自拟方剂治疗脑积水二例

张永红

·病例报告·

自拟方剂治疗脑积水二例

张永红

脑积水；通络利水；活血化瘀；通窍化痰；治疗

1 病例资料

1.1 病例1 患者，男，1岁4个月。患儿半个月前发热、呕吐、颈硬、嗜睡，在某医院治疗，经注射抗生素后呕吐止，仍烦躁、睡眠不安而来诊。检查：体温38℃，精神萎靡，颈软，皮肤无出血点，前囟1 cm×1 cm、饱满，两下肢无力，不会站(原来已能走路)，唇干，舌红苔黄，指纹青暗。

尿常规：正常；腰穿：压力(侧卧位)53 kPa，无色透明；X线头颅侧位片示：①颅内压增高症。②蝶骨及额骨水平部交界处有骨质吸收破坏，蝶鞍增大；B超示：“颅内压增高性脑积水”。

1.1.1 初诊治疗 辨证诊断为痰热壅盛，上蒙清窍引起的脑积水。治疗当以清热利水，化痰开窍为主。处方：羚羊骨10 g、郁金6 g、生石膏15 g、九节菖蒲6 g、地龙6 g、金银花10 g、僵蚕6 g、路路通12 g、柴胡6 g、钩藤6 g、天竺黄3 g、守宫3 g，上药加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

1.1.2 复诊治疗 服上药4剂后，体温渐退(37.5℃)，睡眠安，余症同前。再以上方加生地6 g、丹皮6 g。

1.1.3 三诊治疗 连服上方20剂，体温渐恢复正常，精神好转，无呕吐，颅缝尚未闭合，头皮静脉显见，自己能扶走，嬉戏自如，头围如前。守上方继服。

1.1.4 四诊治疗 继服上方1个月，囟门已闭，头围未增加。视其面色发黄，毛发稀疏，舌淡白，脉缓，以健脾和胃通络调治。处方：鸡内金6 g、郁金6 g、神曲12 g、麦芽12 g、云苓6 g、木通6 g、春砂仁3 g、路路通12 g、槟榔6 g、陈皮3 g、薏苡仁10 g，上药加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。煎服法同上。

1.1.5 五诊治疗 服上方1个月复诊，病情稳定，脑积水静止，头围50 cm，两耳间距29 cm，额枕间距29 cm，囟门闭合，智力好，四肢如常，走路稳健，临床治愈。随访2年一切正常。

1.2 病例2 患者，男，8个月。患儿1周前因肺炎住某医院治疗，发现患有脑积水，肺炎稍好转，即来我院求治。检查：头大畸形，囟门饱满，张力高，冠状缝、矢状缝裂开，头皮静脉怒张，头部叩诊破壶音，落日征(＋)，测头围47.5 cm，两耳间距30 cm，额枕间距28 cm，前囟门5 cm×6 cm，头部发热，烦躁惊悸，吃奶后呕吐，咳嗽痰多，偶见低热，舌苔稍白，指纹青暗。

1.2.1 初诊治疗 辨证诊断为肺热壅盛，痰火上扰，窍络受阻引起的脑积水。治疗以宣肺清热化痰，通窍利水为主。处方：羚羊骨6 g、麻黄1 g、北杏4 g、鱼腥草10 g、全虫3 g、甘草3 g、石膏12 g、路路通10 g、浙贝6 g、钩藤6 g、地龙3 g，上药加水煎取100 mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

1.2.2 复诊治疗 服药6剂，身热渐退，痰热渐清，咳嗽已轻，囟门稍软，头皮静脉显见，精神佳，眠安不惊，继续按上方治之。

1.2.3 三诊治疗 又服上方4剂，痰去咳止，囟门张力不高，落日征(±)，饮食二便如常。遂去麻黄、北杏、石膏，加土鳖虫1.5 g、红花3 g、云苓皮10 g、郁金6 g以强化瘀利水之品。

1.2.4 四诊治疗 连续服药30剂，病情尚稳定，测头围稍增为49.2 cm，但囟门逐渐缩小为3 cm×4 cm，张力不高，可见搏动，头皮血管已不充盈，落日征(±)，精神佳，四肢活动好，二便如常，再以利水通窍之剂。处方：羚羊骨6 g、全虫3 g、云苓皮10 g、九节菖蒲6 g、地龙6 g、土鳖虫1.5 g、红花3 g、路路通10 g、威灵仙6 g、钩藤6 g、地龙6 g、守宫3 g，煎服法同上。

1.2.5 五诊治疗 连续服药15剂后，停药观察1个月。再诊时各种症状消失，囟门约1.5 cm×1.5 cm，颅缝闭合，头皮静脉隐见，智力发育好，扶床可以自己站立和扶墙行走。嘱其停药，随访2年间，患儿体健，智力好，一切正常。

2 讨论

脑积水是神经外科的常见病[1]，在普通人群中发病率达1%～1.5%[2]。现代医学认为，脑积水是由脑脊液循环障碍而产生颅内压增高，脑实质压缩，出现头颅增大等改变，临床上分阻塞性与交通性两大类。阻塞性则多由先天畸形，如导水管畸形，或炎症、肿瘤、寄生虫等致使通路受阻，脑脊液部分或全部不能流向蛛网膜下腔及小脑延脑池而发病；交通性则多属脑脊液的吸收不良与分泌过多，及排泄障碍而发病。中医学虽没有脑积水这一病名，但根据脑积水之囟门扩大、颅缝不合、头大而智力不足等临床表现，颇似中医文献所载之解颅与囟填症。《小儿药症直诀》中载有：“年大而囟不合，肾气不成也，长必少笑，更有目白睛多，白色瘦者，多愁少喜也。”朱丹溪又提出“解颅”一证为热证居多的一种说法。关于囟填《幼幼集成》曰：“囟肿者，囟门肿起也。脾主肌肉，若乳哺不常，饱饥无度，或寒或热，乘于脾家，致使脏腑不调，其气上冲，为之填胀，囟突而高……然寒肿者十之一，热肿者十之九。”可见囟填一证多由诸热性疾患导致脏腑不调，气逆上冲，热邪壅滞，热盛则肿，脉络受阻而为病。

从临床治疗来看，先天性脑积水患儿大部分属于热证，极少数也有因禀赋不足，脾胃虚弱而致病。阻塞性、交通性脑积水或良性颅内压增高症的临床表现及病因不同，但都表现了脑脊液的循环受限问题。按中医学“通则不痛”，“痛则不通”的观点，又按经络学说，脑积水的病变部位在头部，而“头为诸阳之会”，如水湿上泛，蒙蔽清窍，清阳不升，浊阴不降，必然出现颅内压升高的表现。基于此观点，笔者认为本病以通络利水、活血化瘀、通窍化痰为治则。病例1，患儿为痰热壅盛，痰热水湿之邪上涌巅顶，蒙蔽清窍，故治疗以清上启下、清热利水、化痰开窍为治法。方中羚羊骨、钩藤、僵蚕能平肝熄风、化痰通络；配以九节菖蒲、天竺黄、守宫皆为通络化痰通窍；柴胡、石膏清热，合郁金更能清热除烦；路路通具有行气宽中、活血通络、利水消肿的作用，合天竺黄对清上启下，通降脑积水有一定的作用。由于辨证准确，药证相符，患儿服药4 d已热退神清。后期则用健脾利水为调治之本，适当用神曲、春砂仁、麦芽、鸡内金以健脾和胃，配以路路通、木通、云苓、薏苡仁以淡渗利水、降低颅内压为主，且不可多用苦寒克伐之药为宜。病例2，患儿为邪热壅肺之夹杂病例。患儿来诊时兼有身热、咳嗽、痰多、脉数等风热夹痰壅肺，又有烦躁、悸动不安、呕吐等颅内压升高的临床表现，治疗上以宣肺清热化痰与通络利水同时并举。方中麻杏甘石汤加鱼腥草、地龙能清肺化痰、止咳；合羚羊骨、全虫、浙贝，一则加强清热化痰之力，二则能载药上行、通窍化痰、直达病所；配路路通利水消肿。服药6剂后热退咳除，此时加强活血化瘀及利水通络之品，如舌脉瘀滞而投土鳖虫，配红花。土鳖虫一般多用于外伤、炎症，但用其与红花、威灵仙、守宫、羚羊骨为伍，对提高疗效有一定作用。本院认为，活血化瘀药物在脑积水循环受限的情况下，可以增加血管通透性，另一方面能否形成侧支循环，帮助脑积水从其他通路排泄，待在今后的实践中进一步加以证实。

[1]宋志军，陈晓雷.脑积水的影像诊断技术进展[J].中国神经精神疾病杂志，2014，40(1)：59-62.

[2]刘智强，林志雄.脑积水的相关研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(1)：86-88.

2016-08-26)

1005-619X(2017)04-0447-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.050

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