睑缘炎治疗进展

吴梦亮 王艳



·综 述·

睑缘炎治疗进展

吴梦亮 王艳

睑缘炎是眼科最常见的疾病之一，以往在临床上常被忽视，由于其可能引起结膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡穿孔等严重并发症，近年来不断被关注，对它的发病机制、治疗等都有了进一步的认识。虽然目前尚无标准治疗方案，但睑缘热敷和按摩等物理治疗、局部抗生素和免疫抑制剂以及联合口服抗生素的疗效都得到了许多研究的证实。另外，近年来出现的睑板腺探针术、LipiFlow治疗仪器、强脉冲光疗法等也引起了广泛关注。本文针对近期国内外学者对睑缘炎治疗方面的研究进行总结。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：208-212)

睑缘炎；睑板腺功能障碍；治疗

睑缘炎是一种睑缘组织的炎症性病变，以慢性炎症居多，主要累及睑缘皮肤、黏膜，睫毛根部及毛囊，睑板腺及其开口处，可发生于各个年龄段。根据美国眼科医师和视光医师的报告，睑缘炎患者分别占了其接诊患者总数的37%和47%[1]。睑缘炎一般根据病变的解剖位置来分类，分为前部睑缘炎和后部睑缘炎[2]。前部睑缘炎主要累及睑缘皮肤、睫毛根部及毛囊。根据致病原因的不同，前部睑缘炎又可分为葡萄球菌性睑缘炎和脂溢性睑缘炎，部分患者可同时表现出相应特征[3]。后部睑缘炎是指睑缘灰线以后部分的炎症表现，睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是引起后部睑缘炎的最常见原因[2]。但MGD不能和后部睑缘炎等同，因为在MGD的最早期，特别是低分泌型MGD和阻塞型MGD，并不表现出后部睑缘炎的体征(睑缘毛细血管扩张、充血，睑缘肥厚等)[4-5]。仅通过睑板腺分泌物异常及睑板腺成像来诊断，称为无症状的MGD[6]。随着病情的进展，逐渐表现出睑缘炎症的典型体征，此时就称为MGD相关的睑缘炎[2]。睑缘炎的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为可能与细菌感染[7]、蠕形螨[8]、酒渣鼻[9]、脂溢性皮炎[10]等因素有关。睑缘炎常见症状包括眼红、眼痒、畏光、流泪、烧灼感和异物感等，严重影响患者生活质量。睑缘炎严重者亦可引起结膜、角膜病变，称为睑缘炎相关的角结膜炎(blepharo kerato conjunctivitis，BKC)。角膜病变或可造成不可逆的角膜混浊而影响视力[11]。鉴于睑缘炎的高发病率及潜在的视力损害危险，近年来日益引起关注，但由于睑缘炎多为慢性炎症，发病机制尚不明了，其治疗缺乏特异性方法。目前的治疗主要包括热敷、按摩以及清洁等物理治疗，抗生素及免疫抑制剂等的药物治疗，饮食补充及手术疏通睑板腺等多种治疗方法。

1 物理治疗

睑缘炎的物理治疗主要包括热敷、按摩和擦洗，这些方法虽然常常在临床中建议患者使用，但许多眼科医师并未详细指导患者如何进行物理治疗。这一方面是因为随访发现疗效不佳而造成对物理治疗的轻视，另一方面是由于具体的方法有着很大的差异，并没有一个统一的标准。结果，患者往往因为使用错误的方法后发现效果不佳，而不愿意进行物理治疗。

1.1 热敷 后部睑缘炎患者往往有睑板腺内分泌物熔点增高、黏稠[12]，引起开口阻塞。热敷不仅可以软化睫毛根部的鳞屑，还能软化睑板腺内分泌物，促进睑板腺分泌脂质。Olson等[13]研究发现，使用40 ℃热毛巾热敷15 min后泪膜脂质层厚度明显提高，且前5 min提升最明显(提升80%)。美国眼科协会建议将热毛巾加热至45 ℃，充分接触眼睑皮肤。准备好备用的热毛巾以便及时更换，总的热敷时间应达到4 min以上[14]。由于热毛巾的温度不易控制且需要频繁更换以维持合适温度，市面上也出现了多种商品化的热敷仪器，如热敷眼罩，每天2次佩戴10 min，治疗2周后可明显提升泪膜破裂时间(tear film breakup time，TBUT)、角膜点染及泪膜脂质评分，改善患者眼表不适症状[15]。还有目前处于Ⅳ期试验的Blephasteam○R热敷仪，可提供持续而有效的热敷温度[16]。但上述热敷商品并未与传统的毛巾热敷进行对照研究。

1.2 按摩 眼睑的按摩常常在热敷后进行，有利于软化的分泌物更好地排出。关于按摩方法的研究文献较少，一般认为先从眼睑根部到睑缘方向轻轻按压，再用棉签轻轻擦去睑缘上的分泌物。注意避免接触眼球[17]。按摩的次数不宜过多，一般2次/d即可。频繁按摩会加重对眼表的刺激。

1.3 擦洗 睑缘的擦洗可清除前部睑缘炎患者睫毛根部附着的鳞屑和分泌过多的脂质，一般建议使用棉签蘸取对皮肤无刺激的稀释婴儿香波，从内眦向外眦擦洗睫毛根部。但对于感染蠕形螨的睑缘炎患者，有研究[18]发现稀释50%的婴儿香波擦洗睑缘对清除蠕形螨的疗效并不理想，而使用50%茶树油可使藏匿于皮肤深部的蠕形螨迁移至皮肤表面。虽然目前尚未证实蠕形螨是睑缘炎的致病因素，但有研究发现蠕形螨感染数量与患者眼表不适感评分(ocular Surface Discomfort Index，OSDI)成正相关[19]，而Kim等[20]通过检测泪液中的细胞因子，发现蠕形螨感染的睑缘炎患者泪液中白细胞介素17(interleukin 17, IL-17)含量显著高于杀螨治疗后的患者以及正常对照组，这意味着杀螨治疗可能对蠕形螨感染患者的症状缓解有一定作用。Zhao等[8]分析了13项研究(睑缘炎2 098例、对照组2 643例)后发现，蠕形螨感染与睑缘炎之间存在显著且稳定的关联，对于一般治疗无效的睑缘炎患者，应检查蠕形螨感染情况并酌情使用杀螨治疗。茶树油在体外显示出较好的杀螨作用，患者每周1次50%茶树油擦洗睑缘加每天1次茶树香波擦洗，可有效减少蠕形螨感染数量，改善眼表不适症状[18, 21]。

1.4 热脉冲治疗仪LipiFlow 热脉冲治疗仪最早由Korb和Blackie[22]在1例39岁严重MGD患者中报道，在单次治疗12 min后，该患者的TBUT延长，症状明显改善，有分泌功能的睑板腺数量增加，且在3个月的随访中维持了疗效。LipiFlow主要通过加热覆盖在睑板腺内面的睑结膜，并且在眼睑外侧用气囊进行支撑及按摩，从而达到治疗的目的。Finis等[23]通过与传统物理治疗进行对照后发现，使用LipiFlow单次治疗后疗效不亚于每天2次、持续3个月的眼睑热敷和按摩治疗。Greiner等[24]对20例接受单次LipiFlow治疗的MGD患者长期随访发现，睑板腺分泌评分(Meibomian gland secretion scores)、干眼评分(Standard Patient Evaluation of Eye Dryness)均明显改善且效果持续3年；TBUT和OSDI在治疗后1个月改善明显，但3年的随访中逐渐恢复至治疗前水平。

2 药物治疗

2.1 人工泪液 后部睑缘炎的患者常常由于脂质分泌量的不足或质的改变引起蒸发过强型干眼，使用无防腐剂的人工泪液可有效改善不适症状[25]。

虽然有学者通过分析大量研究发现，热敷、擦洗等眼睑卫生护理确实可以缓解绝大多数睑缘炎患者的症状，却无法根治睑缘炎[26]。但就目前睑缘炎发病机制仍不明确的情况下，症状较轻的患者采用眼睑卫生护理的物理方法联合适量人工泪液是比较理想的选择；而对于中重度的睑缘炎患者，还需辅以其他治疗手段。

2.2 局部抗生素 睑缘炎患者尤其是葡萄球菌性睑缘炎眼表菌群的变化已被许多研究者所关注。Dougherty等[27]发现在葡萄球菌性或混合性睑缘炎患者中，金黄色葡萄球菌检出率明显高于脂溢性睑缘炎患者和正常对照组。近期，Lee等[28]的研究也指出，睑缘炎患者葡萄球菌属、棒状杆菌属明显增加，而丙酸杆菌属明显减少。故局部抗菌药物的应用也是睑缘炎治疗研究中的热点。

大环内酯类药物不但有抗菌作用；还具有较好的抗炎作用；然而，红霉素作为最经典的大环内酯类抗菌药，由于广泛使用，耐药较为明显[29]。而阿奇霉素作为新一代的大环内酯类药物，具有更广泛的抗菌谱，对结膜有更强的穿透力。Fadlallah等[30]使用1.5%的阿奇霉素滴眼液对67例中重度睑缘炎患者进行治疗，发现2次/d治疗3 d后，再持续1次/d治疗30 d，后患者主观症状缓解、睑缘体征改善、睑板腺形态与功能改善，且在3个月的随访中未见明显的复发情况，疗效维持时间明显优于仅2次/d治疗3 d的患者。Opitz等[31]和Haque等[32]使用1%阿奇霉素滴眼液，采用相似的疗程治疗睑缘炎患者，也得到了显著的疗效。

氟喹诺酮类抗生素作用广泛，对革兰阳性及革兰阴性菌均有效。Yactayo-Miranda等[33]使用0.5%左氧氟沙星滴眼液治疗睑结膜炎患者3 d后，结膜囊细菌培养阳性率显著降低。但在应用局部抗生素时应该注意，由于眼表原本就具有一系列正常菌群，不应以眼表无菌作为治疗的目标。细菌生长不一定是睑缘炎的根本原因，也可能是睑缘炎患者的眼表微环境利于细菌繁殖。目前尚不清楚细菌增殖在睑缘炎发生、发展中的具体机制，还需后续的进一步研究。Dadaci等[34]在19例睑缘炎的睫毛标本中发现，79%含有真菌菌丝或孢子，可能与眼表正常菌群平衡破坏有关。但值得肯定的是，通过局部抗生素的合理应用，减少细菌引起的炎症反应，恢复眼表正常菌群平衡，可以改善患者的临床症状[7]。

另外，Bezdetko等[35]对铋溴酚眼膏对睑缘炎的治疗作用进行了研究，发现其能较好地缓解睑缘炎症状和体征，这可能与铋溴酚的杀菌、收缩血管作用有关。但关于铋溴酚的其他文献较少，还需要进一步长期研究来验证。

2.3 口服抗生素 口服抗生素常用于反复发作的睑缘炎患者，目前研究较多为四环素类抗生素。Lee等[36]对有明显睑缘症状和体征的中重度MGD患者口服米诺环素治疗2个月后发现，泪液中多种炎症因子如IL-6、IL-1β、IL-17α、TNF-α以及IL-12p70明显减少，且患者症状和体征也有明显缓解。Sobolewska等[37]研究发现，采用每天1次口服40 mg多西环素(强力霉素)治疗睑缘炎患者6～12个月后，症状明显改善，且在停药后6～17个月的随访中仍有较好的效果。 Yoo等[38]对比低剂量(20 mg/BID)与高剂量(200 mg/BID)多西环素对难治性MGD患者的疗效，发现患者主观症状改善、TBUT提高，且两者治疗效果无明显差异，而低剂量组的副作用较小。Doughty[39]通过分析多西环素和米诺环素的药代动力学后，也认为低剂量使用2～3个月就足以获得较好的疗效，包括改善睑板腺功能、增加泪膜稳定性。四环素类抗生素对MGD相关的睑缘炎患者的治疗作用可能与抑制葡萄球菌产生脂肪酶有关，从而减少了眼表有害的游离脂肪酸[40-41]，而不仅仅是依赖于其抑菌作用及抗炎作用，这也解释了其低剂量即可产生较好的疗效。

对于不能口服四环素类药物的儿童，有学者提出可用红霉素代替。有研究[42]报道1例11岁酒糟鼻合并睑角膜炎儿童通过口服红霉素成功治愈。Meisler等[43]对5例并发角膜炎的睑缘炎儿童口服红霉素治疗后，睑缘红肿、充血以及角膜浸润均有明显改善。另外，同为大环内酯类的阿奇霉素近期也得到了较多的关注，其对后部睑缘炎有较好的效果。Igami等[44]对13例后部睑缘炎患者间断性口服阿奇霉素治疗后发现，患者症状和体征与治疗前均有较好的改善，但其未与其他治疗方案进行对照。Kashkouli等[45]在110例后部睑缘炎患者中对比口服阿奇霉素5 d与口服多西环素1个月的治疗效果，发现两种方法均有明显的疗效，但阿奇霉素组对球结膜充血与角膜点染的改善更明显，且治疗所需时间短，总体上阿奇霉素的疗效更好。

2.4 局部免疫抑制剂 皮质激素具有较强的抗炎作用，在睑缘炎的治疗中常与局部抗生素联合应用。Torkildsen等[46]发现妥布霉素/地塞米松(0.3%/0.05%)滴眼液治疗睑缘炎的效果优于1.0%阿奇霉素滴眼液的疗法；Hosseini等[47]也发现阿奇霉素地塞米松(1.0%/0.1%)治疗睑角结膜炎的疗效优于单用阿奇霉素或单用地塞米松。这意味着在治疗症状较明显的睑缘炎患者时，短期应用皮质激素可快速缓解急性症状，同时联合应用局部抗生素控制细菌增殖。但皮质激素有眼压增高的风险，故不宜长期应用。Chen等[48]对比了氯替泼诺/妥布霉素(0.5%/0.3%)与地塞米松/妥布霉素(0.1%/0.3%)对睑角结膜炎患者(308例)的治疗效果，发现并无明显差异，但氯替泼诺/妥布霉素引起眼压升高>5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者少于地塞米松/妥布霉素(分别为13%和26%)，故对眼压敏感的睑缘炎患者治疗时，可选用更为安全的氯替泼诺。

环孢素A作为一种免疫调节剂，具有较好的抗炎作用，且副作用小，眼部应用具有较好的安全性[49]。Perry等[50]使用0.05%环孢素A滴眼液治疗26例后部睑缘炎患者，发现虽然症状改善不显著，但睑缘体征得到了较好的缓解；另一项针对70例阻塞型MGD患者的研究发现0.05%环孢素A治疗3个月后，患者的睑缘炎症明显改善、泪膜稳定性提高[51]。其作用可能与减少眼表的促炎细胞因子，抑制淋巴细胞活化，调节结膜细胞、杯状细胞的免疫介导炎性反应有关[52]。

3 其他治疗

3.1 饮食补充 增加必需脂肪酸如ω-3脂肪酸(主要来源于亚麻酸油、鱼油等)的摄入可能对睑缘炎的治疗有一定的效果。Macsai等[53]发现睑缘炎患者补充ω-3脂肪酸1年后，其眼表症状、TBUT均有较好的改善，认为可能是ω-3脂肪酸通过竞争性抑制花生四烯酸途径，从而减少了炎症因子的产生；Oleik等[54]对61例MGD患者补充ω-3脂肪酸3个月后也得到了类似的效果。也有研究者[55]认为，这可能是补充ω-3脂肪酸后改善了睑板腺分泌脂质的质量，而脂质的质量与泪膜的稳定在维持眼表健康中发挥着重要作用。

3.2 睑板腺探通 Maskin等[56]采用无菌金属探针对25列伴睑缘异常的阻塞型MGD患者进行疏通扩大阻塞的睑板腺开口后，所有患者均取得了较好的症状缓解，且80%的患者在11个月的随访中无需再次治疗。有学者认为睑板腺探通术后可降低腺体内由脂质淤积引起的压力，改善脂质组成和质量[57]，对传统治疗无效的阻塞性MGD患者可能是一种较好的选择[58]。

3.3 强脉冲光 近期，用于皮肤整容及治疗良性血管瘤的强脉冲光疗法(intense pulsed light，IPL)，也在治疗睑缘炎中得到应用。Craig等[59]对28例具有轻中度体征的MGD患者进行强脉冲光治疗后取得了较好的疗效，包括脂质层评分提高、TBUT延长以及主观症状改善；Toyos等[60]对91例睑板腺分泌异常伴睑缘体征的MGD患者进行回顾性调查，发现87%的患者TBUT提高，93%患者症状改善。IPL对MGD相关的睑缘炎确实有一定的疗效，但还需长期随访研究以进一步证实。

4 结语

睑缘炎作为最常见的眼表疾病之一，在临床工作中十分常见。由于其发病机制尚未完全阐明，目前仍未形成标准的治疗方案。但随着近年来不断的研究，对睑缘炎的认识有了进一步的加深。在对睑缘炎患者时，首先要使患者理解目前完全治愈睑缘炎十分困难，其治疗是一个长期过程，从而提升患者治疗中的依从性。对于症状较轻的患者，眼部卫生护理便可取得较好的疗效，但需要长期坚持；而对于中重度的睑缘炎患者，还需使用局部抗生素、皮质激素等免疫抑制剂以及联合口服抗生素治疗。此外，补充ω-3脂肪酸亦被证明可能会改善睑板腺分泌功能，以及近年来出现的睑板腺探针术、LipiFlow治疗仪器、强脉冲光疗法等均进一步丰富了睑缘炎的治疗方法。总之，睑缘炎是一种慢性疾病，其病因尚不完全明了，很难完全治愈，需长期治疗以防止和控制疾病造成的眼部不适，避免不可逆损伤的发生。

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(本文编辑 诸静英)

试题9.答案：D。 与MGD发病机制相关的系统性因素包括缺乏雄激素，绝经，年龄，酒渣鼻，高血压和BPH。与MGD发病机制相关的药物包括抗雄激素药物， BPH的治疗药物，绝经后激素治疗药物(如雌激素和孕激素)，抗组胺剂，抗抑郁药，类维生素A。而ω-3脂肪酸可起到保护性作用。

试题10.答案：A。 视束受压迫时鼻侧神经纤维受压出现视盘颞侧楔形萎缩，而颞侧纤维受损出现视盘鼻侧楔形萎缩，这样就造成了“领结样”改变。

Progress in the treatment of blepharitis

WUMeng-liang,WANGYan.
DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Yan，Email: wangyandoc@163.com

Blepharitis is one of the most common diseases in ophthalmological clinics, which was ignored often by ophthalmologists in the past. Because of its complications of conjunctivitis, keratitis and even corneal perforation, it has been paid more attention in recent years, including a further understanding of its etiology and treatment. Despite the lack of a standard therapeutic regimen, the efficacy of lid hygiene, topical antibiotics, topical immunosuppressant and systemic antibiotics has been supported proved effective by many studies. New therapies like Intraductal Meibomian Gland Probing, LipiFlow and Intense Pulsed Light also attract an increasing concern. This review is going to provide a summary of recent researches on treatment of blepharitis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:208-212)

Blepharitis；Meibomian gland dysfunction；Treatment

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

王艳(Email: wangyandoc@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.018

2016-01-19)