慢性AD患者完成了将1枚自制大号封堵器“candy-plug”送入假腔阻断血流，并实现血栓化的手术；随后其又发明knickerbocker方法，通过真腔内植入支架并利用球囊扩张使支架中段和内膜一同突入假腔，阻断血流从远端裂口进入假腔，促使假腔发生血栓化，该手术已成功施行3例[28]。笔者单位通过对大样本量的慢性B型AD的CTA和DSA图像研究发现，大多数患者常在内脏动脉的侧壁存在和假腔沟通的继发破口，在一侧髂动脉上存在最远端的继发破口，少数患者为双侧；而在原发破口和内脏动脉之间往往存在数个继发破口，内脏动脉和腹主动脉分叉之间又存在数个破口。笔者单位一期采用人工血管内支架修复原发破口；二期采用Viabahn植入内脏动脉修复分支动脉破口；通过间断植入Cuff修复原发破口和内脏区之间的破口；此时在内脏区和腹主动脉分叉之间的潜在继发破口在造影时将变得非常明显，再次植入髂支或者小口径胸主支架进行修复。接着通过髂动脉的破口选入假腔，对于相对较小的假腔，通过瘤腔的整体栓塞促进血栓形成；对于大瘤腔及有症状患者，植入1枚胸主人工血管内支架并植入弹簧圈进行栓塞，进一步封闭继发破口和促进血栓形成；最后通过释放髂支或者Viabahn修复最远端的髂动脉破口。这样就实现了所有破口的封闭和假腔的完全血栓化，从而达到了慢性B型AD根治的目的。这种根治术的最严重并发症是截瘫，而保留左锁骨下动脉、采用短段支架间断植入和分期治疗的策略可以降低截瘫发生的风险。

4 慢性B型AD行TEVAR时的注意事项

4.1 合理选择支架尺寸 为了使支架有效扩张真腔、防止移位，常规TEVAR中支架的口径会选择大于正常动脉直径10%～15%，直筒型支架会对远端血管产生径向作用力，易造成支架远端出现新的撕裂口。慢性B型AD真腔因为受到假腔的压迫，相对急性期更为狭小。由于B型AD患者锥度比[（动脉弓直径-降主动脉中段真腔直径）/动脉弓直径×100%]（健康者13%，急性期20%，慢性期30%）增大[29]，直筒型支架远端直径和真腔不匹配，以及支架长度＜145mm并置于动脉弓处时，其本身的回弹力会增加支架远端裂口的发生。因此或可使用锥形支架并延长支架长度、增加支架弹性来减少支架远端裂口的发生。同时因慢性期内膜片纤维化程度高，应根据远端真腔大小确定锥形支架近远端直径差，并适当增加支架长度以减小对远端血管壁的反弹作用力[30]。采用远端限制性裸支架一方面可以限制近端支架过度扩张，另一方面也可以促进远端夹层闭合并减少分支缺血[31]。但应注意裸支架本身也存在因管腔狭窄、血管壁薄弱而对血管壁产生应力等缺点。

4.2 预防截瘫 脊髓的主要供血动脉包括锁骨下动脉来源的椎基底动脉、肋间动脉（其中根最大动脉起主要作用）和腰动脉。在急性期或者亚急性期的TEVAR中，因需要覆盖的主动脉节段有限，因此截瘫的风险并不高。而对于慢性期的B型AD，由于需要覆盖的主动脉节段很长，截瘫的风险明显增高。有研究者认为若支架覆盖长度超过205mm应进行预防性脑脊液引流，同时保持围术期平均动脉压90mmHg以上，以降低脊髓缺血（SCI）的发生率[32]。因此对于慢性B型AD的TEVAR，应尽量保留左锁骨下动脉，同时采用间断放置短覆膜支架的方法修复远端破口，以尽量减少总的主动脉覆盖长度，并保留根最大动脉。若出现SCI则应及时进行脑脊液引流，扩充血容量，维持平均动脉压90mmHg以上并使用激素。

5 慢性B型AD行TEVAR的预后

Kamman等[33]对慢性B型AD治疗进行系统回顾发现TEVAR相较于开放性外科手术早期病死率低（0.0%～13.7%vs 5.6%～21.0%），1、5年生存率也显示出优势（82.9%～100.0%vs 72.0%～92.0%、64.0%～88.9%vs 53.0%～86.7%），而TEVAR术后并发症发生率高，因此再干预率较开放性外科手术高（4.3%～47.4%vs 5.8%～29.0%）。TEVAR并发症中最常见的是内漏、动脉瘤形成、夹层逆行性撕裂、假腔内仍存在血流、动脉瘤破裂以及分支动脉灌注不良，但TEVAR再次手术创伤小，同时并不增加患者的病死率。而开放性外科手术的并发症往往极其严重，手术成功率也明显低于TEVAR。此外，用于保留分支血流的开窗/分支支架也显示了较好的远期效果，2、3年生存率分别为85.0%～100.0%、75.0%～85.0%，再干预率为0.0%～53.3%，但由于此技术仅在某些机构开展，所以其最终效果还需进一步观察。

慢性B型AD因夹层纤维化程度高，假腔减小所需时间较急性期长（平均12个月vs平均6个月），且为一持续性过程。此外Qing等[34]认为在夹层发展为动脉瘤前后施行TEVAR效果无统计学差异。同时TEVAR合并OMT的动脉重构率优于单纯TEVAR[14]。

6 小结

TEVAR因创伤小、中远期效果良好在慢性B型AD中的应用逐渐推广。慢性B型AD的TEVAR方法没有定式，近年来学者们也根据其独特的病理生理特点对TEVAR的方式不断进行创新。虽然TEVAR的并发症和再次干预率较高，但远期病死率仍低于开放性外科手术或者OMT，通过合理随访对患者及时进行再次干预可以进一步降低患者的病死率，达到更好的治疗效果。

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（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1316

国家自然科学基金（81570438）

200032 上海，复旦大学附属中山医院血管外科、复旦大学附属血管外科研究所

符伟国，E-mail：fu.weiguo@zs-hospital.sh.cn

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）