超声刀切除扁桃体术后出血原因分析

陈顺金，何锦添，傅明

（广东省东莞市人民医院 耳鼻喉科，广东 东莞 523059）

·经验交流·

超声刀切除扁桃体术后出血原因分析

陈顺金，何锦添，傅明

（广东省东莞市人民医院 耳鼻喉科，广东 东莞 523059）

；目的分析超声刀切除扁桃体术后出血的原因，为预防术后出血提供临床依据。方法回顾性分析2014年1 月‐2016年1月在该院行超声刀扁桃体切除手术的142例患者的病历资料。结果142例行超声刀扁桃体切除术患者中，出血22例，且均为继发性出血，出血率15.5%，其中儿童患者3例，成人患者19例，成人患者出血率高于儿童患者，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论超声刀扁桃体切除手术术后继发性出血发生率较高，应引起临床医生的重视。超声刀产生的热损伤、手术技巧、术后饮食不当及术后感染均是超声刀切除扁桃体术后出血的影响因素。

超声刀；扁桃体切除术；出血；热损伤

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见的手术，传统的扁桃体剥离手术多面临术中出血多、视野不清晰、手术时间长及术后疼痛剧烈等问题[1]。近年来，随着超声刀技术的不断发展和成熟，超声刀在手术中的应用范围也越来越广泛，已经开始应用于耳鼻喉科扁桃体手术中[2-6]。在临床工作实践中，超声刀切除扁桃体，具有术中出血少、视野清晰、手术时间短及术后疼痛轻等优点，但工作中笔者发现其术后出血率较高，应引起耳鼻喉科医生的高度重视。本人对本科142例超声刀扁桃体切除术患者病历作回顾性分析，以探讨术后出血的原 因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南方医科大学附属东莞市人民医院耳鼻咽喉科2014年1月‐2016年1月收治的应用超声刀进行扁桃体手术患者142例，分为儿童组和成人组，儿童（＜18岁）85例，成人（≥18岁）57例，年龄3～67岁，平均20.5岁，其中男93例，女49例。所有患者术前血液常规检查均正常。

1.2 手术方法

在全身麻醉下应用Harmonic超声刀手术系统（美国强生公司），主机频率为55.5 kHz，器械振幅旋钮设为3和5档。应用10 mm剪刀型超声刀头沿扁桃体上极切开，切口尽量靠近腭舌弓内侧，暴露扁桃体上极被膜，抓钳夹住扁桃体上端，使用超声刀头沿扁桃体被膜向扁桃体下极分离，分离至根部后用超声刀夹闭离断完整切下扁桃体。术中对手术视野中出血点进行压迫或缝扎止血，患者术后均给予常规抗生素及止血治疗。

1.3 术后出血处理方法

对于少量出血患者，予口咽部含冰激凌，肌肉注射蛇毒凝血酶或表面麻醉下采用肾上腺素棉球压迫止血。对于压迫止血无效或出血量较多的，于表面麻醉+局部麻醉或全身麻醉下用双极电凝凝固止血，必要时进行出血点缝扎止血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件包进行数据处理。计数资料以百分比（%）表示，两样本率的比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组142例患者中发生术后出血22例，且均为继发性出血，出血发生率为15.5%，儿童与成人术后出血的发生率分别为3.53%（3/85），33.3%（19/57），差异具有统计学意义（P ＜0.05）。22例均为继发性出血，其中20例发生于术后5～10 d，2例发生于术后2～3 d。22例患者中12例位于扁桃体窝下极，8例位于扁桃体窝上极，2例位于扁桃体窝内的弥漫性出血。本组扁桃体术后出血部位中扁桃体下极出血比例较高。22例患者中有5例采用冰敷肌肉注射蛇毒凝血酶及肾上腺素棉球压迫止血法，15例采用双极电凝凝固止血法，2例术后出血患者不能配合，出血较多，在全身麻醉下采用双极电凝凝固止血并联合出血点缝扎止血。

3 讨论

扁桃体切除术术后出血是扁桃体手术一项严重的并发症，失血过多可导致贫血、失血性休克，甚至危及生命。术后出血分为原发性出血和继发性出血，术后24 h内发生者为原发性出血。有研究发现，手术方式的选择是扁桃体术后出血发生率的主要影响因素[7]。自从超声刀技术应用于扁桃体手术以来，各研究者报道的术后出血率差别较大，林华秀等[2]、季慧等[3]及赖其敏[5]报道超声刀扁桃体切除术术后出血率为0%，而郭军等[6]报道48 例超声刀扁桃体切除术，术后出血2例（4.17%），庹华为[7]报道40例超声刀扁桃体手术，术后继发性出血2例（5%）。本组资料均为继发性出血，且绝大部分发生于白膜脱落期间，发生率高达15.5%。原发性出血最常见的原因为术中止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后作用所致，而继发性出血则影响因素较多。从本组资料来看，笔者认为可能有以下几方面原因。

手术器械因素：超声刀虽然可有效减少术中出血，提高手术效率，但毕竟属于热切器械，刀头相对咽强较大，在运用到扁桃体切除手术时，避免不了在手术时对扁桃体周围组织带来较重的热损伤。庹华为[7]等发现超声刀切除的扁桃体标本切缘表面存在明显组织损伤带，部分组织发生凝固性坏死，严重者细胞碎裂、溶解。在热损伤的深度上，超声刀切除的扁桃体标本损伤深度＞针式电刀＞剥离法。笔者认为超声刀切除扁桃体术后继发性出血其中一方面原因可能为超声刀对扁桃体周围组织产生热损伤，术后创面形成较多胶原覆盖，白膜较厚，产生一定的异物感，而且伤口恢复慢，长时间暴露在口腔有菌环境中，增加了感染风险，容易造成白膜脱落过程中出血。

手术者因素：手术医生因素方面笔者考虑可能原因主要是手术操作技巧方面：①在使用超声刀手术时，为暴露手术视野，牵拉扁桃体时用力过大，导致未能紧贴扁桃体被膜切割；②切割时钳夹组织过多；③未能把握凝闭的程度。这些不当操作，增加了超声刀对扁桃体周围组织的损伤，从而增加术后出血风险。

患者因素：①患者扁桃体有反复炎症发作病史，扁桃体外侧面与咽缩肌邻近组织粘连严重，造成手术安全边界不清，手术可能涉及到咽缩肌，从而增加术后出血的风险。本组资料中，成人扁桃体术后出血发生率明显高于儿童，这与国内外的一些研究结论一致[8-9]。笔者认为可能的原因是成人患者扁桃体较儿童患者局部炎症程度重，瘢痕化明显，术中损伤咽缩肌几率大，所以术后出血率较儿童高。②患者饮食不当，进食粗糙食物，增加咽肌运动及创面组织擦伤，造成白膜异常脱落出血。③术后患者不注意口腔卫生，口腔有臭味，导致创面感染发生炎性反应，局部血管扩张，白膜脱落时出血概率升高。④患者怕痛，不敢吞咽，导致分泌物潴留于口腔，分泌物刺激咽喉部引起咳嗽，或儿童患者大声哭闹，均会导致血管或组织裂开出血。本组资料继发性出血患者中，有4例患者进食粗糙食物。有1例儿童患者术后长时间哭闹，有5例患者咳嗽，9例发生创面感染，3例发生上呼吸道感染。

超声刀技术用于扁桃体手术虽然具有手术时间短、术中出血少等优点，但是笔者的研究结果也显示，超声刀扁桃体切除术后继发性出血率偏高，应引起临床重视。术后一旦发生出血，必须及早处理，少量出血可采用口含冰激凌、肌肉注射止血酶、肾上腺素棉球压迫止血，对于出血点明确及压迫止血无效者可利用双极电凝止血或扁桃体窝缝扎止血。

[1]臧艳姿,马崧,万保罗,等.低温等离子扁桃体切除术与传统术式的对照研究[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15(1):28-31.

[2]林华秀,利伟军.超声刀在扁桃体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(15):707-708.

[3]季慧,黄志纯,冯旭,等.超声刀辅助扁桃体切除术与传统术式的对照研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(5):414-416.

[4]庹华为,黄志纯,冯旭,等.超声刀扁桃体切除术的临床病理研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(5):261-264.

[5]赖其敏.超声刀在扁桃体切除术中的应用[J].海南医学,2013,24(14):2128-2129.

[6]郭军,谢兴笔,石柳.超声刀与低温等离子刀在扁桃体切除术中的疗效比较[J]. 西部医学,2015,27(9):1385-1388.

[7]Lowe D,Van dMJ.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet,2004,364(1435):697-702.

[8]Schrock A,Send T,Heukamp L,et al.The role of histology and other risk factors for post-tonsillectomy haemorrhage[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(12):1983-1987.

[9]钱锋.扁桃体术后出血26例临床分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(6):431-433.

R766.4 文献标识码：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.017

2017-07-13

（张立芳 编辑）