重症肌无力的中西医治疗进展

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重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体共同参与，引起神经肌肉接头突触后膜处乙酰胆碱传递障碍的获得性自身免疫性疾病。其表现主要以骨骼肌无力为主，并呈现晨轻暮重及活动后加重，休息后减轻的特点。西医治疗上根据病人临床分型采取相应的治疗方案，中医治疗根据病人临床症状辨证论治来选方用药。中西医结合可以更好地治疗本病。本研究就西医、中医及中西医结合治疗对MG的治疗进展进行综述。

1 西医治疗

1.1 胆碱酯酶抑制剂 此类药物为治疗所有类型MG的首选用药，特别是新近确诊和眼型MG病人的初始治疗。临床常用药有溴吡斯的明、吡斯的明、新斯的明等。其通过对乙酰胆碱酯酶的抑制，使乙酰胆碱在突触间隙含量有所积累，改善神经肌肉接头传递障碍，以达到改善病人症状[1]。长期应用该药会致使病人对其药敏性降低，剂量增高、效果逐渐下降、副作用明显[2]。该药不建议长期大剂量使用，易造成胆碱能危象。

1.2 免疫抑制剂

1.2.1 皮质类固醇 为治疗MG的一线药物，可以使70%～80%的MG病人症状得到显著改善，临床使用较为广泛，起效迅速且疗效可靠[3]。常用药有醋酸泼尼龙、甲泼尼龙及甲基强的松龙等。治疗上常采用大剂量冲击、逐渐减量维持及中剂量冲击、小剂量维持和小剂量长程维持疗法[4-5]。使用糖皮质激素时应注意补钙和维生素等结合相应治疗以减少不良事件的发生。

1.2.2 硫唑嘌呤 是治疗成年全身型MG的一线用药[3]。也可用于皮质类固醇治疗MG的辅助用药以减少激素的用量甚至替代治疗。用药期间需定期监测血常规及肝肾功能。

1.2.3 环孢霉素 不推荐为治疗MG的一线用药。其通过参与细胞免疫来抑制T淋巴细胞及毒细胞而发挥作用。多用于皮质类固醇或硫唑嘌呤不能耐受的MG病人。

1.2.4 环磷酰胺 多应用于治疗难治性MG，对于大剂量皮质类固醇治疗MG联合用药可减少激素用药剂量[6-7]。其对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，但依据剂量使用情况不同而有所侧重，并通过阻断细胞增殖而起效。有研究表明[8]环磷酰胺能影响CD3+、CD4+及CD8+水平，而改善T淋巴细胞亚群紊乱。

1.2.5 吗替麦考酚酯 为新型抗代谢类免疫抑制剂。其作用机制在于它通过抑制鸟嘌呤的合成，选择性阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖。该药不良反应与硫唑嘌呤相似，需定期监测肝肾功能及血常规[9]。

1.2.6 甲氨蝶呤 为二氢叶酸还原酶选择性抑制剂，主要机制为阻断嘌呤和嘧啶合成起始阶段以及淋巴细胞的增殖。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害、贫血、出血、感染等[10]。

1.2.7 他克莫司 为新型免疫抑制剂，推荐为治疗MG的二线用药。本药为真菌代谢产物，具有脂溶性，通过抑制辅助性T细胞活性发挥明显的免疫抑制作用。使用此药时应注意严格控制血药浓度，剂量过大时肝肾毒性、神经毒性、血糖代谢紊乱、脂代谢异常等副作用明显[11]。

1.2.8 单克隆抗体 为治疗MG的新型药物，包括利妥昔单抗和依库丽单抗两种。因其价格昂贵及临床实践研究较少，临床应用尚未普及，仍需进一步探讨。

1.3 胸腺切除术 大部分MG病人伴有胸腺异常，MG合并胸腺瘤是胸腺切除术的绝对指征，但目前该治疗方法对治疗无胸腺瘤的MG病人仍存在争议。其治疗机制尚不清楚，可能去除了胸腺中导致B细胞活化的TH细胞，其相关的细胞因子也逐步下调，AChRAb逐步减少，从而使其症状有所缓解[12-13]。多年的临床实践发现，术后MG病人症状改善与年龄、性别、病程长短和病理分型等因素影响有关，有部分少数病人术后病情加重[14]。

1.4 静脉注射免疫球蛋白 常用于MG危象及不易建立静脉通道、血流动力学不稳定、不能耐受血浆置换或口服皮质类固醇等情况。其通过中和自身抗体及调节自身反应性B细胞克隆，诱导抗炎性细胞因子生成，减轻补体介导的损伤，封闭IgG的Fc受体，调节T、B细胞活化、分化及识别功能而起效[15]。其对IgA缺乏者慎用。但该方法药效短暂，长期治疗需结合其他治疗手段。

1.5 血浆置换 主要适用于胆碱酯酶抑制剂及免疫抑制剂治疗效果不佳病人、MG危象及MG衰弱病人胸腺切除术的术前准备。通过清除血液循环中的AchR-AB及免疫复合物等致病因子，置换病人体内含有致病物质的血浆，降低血浆抗体浓度，从而有效和快速缓解病情。本方法费用较高，需操作严格及必要的防护措施，且血浆交换剂量小，丢失血浆中部分有效成分，在临床应用中有一定局限性[16]。

1.6 免疫吸附法 适用于各种类型MG及MG危象。其通过吸附剂特异性地吸附清除体内相应的致病因子来治疗本病[17]。该方法治疗无需补充异体血浆，安全性及有效性均较高，可降低血源性疾病风险，不良反应少[18-19]。

1.7 自体外周血干细胞移植 常适用于MG危象及常规治疗方法无效的MG病人。国内外研究该方法治疗MG只有少例报道，尚处于临床研究阶段。

2 中医治疗

2.1 健脾益气法 《内经本神篇》论：“脾气虚则四肢不用”。邓铁涛教授及裘昌林教授均认为脾胃虚损为该病的主要病机，以健脾益气、升阳举陷为法，多用补中益气汤为基础方加减治疗重症肌无力，两者均喜重用黄芪加强补益脾气之用[20-21]。邓铁涛教授并根据该治则研制出强肌健力口服液，对MG脾胃虚损型病人治疗有一定的作用[22]。裘昌林教授在该治法的基础上创制益气健脾补元汤。有研究表明[23-24]，以健脾益气为治则的中医治疗组与口服糖皮质激素对照组，中医治疗组优于对照组，健脾益气法对治疗MG有确切疗效。

2.2 培补脾肾法 中医五轮学说谓睑为“肉轮”，属脾胃司开合。若脾气虚，升举无力则睑下垂；瞳为“水轮”，属肾，得精血而视，肾虚则复视。李庚和教授及张静生教授均认为MG发病责之于脾肾两脏，脾肾亏虚为该病的基本病机，主张培补脾肾法治疗MG[25-26]。且李庚和教授根据培补脾肾理论所用之强肌方能调节细胞因子的表达，对MG有肯定的治疗效果[27]。张静生教授自创黄芪复方随症加减治疗。相关报道指出黄芪复方可以纠正MG异常的免疫应答，调节机体的免疫功能[28]。以培补脾肾功效的健肌宁颗粒及扶正强筋片也证实具有调节机体免疫功能状态，对于干预治疗MG有确定疗效[29-30]。

2.3 滋补肝肾，镇肝熄风法 尚尔寿教授认为MG病位在肝，病因与内风、外风相关，病机为肝肾阴虚、肝风内动、风痰阻络，临床主张从肝从风论治该病，善于以滋补肝肾、镇肝熄风法治疗MG，并自拟复肌宁方用于临床治疗有明显疗效[31]。顼宝玉进一步论证了MG的发病与肝的关系密切，认为肝主筋，为罢极之本，MG病人出现肢体软弱无力是筋弱的表现[32]。有关文献证明复肌宁汤能使MG病人血清中AChR-QM和AChR-HM滴度水平明显下降，CD4+/CD8+水平下降，对于免疫功能有明显的干预作用，对治疗眼肌型重症肌无力病人效果显著[33-34]。

2.4 温理奇阳，扶元振颓法 吴以岭教授[35]认为奇经八脉在本病的发病中起关键性作用，MG的病理机制为奇阳亏虚、真元颓废，络气虚滞为其病理环节，制定温理奇阳，扶元振颓治疗方法，并在此理论下研制出治疗本病的专方重肌灵散，应用于临床起到显著疗效。陈金亮等[36]应用重肌灵散治疗MG病人240例，总有效率为94.17%，部分AchR-ab阳性MG病人经治疗后转为阴性。

2.5 针灸治疗 MG属于中医痿证范畴，目前诸多针灸治疗MG多依据《素问·痿论篇》中“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”及“治痿独取阳明”的治痿原则。治疗手段包括体针疗法、电针体穴疗法、温针灸疗法、埋线疗法等。MG病机为脾气虚弱、肾阳不足，采用“温阳补气”针法治疗该病，以手三里、足三里、脾俞、肾俞为主要治疗穴位，取得良好疗效。相关研究表明，“温阳补气”针法可以使EAMG大鼠血清中IL-12及IL-18的表达水平降低，促进神经肌肉处乙酰胆碱受体的表达，从而发挥治疗MG的作用[37-38]。

3 中西医结合治疗

中医药干预治疗MG，可以调节机体的免疫功能，改善免疫紊乱状态，与西医治疗协同作用时，在疗效出现时间和疗效的持久稳定性等方面明显优于单纯西医的治疗方法，并能减轻西医治疗过程中出现的不良反应[39]。目前中西医结合治疗MG多运用中药汤剂、中成药或者针灸与胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素或者胸腺切除术联合使用。如扶正强筋片联合泼尼松治疗MG，其疗效优于单纯使用泼尼松疗效，可预防复发，减轻泼尼松的毒副反应[40]。强机健力方联合糖皮质激素冲击疗法和气管插管切管治疗，可提高病人的存活率[41]。

4 小 结

目前西医治疗MG的方法及临床用药尚未完善，中医治疗MG体系不规范，均需进一步探讨及解决，使治疗更趋于成熟。且临床治疗MG应视病人具体情况采用相应的治疗措施，以改善病人的症状，控制病情。

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