Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成的效果观察

李春孟 叶永根 毛茅 雷国伟 冯玉灵 雷桂花

Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成的效果观察

李春孟 叶永根 毛茅 雷国伟 冯玉灵 雷桂花

目的探讨Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成的效果。方法 对7例因动静脉内瘘血管未扪及震颤或搏动就诊的血液透析通路急性血栓形成患者，均采用Angiojet血栓清除装置治疗，观察分析其临床效果。结果 本组患者均顺利完成手术，术毕即时造影检查均提示血流通畅。血栓抽吸时间36～171s，平均119.1s；内瘘闭塞长度8～33cm，平均22.8cm；术中出血量10～25ml，平均13.5ml；术后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；术后住院时间2～5d，平均3d。围术期无死亡病例。结论 Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成成功率高、创伤较小，是一项值得临床选择的治疗方法。

血栓形成 Angiojet血栓清除装置 血液透析

血栓形成是血液透析通路急性闭塞的重要原因。尽早清除血栓，恢复血流，继续维持性血液透析是治疗的关键。机械性血栓清除术能短时间内清除血栓，降低出血风险，在处理下肢深静脉血栓形成中的应用已越来越普遍。笔者团队应用Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成患者，取得良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年10月至2016年11月本院血管外科应用Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成患者7例，均因内瘘血管未扪及震颤或搏动就诊，术前均行超声检查明确诊断。其中男4例，女3例；年龄28～78岁，平均57.7岁；前臂动静脉内瘘4例（自体动静脉内瘘1例，U型人工血管动静脉内瘘3例），上臂动静脉内瘘3例（自体动静脉脉内瘘2例，C型人工血管动静脉内瘘1例）；内瘘使用时间9～72个月，平均26个月；内瘘闭塞时间5～32h，平均17.7h。

1.2 方法 本组患者均行Angiojet机械性血栓清除术。Angiojet血栓清除装置（波士顿科学公司）由Solent Omni抽吸导管、泵、废液袋、0.9%氯化钠注射液500ml及废液管路组成。抽吸导管外径为6F，长度120cm，OTW系统，导丝外径0.035 inch，配有溶栓模式和抽吸模式。抽吸原理主要是运用流体力学伯努力效应，通过泵的加压作用，使0.9%氯化钠注射液由导管尖端向后高速喷出，局部产生负压，从而将血栓吸入，并被高速水流击碎随之排至体外废液袋。手术均急诊在介入导管室进行，患者局部麻醉后超声定位或直视下采用Seldinger方法穿刺闭塞的通路血管，顺行和/或逆行交叉置入6F动脉鞘，沿软泥鳅导丝引入椎动脉导管逆行进入动脉侧，造影明确病变范围；再顺行置入另一导管进入近端中心静脉；退出导管并留置泥鳅导丝，连接抽吸系统各个部分，首先沿导丝将抽吸导管置入于动脉端，调整模式为抽吸模式，灌注液为肝素50mg+0.9%氯化钠注射液500ml；以1～3mm/s速度进行血栓内抽吸，同样的方法进行静脉端的血栓内抽吸后即刻造影评估，如仍有血栓，可重复或局部再抽吸1～2次。抽吸完毕，造影明确如血管狭窄率＞50%，则一期进行球囊扩张成形术。术毕拔除鞘管，穿刺点8字缝合后局部加压止血，术后当天即进行血液透析。整个手术过程中均肝素化（100U/kg），术前、术中及术后均不用溶栓药物，术后应用低分子肝素针抗凝（0.1ml·kg-1·12h-1），出院后长期口服硫酸氢氯吡格雷片75mg/d。

1.3 随访 患者于术后每隔1个月行临床体检1次，注重内瘘血管超声检查，查看通路是否通畅，是否有狭窄。

2 结果

本组患者均顺利完成手术。除前臂自体动静脉内瘘患者采用逆行穿刺入路外，其余6例都采用逆行和顺行双入路。术毕即时造影检查均提示血流通畅，血管腔内对比剂无不均匀性充盈缺损。6例患者一期行球囊扩张成形术，应用球囊直径4～10mm，6处病变应用高压球囊（25atm），3处病变应用普通球囊（10atm）。无穿孔和出血并发症，4例患者在抽吸血栓过程中出现一过性胸闷、气促，均自行恢复。血栓抽吸时间36～171s，平均119.1s；内瘘闭塞长度8～33cm，平均 22.8cm；应用对比剂 18～23ml，平均 20.2ml；术中出血量 10～25ml，平均13.5ml；术后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；术后住院时间2～5d，平均3d。围术期无死亡病例；1例患者术后第1天穿刺点部位发现血肿，压迫止血，未影响内瘘通畅；3例患者术后第3天出现球囊扩张处肿胀，均自行消退。

本组患者随访3～14个月，平均7个月，无失访病例，内瘘处血流通畅，均能进行有效血液透析。穿刺点部位血肿患者术后1个月血肿吸收消失。1例患者术后5个月，另1例患者术后7个月因内瘘狭窄再次行球囊扩张成形术；1例患者随访期间因心肌梗死而死亡。

3 讨论

血液透析通路是维持性血液透析患者的生命线，保持透析通路的通畅对这些患者的生命至关重要。急性血栓形成是血液透析通路闭塞和失去功能最常见的原因，常需要急诊处理。目前临床常用的处理方法有开放手术和经皮介入技术。开放手术技术包括切开取栓、瘘管翻修手术，创伤大，取栓导管损伤静脉内皮表面，术后瘢痕形成等原因导致其在血液透析通路血栓形成治疗中的应用价值有限[1-3]。Palmer等[1]报道了10例内瘘血管急性血栓形成的患者，均行外科切开取栓术，术后6个月的一期和二期通畅率分别为51%和69%。

随着血管腔内技术的发展，1984年，Glanz等[4]最早尝试采用经皮介入技术治疗血液透析通路血栓形成。经皮介入技术去除血栓主要包括导管接触性溶栓和机械性血栓清除术。导管接触性溶栓需留置溶栓管2～3d，对于维持性血液透析患者需先放置中央静脉导管，医疗费用较高，也加大了静脉导管所带来的潜在风险如感染等，另外应用溶栓药物也会增加溶栓相关的出血风险。

早期机械性血栓清除术主要应用于急性心肌梗死的介入治疗。因其能快速去除血栓，恢复血供，降低出血风险等优点，被广泛应用于外周动脉、外周静脉血栓栓塞性病变[5-8]及肺动脉栓塞的急救手术中[9-10]。机械性血栓清除术最常见的设备有Angiojet、Arrow-Trerotela[11]和Hydrolyer[12]。理论上Angiojet血栓清除装置的优点是不接触血管内皮，避免了内膜的损伤，可配有不同型号的导管，如 Spiroflex VG、XVG、Solent等，分别适用于冠状动脉、下肢动脉及外周静脉，有同轴和快速交换两种推送平台，其专门为血液透析通路设计的导管是长度为50cm的AVX型号，国内并未上市。本研究采用的Solent Omni抽吸导管除导管长度不同外，其余参数与AVX型导管基本一致。

Angiojet机械性血栓清除术治疗血液透析通路急性血栓形成的优势是多方面的。（1）全部操作在局部麻醉穿刺下完成，微创，可以保留通路血管的原透析穿刺点，并且能快速清除血栓，恢复血流通路，术后即可应用原通路进行血液透析，避免了术前需预先放置中央静脉导管进行过渡性血透。本组7例患者术后均即刻行血液透析治疗。（2）通路血管的长度有限，因此血栓负荷也较低，并且维持性血液透析患者因长期在医院血液透析，对通路闭塞的发现较及时，本组患者的平均就诊时间17.7h，也提高了机械性血栓清除术在这类病变中的成功率。一项纳入了72例病例的研究提示Angiojet机械性血栓清除术治疗动静脉内瘘急性血栓形成的一期成功率达92%[13]。（3）抽吸过程不可避免的存在血红细胞的破坏，因此机械性血栓清除术后出现血红蛋白尿，肾功能损害，甚至肾功能衰竭[14]，而对于维持性血透的患者基本无需顾虑这方面的并发症。（4）减少或避免应用溶栓药物，特别是对存在肾性贫血的患者，降低了因溶栓导致出血所带来的潜在风险。

大部分的血液透析通路，特别是人工血管通路都有动脉吻合口和静脉吻合口，笔者建议采用顺行和逆行交叉置鞘的方法，才能完整去除血栓，并且完成从动脉流入道至中心静脉完整的影像学检查，评估潜在的病变。成功的血栓清除术应该包括两部分：去除血栓和治疗闭塞潜在原因。因此在术后需常规行从动脉吻合口至上腔静脉的完整成像，对存在的通路狭窄建议一期行球囊扩张成形术，包括普通球囊、高压球囊或切割球囊，也有文献报道与单纯球囊扩张相比，在通畅率方面覆膜支架治疗静脉流出道狭窄病变更具优势[15]。因为术后需即刻采用原通路进行血液透析，对于穿刺点压迫尽量要明确到点，减少压迫范围，降低压迫力量，避免影响血液透析流量。笔者团队的经验是在穿刺点皮下行8字缝合，利用血管与皮肤之间的粘连组织压迫穿刺点，大大减少出血风险。本组其中1例术后穿刺点部位出现血肿的患者并未行穿刺点的8字缝合。

本组4例患者在术中出现了一过性的胸闷、气促，这些症状似乎是应用Angiojet血栓清除装置所特有，但都是短暂、能自行缓解的[16]。这可能和吸栓过程中红细胞破裂释放血钾和腺苷等物质有关，血中的腺苷可导致胸闷、气促的感觉；也可能与血栓脱落导致分支肺动脉血栓栓塞有关；Angiojet导管越靠近心脏时这些症状更加明显。本组3例上臂动静脉内瘘的患者均出现胸闷、气促症状。笔者认为在血栓抽吸时将导管由血栓的远心端向近心端推进或许能降低血栓脱落或腺苷、血钾等物质释放入血的风险。

综上所述，虽然Angiojet血栓清除装置治疗血液透析通路急性血栓形成远期疗效、并发症及通畅率还需进一步研究观察，但其成功率高、创伤较小，是一项值得临床选择的治疗方法。

[1] Palmer R M,Cull D L,Kalbaugh C,et al.Issurgical thrombectomy to salvage failed autogenous arteriovenous fistulae worthwhile[J].Am Surg,2006,72(12):1231-1233.

[2] Diskin C J,Stokes T J,Panus L W,et al.The importance of timing of surgery for hemodialysis vascular access thrombectomy[J].Nephron,1997,75(2):233-237.

[3] Rajan D K,Clark T W,Simons M E,et al.Procedural success and patency after percutaneous treatment of thrombosed autogenous arteriovenous dialysis fistulas[J].J Vasc Interv Radiol,2002,13(12):1211-1218.

[4] Glanz S,Gordon D,Butt K M,et al.Dialysis access fistulas:treatment of stenoses by transluminal angioplasty[J].Radiology,1984,152(3):637-642.

[5] Ziv J,Haskal M D,FscviR,et al．Mechanical thrombectomy devices for the treatment of peripheral arterial occlusions[J].RevCardiovasc Med，2002,3(2):45-52．

[6] Sarac T P,Hilleman D,Arko F R,et al.Clinical and economic evaluation of the trellis thrombectomy device for arterial occlusions:Preliminaryanalysis[J].J VascSurg,2004,39(3):556-559．

[7] Zeller T,Tepe G.Treatment of acute limb ischemia with focus onendovascular techniques[J].Vasa Eur J Vasc Med,2009,38(2):123-133．

[8] Garcia MJ,Lookstein R,Malhotra R,et al.Endovascular Management of Deep Vein Thrombosis with Rheolytic Thrombectomy:Final Report of the Prospective Multicenter PEARL(Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of CatheterLengths)Registry[J].J VascIntervRadiol,2015,26(6):777-785.

[9] Wehman B,Pasrija C,Kaushal S,et al．Angiojet thrombectomy for Blalock-Taussig shunt and pulmonary artery thrombus in an infant with tetralogy of fallot[J]．AnnPediatrCardiol,2014,7(3):213-216．

[10] BonviniRF,Roffi M,Bounameaux H,et al．AngioJet rheolytic thrombectomy in patients presenting with high-risk pulmonary embolism and cardiogenic shock:a feasibility pilotstudy[J]．Euro Intervention,2013,8(12):1419-1427．

[11] Trerotola S O,Vesely T M,Lund G B,et al.Treatment of thrombosed hemodialysis access grafts:Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device versus pulse-spray thrombolysis.Arrow-Trerotola PercutaneousThrombolytic Device Clinical Trial[J].Radiology,1998,206(2):403-414.

[12] Rousseau H,Sapoval M,Ballini P,et al.Percutaneous recanalization of acutely thrombosed vesselsby hydrodynamic thrombectomy(Hydrolyser)[J].EurRadiol,1997,7(6):935-941.

[13] SimoniE,Blitz L,LooksteinR,et al.Outcomes ofAngioJet thrombectomy in hemodialysis vascular access grafts and fistulas:PearliRegistry[J].J Vasc Access,2013,14(1):72-76．

[14] Arslan B,Turba U C,Matsumoto A H,et al.Acute renal failure associated with percutaneous mechanical thrombectomy for iliocaval venous thrombosis[J].SeminInterventRadiol,2007,24(3):288-295.

[15] Shemesh D,Goldin I,Zaghal I,et al.Angioplasty with stent graft versus bare stent for recurrent cephalic arch stenosis in autogenous arteriovenous access for hemodialysis:a prospective randomized clinicaltrial[J].J VascSurg,2008,48(6):1524-1531.

[16] Dwarka D,Schwartz S A,Smyth S H,et al.Bradyarrhythmias during use of the AngioJet system[J].J VascInterv Radiol,2006,17(10):1693-1695.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1315

323000 丽水市人民医院血管外科

李春孟，E-mail：lercermer@163.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）