程晓昱教授调治慢性心力衰竭的临证经验

2017-01-13程晓昱徐婧熙谢晚亭

中西医结合心脑血管病杂志 2017年9期

叶青，程晓昱，程丹，徐婧熙，谢晚亭

· 经验交流·

程晓昱教授调治慢性心力衰竭的临证经验

叶青1，程晓昱2，程丹1，徐婧熙1，谢晚亭1

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。慢性心力衰竭的病机可从心肾阳虚立论，以温补心肾，活血利水为基本治法，同时本病病程中多夹杂气滞、血瘀及痰饮。程晓昱以真武汤为基础加减，自拟复方真武冲剂，灵活多变地给予治疗，疗效突出。并附验案1则，以资佐证。

慢性心力衰竭；心肾阳虚；经验；程晓昱

心力衰竭(HF)是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组综合征，以呼吸困难、体力活动受限和水肿为主要临床表现。心肌病理性重构是其主要发病机制，而心肌死亡和神经内分泌系统过度激活是导致心衰发展的两个关键过程[1]。近几年资料显示我国心衰患病率为2%～3%，全国心衰病人约为1 000万，相关调查显示心衰住院病人年龄在<40岁、40岁～49岁、50岁～59岁、60岁～69岁、70岁～79岁各年龄段患病率分别为6.7%、10.7%、18.8%、23.5%、30.8%[2]，慢性心力衰竭(CHF)的发生发展严重危害人类的生命健康。安徽中医药大学第一附属医院程晓昱教授，全国首届杰出女中医，心血管内科主任医师，2012年国家中医药管理局授予“全国优秀中医临床人才”，从事中医临床工作29年，尤擅于心血管疾病的治疗，现将程老师治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

1 病机分析

1.1 从心肾阳虚论祖国医学将心力衰竭(简称心衰)归属于“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴，遍览古籍可见相关表述，如《素问·水热穴论》云“水病下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”，《金匮要略》云“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，《华佗·中藏经》云“心有水气，则身肿不得卧，烦躁”，《备急千金要方》云“凡心下有水者，筑之而悸，短气而恐”。

现代医家严世芸认为心衰的发展是按心气虚-心阳虚-心肾阳虚3个阶段演变[3]。慢性心衰是心血管疾病的终末期表现，程老师认为心肾阳虚在该病发生发展中起关键作用，《素问·痿论》曰“心主身之血脉”，心阳虚则血液不充盈，脉道不通，心血瘀阻，机体失于温养，而致心悸、心胸憋闷疼痛，肾阳为一身阳气之本“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳不足，痰饮、水液内停，则尿少水肿显著。《难经·四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，肾气衰减，摄纳无力，肺之清气不下纳于肾，动则气喘，甚至出现呼吸困难。因此，本病基本病机应从“心肾阳虚”立论。

1.2 气滞、瘀血、痰饮为标程师认为本病以心肾阳虚为本，而气滞、瘀血、痰饮为标，是其发病的病理因素。气为血之帅，血为气之母，心衰日久，心肾阳气亏虚，气不行血，血瘀病变形成，出现瘀血病理产物，《张氏医通·诸血门》说：“气不得血，则散而无统”，坏血不能养气、载气，则气滞。难治之病多由痰作祟，临床上难治性心衰多责于痰饮，与肺、脾、肾、三焦失调有关。

2 治从温补心肾，君相安位，佐以活血利水

慢性心衰因系心血管疾病重证，故引起心血管科医家广泛关注，其治有宗三焦不利之理，着重通利三焦，化气行水[4]；或本气虚脉阻之机，立足活血化瘀；或遵“急则治标，缓则治本”的理念，致力于以阴阳为本，气血为标综合调治，均取得一定疗效。程师认为CHF病位在心，心为阳脏、火脏，秉性于火，火性光明，烛照万物，意为心以阳气为用，若心阳不充，君火失其温达，则血脉不畅，久之继发心衰。郑钦安《医法圆通》说“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火始衰”。可见心阳源于肾阳，心阳不充，究其原因乃命火不藏，即肾阳亏虚。鉴于此，程师提出CHF的治法首推温补心肾之阳气，使心肾上下交济，君相安位，《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”，肾阳虚，水液蒸腾气化不利，则肢肿，阳虚血瘀，出现舌淡黯，口唇紫绀，故佐以活血利水治其标。

3 宗经方，创新方

CHF病程中，以心肾阳虚为根本，程师根据真武汤、肾气丸、右归丸及附桂地黄汤等经方用药特色，并结合临床辨证，自拟复方真武冲剂治疗CHF的中医证候，取得了较为满意的疗效。该方是在真武汤基础上加用红参、丹参，其中附子为补助元阳之主药，张寿甫先生谓其善补命门之火，服之则心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也[5]。但临证时温阳要适度，多随病人呼吸困难、四肢温凉和下肢浮肿程度而加减剂量。“盖水之制在脾”，用茯苓利水渗湿，使水湿之邪从小便去，一则减轻心脏前负荷，二则清阳之气得升，乏力、疲倦、头晕症状减轻。取白术温燥之性，健脾燥湿，亦能补益金木水火四脏。佐以白芍活血脉，利小便，兼制附子燥烈之性，张锡纯《医学衷中参西录》中亦说“白芍与附子同用，则翕收元阳下归宅窟，惟力近和缓，必重用之始能建功”。生姜宣散水湿，助附子布阳。人参为“百草之王”，临床根据病人实际情况，阳虚甚重，阴竭阳脱者，多用红参大补元气，复脉固脱，病情轻者多选用性味缓和，补益之力薄弱的党参。一味丹参，功同四物，为调理血分之首药，具活血化瘀、凉血止痛之用，兼以除烦安神。

4 临证用药特色

慢性心衰病程多长而复杂，演变中多夹杂气滞、血瘀及痰饮。情志过极，忧思暴怒，心肝之气郁滞，发为心衰，加川楝子、佛手疏肝理气，且不伤阴，茯苓、茯神健脾宁心安神，减少心衰急性发作次数，若心肝之气血瘀滞重者，则以延胡索行血中气滞，气中血滞，当归活血化瘀。痰气互结，胸阳不通，夜间不能平卧，必用瓜蒌宽胸散结。血瘀重者，加三七，人参在补气方面居优，而三七则在活血、补血、止血、止痛等方面见长。湿痰为患，合并二陈汤加减，痰阻中焦者，加用藿香、佩兰。痰饮停于上中二焦，加葶苈子、泽泻泻肺平喘，停于下焦者，选用车前子利尿消肿，兼以补肾功能。心衰合并头晕，加天麻、葛根、川芎改善脑供血。平素有心律失常的慢性心衰，多用稳心颗粒加减，药物组成为党参、黄精、三七、琥珀、甘松。心衰症状轻者，失眠明显，辨证后加琥珀、煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，或酸枣仁、柏子仁养心安神。

5 验案品鉴

病人，男，76岁，2016年1月14日初诊。主诉：反复胸闷、心慌6年余，再发伴喘促2周。既往有高血压病10年余，最高血压达175/90 mmHg，服左氨氯地平、缬沙坦后血压控制在(75～80)/(130～140)mmHg，心房颤动病史7年余，慢性心力衰竭病史6年余，平素口服螺内酯、贝那普利、美托洛尔缓释片、地高辛、阿司匹林等药物，心衰症状时有反复。1周前病人胸闷、心慌再发，伴有喘促，上楼1层即出现呼吸困难，夜间易憋醒，不能平卧入睡，双下肢浮肿。刻诊症见胸闷，心慌，喘促，头晕，疲倦，四肢发凉，纳眠不佳，大小便正常，双下肢浮肿，舌淡黯，有瘀斑，苔白，脉细弱。体检示：体温36.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压140/85 mmHg，神清，口唇紫绀，颈静脉搏动增强，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，两肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖搏动位于第 5肋间左锁骨中线外0.5 cm，心率89次/min，第一心音强弱不等、心律极不规则，胸骨左缘3～4肋间可闻及4/6级舒张期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，双下肢浮肿。心电图示：心房颤动，V4～V6ST段改变。心脏彩超示：左心室内径(LA)42 mm 、左室内径(LV)56 mm、右心室内径(RA)34 mm增大，左室射血分数(LVEF)47%，二尖瓣、三尖瓣中等量反流。腹部彩超示：肝胆胰脾未见明显异常。西医诊断：高血压(2级、高危)，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级。中医诊断：心衰病阳虚水泛证。以温补心肾，活血利水为法，处方：熟附片3 g，红参6 g，白芍15 g，茯苓15 g，川楝子10 g，佛手10 g，车前子15 g，焦白术10 g，丹参15 g，天麻15 g，葛根20 g，三七3 g，焦山楂20 g，女贞子10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：病人胸闷，心慌，喘促，双下肢浮肿减轻，小便增多，纳食尚可，夜间可平卧入睡，仍感头晕、乏力，舌淡黯，瘀斑渐退，脉细有力。上方去焦山楂，加川芎3 g、川牛膝15 g，7剂，继服。

三诊：病人胸闷，心慌，喘促明显减轻，双下肢浮肿消失，纳眠尚可，头晕缓解，舌淡，无瘀斑，脉细。在二诊方基础上去车前子、女贞子，继服7剂，随访2个月病情稳定，复查心超示：LVEF54%。

按：病人高龄，体质虚弱，心阳亏虚，病久及肾，出现心肾阳虚，程师遵仲景“温煦阳气”的治疗大法，从心肾阳虚着手，自拟复方真武冲剂加减调治，疗效突出。临证时根据病人病情变化调整用药，做到“师古不泥，善用其心”，水肿严重时，大剂量使用利尿药，同时佐以滋阴药，防止阴液亏虚。洞察标本缓急，心衰症状减轻后，谨守原方加用川芎、川牛膝，专攻头晕，最终达到平衡机体阴阳气血之功。