王裕颐治疗老年眩晕的辨证思路及临证特点

眩晕是老年人最为常见的病症之一，其病因非只一端，其起病或隐匿或突发或暴发，其病机复杂多变，预后轻重不一，临证时疑虑困惑，是临床公认的疑难病之一。临床上治疗时必须抓住它的病因病机，掌握虚实，才能指导临床用药[1]。王裕颐主任医师为第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省首届名中医，业医50余载，其临证治病必详其源，随病化裁，在眩晕诊治方面更有独到之处，笔者曾跟随王老门诊，兹将王裕颐主任医师治疗老年人眩晕经验总结如下。

1 治疗眩晕辨证思路与要点

1.1 辨脏腑 眩晕病位在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。气血亏虚肝肾不足致脑髓空虚或脾虚枢转不利，清阳不升致清窍失养或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍均可发生眩晕。故对该病的辨证主要围绕肝、脾、肾三脏。

1.2 辨虚实 老年人发作眩晕一般慢性起病，反复发作，大多本虚标实，虚多实少。临床当依据发病新久，轻重程度及兼症辨标本虚实。虚证多为阴精或气血的亏耗，实证则主要是肝阳亢盛或血瘀为主，这其中以虚者居多，但在临床上虚实之间常常相互夹杂、相互转化，从而形成本虚标实的相对复杂病性。

1.3 辨病程 老年病人病情长，易反复发作，遇劳剧、休息轻，伴有两目干涩、腰膝酸软或面色皓白、神疲乏力，脉细弱者，多辨证为虚证，由精血不足或气血亏虚引起；病人病情短或突然发作，眩晕重，天旋地转如坐舟船，形体尚健者伴有呕恶痰涎，头痛面赤的多辨证为实证，临床上当慎查明辨。

1.4 辨缓急 老年病人体质较弱，易伴糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病，有些急性发作的严重眩晕易诱发厥脱发生，故临床应注意辨标本缓急。如眩晕重，伴视物旋转，恶心呕吐，以标急为主，急则治标，如反复发作，有时仅以头昏为主者，以本虚为主，当从本缓图。

1.5 辨演变 临床上如为肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍等引起的眩晕，经治疗后邪实暂时清除，但易反复发作，久用攻伐之品，可损伤正气，加之老年人以本虚为主，急性发作过后，常疲惫不堪，表现以气血不足，肾精亏虚证为明显，故后期治疗又当以补虚为主。

2 眩晕治疗原则

2.1 补虚泻实 老年病人肾精渐亏，髓海不足，无以充盈脑府，或老年而脏腑渐衰，易致气血两虚，不能上荣而发为眩晕。故老年人眩晕以虚为主，治当滋养肝肾、补益气血、填精生髓。老年人五脏功能老化迟钝，全靠后天脾胃运化水谷精微化生气血，用药不宜过重，以免损伤脾胃。以痰浊、肝阳上亢为主，多因虚致实，治疗平肝熄风兼补肾阴，化痰多配健脾温阳，祛瘀多合益气养血，并用扶正祛邪。

2.2 平衡阴阳 老年人年事已高，阴阳失调，而老年眩晕阴阳失调主要表现肝阳上亢或心火旺盛和肝肾阴虚，下虚上实之证，平衡阴阳当从心肝肾三脏调治。

2.3 注重活血药 临床上阳亢必有阴血亏虚，同时阳气亢盛不得制约也反过来抑阴耗血，而血虚则致血运不畅，日久即为血瘀，故对此类肝阳上亢的眩晕病人需加用养血活血药；如为肝肾阴亏 则易阴血不足而致血行不畅，此时加用活血药需防伤阴；如为肝肾阳不足，阳虚寒凝亦会使血络滞涩，故需用性温之活血药使血络运行通畅；如为脾胃虚弱时，脾气亏虚，气虚则推动无力，可致血行不畅，另一方面脾虚则气血生化无源，脾虚日久也可导致血虚血瘀，故在补脾益气的同时也要加用活血药。

3 眩晕的分证论治

3.1 肝阳上亢 症见眩晕耳鸣，头目胀痛，头重脚轻，遇烦劳郁怒加重，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，口苦；舌质红，苔黄；脉弦数。治则：平肝潜阳，清风熄火。方用天麻钩藤饮加减。药为天麻、钩藤、石决明、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、牛膝、益母草。如肝火偏胜者，减杜仲、桑寄生、加龙胆草、牡丹皮、柴胡；兼阳明腑热，大便秘结者，减杜仲、桑寄生，加大黄、枳实、如见肝阳亢极，而见手足麻木或震颤者，加生龙骨、生牡蛎、全蝎，如见目涩耳鸣，腰酸腿软，加生地、玄参、何首乌等，老年人脾胃多有不足，避免过于寒凉，以防损伤脾胃。

3.2 气血亏虚 症见眩晕动则加剧，遇劳即发，神疲懒言，倦怠乏力，面白少华，心悸，失眠，纳少，腹胀；舌淡质胖，苔薄白；脉细或虚大。治则：补气养血，健运脾胃。方用归脾汤加味，熟地、当归、白芍、川芎、党参、炒白术、茯苓、肉桂、葛根、炙甘草。如伴形寒肢冷，减熟地、白芍加何首乌、肉桂；如伴多思少寐，可用加柏子仁、合欢皮、夜交藤。

3.3 痰浊上蒙 症见头晕头重，胸闷恶心，呕吐痰涎，少食，多寐，舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。治则：燥湿化痰 健脾和胃。方用半夏白术天麻汤加味 半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、石决明、甘草。如伴恶心呕吐减甘草，可加代赭石、竹茹、旋复花；如伴双下肢水肿，可加猪苓、泽泻、车前子；伴耳鸣重听，加路路通、石菖蒲；伴食少便溏、腹胀，加黄芪、白芥子、叩仁；伴大便干，加当归、芦荟；脾为生痰之源，老年人脾胃多有不足，应注意健脾以绝生痰之源。

3.4 肾精不足 症见眩晕日久反复发作，精神萎靡，少寐多梦，健忘耳鸣，腰膝酸软，目昏齿摇，偏于阴虚者，五心烦热，舌红少苔，脉细数，偏于阳虚者，面色皓白，形寒肢冷，舌淡嫩，脉弱。偏于阴虚者补肾益精，偏于阳虚者温补肾阳。阴虚者方用左归丸：熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟甲胶。阳虚者方用右归丸：熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、杜仲、附子、肉桂、当归、鹿角胶。伴失眠多梦健忘，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁；伴下肢水肿，尿少减熟地、山药、山萸肉，加桂枝、茯苓、泽泻；伴便溏、腹胀、少食，减熟地，加炒白术、茯苓。滋阴补肾之品多腻胃，老年人填精补髓要注意助脾运化，加砂仁、陈皮。

3.5 瘀阻脑络 症见头晕，头痛，健忘，失眠，精神不振，面黯唇紫，舌有瘀斑，脉弦涩。治则： 活血化瘀通络，通窍活血汤加味：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷，蛰虫。如伴神疲乏力加黄芪、党参，伴失眠健忘加五味子、远志、酸枣仁；伴畏寒肢冷加附子、桂枝；五心烦热减川芎、白芷，加葛根、丹皮、黄柏、知母、地骨皮；瘀血日久易夹痰，加白附子、制南星、白僵蚕化痰通络老年人久用活血药应加补气药物，以防耗伤正气。

4 病案举例

病例[1]，女，76岁。2014年10月11日初诊，主诉：间断头晕5年加重5 d。 现症：头晕，健忘，腰酸，畏寒，双腿无力，麻木感，食少，舌质黯胖，苔薄白，脉细沉。病人高血压病史9年，检查：血压140/70 mmHg。 辨证：脾肾两虚。治则：健脾补肾。方药：党参15 g，茯苓12 g，当归15 g，生黄芩12 g，炒白术9 g，升麻5 g，葛根12 g，菊花15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g， 肉桂3 g，淫羊藿9 g， 巴戟天9 g，威灵仙15 g，络石藤15 g，炒白术15 g。6剂水煎服一日剂早晚温服。2014年10月17日二诊：服上方头晕减轻，畏冷有减轻，食量仍少。舌质黯胖，苔薄白，脉细沉，血压140/70 mmHg。上方加炒谷芽、麦芽各9 g续服。2014年10月18日三诊：服药后无明显头晕，双下肢较前有力，畏冷好转，外出散步活动量有增加，食量也有增加。

病例[2]，男，72岁。2014年11月10日。主诉：间断头晕5年加重半月。现症：头晕目眩，视物昏花，心烦寐差，胸闷心悸，上楼气喘，颜面及下肢水肿，纳少腹胀，大便秘结，2 d～3 d一行，小便黄少，舌质红黯，舌体胖齿痕，舌苔薄白，脉沉细弦。病人高血压病史12年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年。检查：血压155/95 mmHg，心电图提示：ST段压低>0.05 mV。辨证：脾虚湿滞 腑气不通。治则：健脾益气、通腑利湿，方药：黄芪30 g，茯苓30 g，赤小豆30 g，石决明30 g，生地黄20 g，车前子20 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，大黄6 g，陈皮16 g，白术12 g，山药15 g，丹参15 g。6剂水煎服一日剂早晚温服。 服6剂后病人2014年11月17日复诊，自觉头晕症状较前缓解，浮肿明显消退，大便通畅，余症均减轻。上方去郁李仁、大黄、生地黄、石决明，加菊花、地龙各15 g。小便清长，大便通，浮肿消退，纳增神旺，头晕、心悸等症均减。继服1个月诸症均失。

病例[3]，女，72岁，2014年8月11日初诊。主诉：间断头晕5年加重7 d。现症：眩晕日久反复发作，头昏沉不清利，精神萎靡，健忘耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，手心发热，口干，睡眠差，入睡困难，舌红、少苔，脉细数。病人糖尿病病史8年，血糖控制尚可，辨证：肾阴亏虚 阴虚火旺。治则：补肾益精 开窍安神。左归丸加减，方药： 熟地12 g，山药15 g，山萸肉6 g，知母10 g，菟丝子15 g，旱莲草15 g，川牛膝15 g，酸枣仁30 g，地骨皮15 g，路路通15 g，石菖蒲15 g，柏子仁20 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，夜交藤30 g。 8月18日二诊：服上方6剂，眩晕发作明显缓解，精神较前好转，诸症均好转，仍觉口干，睡眠好转，舌红，少苔，脉细。上方去山萸肉加天花粉30 g继服10剂，病人精神好转，诸症均好转。

5 讨 论

西医眩晕分为中枢性眩晕和周围性眩晕，中枢性眩晕是以小脑、脑干和大脑等中枢病变，而周围性眩晕是以内耳迷路和前庭神经、前庭神经核等为主病变。中医眩晕是目眩与头晕的总称，目眩是指眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，通常表现为眩晕感、平衡紊乱及失衡感。病人睁眼时感觉自身旋转、晃动，犹如坐车船一般。发作时不能站立，伴有恶心、呕吐、耳鸣及血压下降等迷走神经张力增高症状，一般持续数分钟至数小时，有时达数天，所以统称“眩晕”。也为老年人常发症状。

临床上治疗老年眩晕原则为：标本缓急，扶正易用调补，祛邪慎用峻剂，久病小剂缓图、治养结合，发作期，对症治疗为主，积极控制症状；间歇期积极预防，防止复发[2-4]。眩晕的转归与预后与病种、治疗措施是否得当及时以及病程的长短等均有关，且情志和心理调摄、体疗和气功疗法、合理饮食均有助于病人预防和康复，因此王裕颐在临床上治疗老年眩晕时，着重从脏腑、虚实、缓急、病程、演变上辨证，从证型上入手，方剂上灵活多变，在临床上取得了很好的疗效。

[1] 龙华君，周珂. 眩晕中医诊治沿革和思考[J]. 中国中医急症，2014，23(6)：1077-1078.

[2] 张建强.邢月朋治疗眩晕经验[J]. 河北中医，2012，34(7)：967-969.

[3] 田琳，闫英杰，朱建贵，等. 整理挖掘名老中医诊疗眩晕病辨证思维模式的思路与探讨[J]. 中国中医基础医学杂志，2006，12(8)：618-620.

[4] 付东升，洪治平. 洪治平老中医治疗眩晕经验——跟师学习心得体会[J]. 辽宁中医药大学学报，2013(3)：215-216.