局部阻断法行犬肾部分切除术

傅 点, 程 文, 田 丰, 李 平, 张征宇, 葛京平, 高建平

(南京总医院 南京大学医学院附属金陵医院 泌尿外科, 南京210002)

局部阻断法行犬肾部分切除术

傅 点, 程 文, 田 丰, 李 平, 张征宇, 葛京平, 高建平

(南京总医院 南京大学医学院附属金陵医院 泌尿外科, 南京210002)

目的 以局部阻断法替代肾动脉或肾蒂阻断行肾部分切除术，以彻底克服术中肾热缺血，达到最大限度地保护肾组织、维护肾功能的目的。方法 雄性比格犬8只，分为两组，实验组5只，在局部阻断法下行肾部分切除术，对照组3只，按常规手术方法予以阻断肾动脉后行肾部分切除术。所有犬均在术前、术后1 d、3 d、7 d及30 d测量血肌酐值。结果 所有动物均成功实施肾部分切除术，麻醉苏醒后，即可原地活动，次日给予进食，1周后恢复如常，观察1个月未见明显异常。两组实验动物在手术时间、术中出血量、阻断时间及术后肾功能恢复方面均无统计学差异。结论 本术式获得了成功的动物模型，采用自制“肾血流阻断器”在血流局部阻断下行肾部分切除术，术野清晰，血流阻断效果好，安全、有效; 并且可能能够更好保留肾组织、维护肾功能和有效地控制肿瘤细胞经血循环转移。本实验为进一步研究并将该技术应用于人体的开放和腹腔镜肾部分切除术的实施奠定了基础。

局部阻断法; 肾部分切除术; 比格犬

目前, 肾部分切除术或肿瘤剜除术, 均需游离肾动脉或肾蒂, 阻断肾动脉或肾蒂, 控制出血和防止游离肿瘤细胞经血循转移、扩散。无论是阻断肾蒂或肾动脉, 势必导致全肾热缺血, 随之而来的是肾缺血性损伤与肾功能的障碍。缺血超过极限时间[1,2], 其功能难以恢复。因此, 作者拟避免阻断肾蒂血管, 而在近心端离病灶边缘约0.5～1.0 cm处, 局部进行血流阻断, 即称“局部阻断法”。为此, 对雄性比格犬进行首次试验, 为确保术式的可信度与安全性, 陆续对5只比格犬在“局部阻断法”下进行了双侧肾部分切除术, 均获成功, 效果满意, 兹报告于下:

1 材料与方法

1.1 实验材料

健康雄性比格犬8只, 体质量10 kg左右, 由江苏亚东实验动物研究院有限公司提供[SCXK(苏)2015-010]; 手术器械, 自制“肾血流阻断器”(图1), 人肾部分切除术器械; 麻醉药物: 1)速眠新注射液(846合剂)是静松灵、乙二胺四乙酸(EDTA)、盐酸二氢埃托啡和氟哌啶醇的复方制剂; 2)丙泊酚注射液, 每毫升含双异丙酚10 mg 及输液用具全套。

1.2 分组

实验组共计比格犬5只，予局部阻断法下行肾部分切除术，对照组比格犬3只，予以常规血管阻断夹阻断肾动脉后行肾部分切除术。

1.3 方法

速眠新注射液肌注麻醉(1支，2 mL), 耳静脉输丙泊酚注射液维持(2 mL)。取平卧位, 垫高腰部, 于12肋下理毛、消毒、腹部正中切口、逐层切开皮肤, 皮下组织和肌肉腹膜。确定肾脏, 钝性分离肾周围连接组织, 游离肾脏。尔后, 确定切割范围与边界, 从近心端距拟病灶部位边缘约0.3～0.5 cm 处, 放置“肾血流阻断器”(图2A), 拧紧阻断器两端螺旋柱之螺旋, 观察阻断之远心端肾组织的颜色变化与搏动, 直至达到压迫性完全阻断为度, 但不宜用力过猛而造成组织机械性损伤(图2B)。

图1 肾血流阻断器

尔后，距离阻断器0.3～0.5 cm处，用剪刀锐性切除远心端(即拟病灶部位)。图2C示切割过程中，观察出血情况，严防切割部压力降低而导致阻断器松动、滑脱，可随时调紧两螺旋柱之螺母，达到彻底止血之目的, 以利手术顺利进行。未伤及肾盂者，采用3-0可吸收线“8”字缝合(倒刺线亦可)，针距及针边距约0.5～1 cm左右(图2D);若伤及肾盂。则连续全层(肾盂粘膜, 肾实质及肾包膜)缝合锁边缝合(针距及针边距约0.5～1 cm左右)，从肾盂进针, 锁边于肾包膜处, 再间段“8”字缝合肾盂, 最后“8”字缝合关闭肾脏创口(图2E)。移去“肾血流阻断器”，观察缝合面3～5 min，若仍有活动性出血，再行“8”缝合创面直至无活动性出血、尔后则逐层关闭切口。

对照组分离肾动脉后，用血管阻断夹将肾动脉夹闭，而后按上述同法行肾部分切除术并缝合，缝合后去除血管阻断夹。

1.4 观察指标

所有比格犬均在术前测血肌酐值, 并于术后1 d、3 d、7 d及30 d复查血肌酐; 术中记录手术时间、出血量及阻断时间。

1.5 统计方法

图2 手术操作过程

2 结果

实验组比格犬5只, 平均体质量10.08±1.89 kg;对照组比格犬3只，平均体质量10.35±1.32 kg。所有犬均顺利实施手术，麻醉苏醒后，即可原地活动。次日供食。一周后活动、采食等恢复正常，观察1个月未见异常。两组犬术中、术后观察指标对比均无统计学差异(表1)。

表1 比格犬肾部分切除术手术观察指标

3 讨论

肾细胞癌(Renal cell carcinoma)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一, 约占全身恶性肿瘤的2%～3%，占肾脏恶性肿瘤的85%，而且其发病率尚有逐渐上升的趋势[1,2]。保留肾单位的肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性和有效性已被肯定，T1a期患者成为主要推荐治疗方法[3]。对T1b及T2期肾肿瘤，肾部分切除术或剜除术亦可供选择[4,5]。Mitchell等[6]报告对较小的肾癌行保留肾单位手术，其手术效果及预后与肾癌根治术效果相当。常规手术方法无论是腹腔镜下肾部分切除术，还是开放肾部分切除术，手术的关键是事先游离阻断肾动脉、分离控制肾蒂，防止术中过量出血和肾肿瘤游离细胞的血液循环转移。目前，在处理肾蒂血管方面，主要使用Bulldog血管夹阻断肾动脉及以无创肾蒂钳或止血带一并阻断肾蒂动静脉。这样能安全有效地控制大出血，同时收缩肾体积，便于肿瘤切除。

腹腔镜肾部分切除术(LPN)或开放性肾部分切除术(OPN)，都有因阻断血流时间过长，而导致肾热缺血性损伤的可能。LPN手术开展初期，阻断肾蒂后肾热缺血时间一般都大于30 min，需要采用降温措施来保护肾功能。Gill等[7]提出了腹腔镜冰水混合物冷却肾脏技术，Landman等[8]利用输尿管套管逆行灌注冰生理盐水低温保护肾脏。近十年来，通过大量临床研究越来越多的学者强调肾热缺血时间控制在30 min以内[9]。Propiglia等[10]研究提出了18例实施LPN手术时肾热缺血时间大于30 min的患者，其肾功能均有不同程度的损害，其中32～42 min时间内肾功能损害最严重，术后随访一年，患者肾功能仅有部分恢复。所以, 肾部分切除术，无论是开放或腹腔镜，都要求术者能在30 min内完成切除及缝合创面手术，松解阻断带。开放手术直观、方便，操作一般短于腹腔镜手术，相对于开放手术而言，腹腔镜下实施手术操作对手术者提出了很大的挑战。无论是开放或腹腔镜手术，在有限的时间内完成肿瘤切除、肾脏创面止血与缝合，如有肾盏破损，还需修补，难度大，费时多。特别是解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾癌的病例和一些复杂偏大的中央型、肾门型肿瘤，无论是开放或腹腔镜技术, 要在30 min内完成切割, 实属不易，患者很难避免因肾缺血时间长而导致严重的肾损伤, 乃至无法摆脱接受终身透析治疗的结局。

为了避免肾动脉或肾蒂的阻断，而顺利进行肾部分切除术，实现该术式过程对正常肾组织血液供应无影响，同时既能有效地防止术中过量出血和从容细致地进行肿瘤切除、创面缝合或集合系统损伤的修复，有效地提高了肾部分切除术的质量和安全系数，极大限度地避免了术中、术后并发症的发生。本组实验数据表明，利用我们自制的“肾血流阻断器”在血流局部阻断下行肾部分切除术，术野清晰，血流阻断效果好，与对照组相比，手术时间、出血量及阻断时间均无统计学差异。说明本术式获得了成功的动物试验，与常规手术方法相比效果相当，并且可能能更大限度地保留肾组织、维护肾功能和有效地控制瘤细胞经血循环转移，成为目前较早不需阻断肾动脉或肾蒂进行肾部分切除的成功范例。通过术前术后的血肌酐测量，表明实验犬只术后肾功能恢复良好，证明了该术式的安全性。因本组实验动物手术时间较短，血流阻断时间短，故肾功能恢复两组未见明显差异。在后期实验中，作者拟增加长热缺血时间组，研究超过30 min热缺血时间情况下两组术式术后动物肾功能恢复情况，或可能够进一步证明局部阻断法在保护肾功能方面的优越性。此外，可以对阻断器进行进一步改良，在肾脏接触面采用软性材料，减少器械对肾脏组织的直接机械性挤压损伤。

综上所述，通过初步的动物实验，证实了局部阻断法进行开放肾部分切除术的有效性及安全性，为进一步研究并将该项技术应用于人体的开放和腹腔镜下肾部分切除术的成功实施开辟了蹊径、奠定了基础。

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[2] Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, et al. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect[J]. J Natl Cancer Inst, 2006, 98(18):1331-1334.

[3] Touijer K, Jacqmin D, Kavoussi LR, et al. The expanding role of partial nephrectomy: a critical analysis of indications, results, and complications[J]. Eur Urol, 2010, 57(2):214-222.

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[5] Thompson RH, Siddiqui S, Lohse CM, et al. Partial versus radical nephrectomy for 4 to 7 cm renal cortical tumors[J]. J Urol, 2009, 182(6):2601-2606.

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Nephron Sparing Surgery by Regional Occlusion in Dog

FU Dian, CHENG Wen, TIAN Feng, LI Ping, ZHANG Zheng-yu, GE Jing-ping, GAO Jian-ping
(Department of Urology, JinLing Hospital, Nanjing 210002, China)

ObjectiveTo investigate the nephron sparing surgery by regional occlusion with dogs.MethodsBy using the regional blocking renal blood tool developed by the authors, 5 healthy male Beagle dogs underwent nephron sparing surgery (NSS). While 3 healthy male Beagle dogs underwent NSS by blocking the renal artery.ResultsAll the 8 Beagle dogs successfully underwent the surgery and had excellent recovery. All the outcome measures between two groups had no statistically significant differences. ConclusionNephron sparing surgery by regional occlusion using our self-made tools is safe and effective. This method might be better able to protect renal function.

Regional occlusion; Nephron sparing surgery; Beagle dogs

Q95-33

A

1674-5817(2016)06-0437-04

10.3969/j.issn.1674-5817.2016.06.007

2016-08-26

国家自然科学基金资助项目(81572526)

傅 点(1986-), 男, 主治医师, 从事泌尿外科临床与基础应用研究。E-mail: fudian1986@hotmail.com

程 文。E-mail: chengwen30@hotmail.com