高龄患者骨折术后急性非结石性胆囊炎个体化损伤控制性手术治疗

杨玉景，于振和，张诚

（1.辽宁省大连市旅顺口区中医医院 骨科，辽宁 大连 116041；2.大连大学附属中山医院 胆道微创外科，辽宁 大连 116001）

·论 著·

高龄患者骨折术后急性非结石性胆囊炎个体化损伤控制性手术治疗

杨玉景1，于振和1，张诚2

（1.辽宁省大连市旅顺口区中医医院 骨科，辽宁 大连 116041；2.大连大学附属中山医院 胆道微创外科，辽宁 大连 116001）

目的评价个体化损伤控制性手术治疗高龄患者骨折术后急性非结石性胆囊炎（AAC）的效果及安全性。方 法回顾性分析2013年3月‐2015年3月该院采取个体化损伤控制性手术治疗的43例骨折术后AAC患者的临床资料，观察腹腔镜胆囊切除（LC）组、经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGD）组及内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）组治疗AAC的疗效及并发症。结果LC组20例，其中胆囊部分切除率30.0%（6/20），中转开腹率20.0%（4/20）；术后72 h症状缓解率65.0%（13/20），术后并发症发生率45.0%（9/20）、死亡率10.0%（2/20）； PTGD组16例，术后72 h症状缓解率93.8%（15/16），术后并发症发生率12.5%（2/16），其中10例于术后3～4周拔除引流管，6例行LC，LC术后未出现并发症；ERCP组7例，其中4例行内镜鼻胆囊引流术（ENGD）、2例行内镜逆行胆囊内引流术（ERGD），1例导丝未能通过胆囊管而放置鼻胆管。术后72 h症状缓解率85.7%（6/7），术后未出现ERCP相关性并发症，引流管于术后7～14 d拔除。结论腹腔镜胆囊切除术、经皮肝胆囊穿刺引流术及内镜逆行胆囊内/外引流术用于高龄患者骨折术后急性非结石性胆囊炎的治疗是安全有效的，但是应根据患者病情选择个体化损伤控制性手术方案，以降低手术并发症。

急性非结石性胆囊炎；骨折；胆囊切除术；经皮肝胆囊穿刺引流术；内镜逆向鼻胆囊引流术；内镜逆行胆囊内引流术

随着社会人口老龄化程度的加重，骨折发生率也在逐年升高，骨折后的疼痛、出血、组织损伤、麻醉及手术等因素的刺激，容易导致高龄患者围手术期发生应激性溃疡、脂肪栓塞、心脑血管意外及感染等并发症[1-2]。急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）是指在没有胆囊结石的情况下发生的胆囊急性炎症，多见于大手术、严重创伤及烧伤等患者中，可能与低血压、大量输血、败血症、脂肪栓塞及禁食等因素相关[3]。虽然AAC发生率较低，仅占急性胆囊炎的10%，但是该病具有起病急、进展快等特点，容易导致胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎及感染性休克等并发症，死亡率高达7%[4-5]。近3年来，我们采取个体化损伤控制性手术成功治愈43例骨折术后AAC患者，并获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3 月‐2015年3月大连市旅顺口区中医医院完成骨折手术患者792例，其中43例高龄患者术后发生ACC，男19例，女24例；平均年龄72.5岁（67～92）岁。骨折类型：髋部骨折9例、转子部骨折4例、股骨颈骨折12例、股骨粗隆骨折15例、股骨近端骨折3例；麻醉方式：全身麻醉19例、连续性硬脊膜外阻滞麻醉15例、腰硬联合麻醉9例；手术方式：髋关节置换术7例、股骨头置换术16例、切开内固定术20例。

1.2 器械

日本Olympus腹腔镜、十二指肠镜及其配件，日本Hakko介入穿刺针，美国Cook公司胆道外引流管，德国ERBE ICC-200高频发生器，美国Boston导丝（黄斑马导丝和超滑导丝）、弓形乳头括约肌切开刀、胆道扩张探条、针状乳头括约肌预切开刀、鼻胰引流管（直径5 Fr）、胰管内引流管（直径5 Fr，长度5～12 cm）。

1.3 治疗方法

1.3.1 腹腔镜胆囊切除术 采用三孔或四孔法切除胆囊，先解剖并结扎胆囊管和胆囊动脉，顺行切除胆囊并充分止血，胆囊切除后于胆囊窝留置腹腔引流管。胆囊三角粘连致密者，采取顺逆向结合的方式切除胆囊，为了预防胆管损伤，采取胆囊部分切除术，残留部分胆囊管及胆囊壁[5]。

1.3.2 经皮肝胆囊穿刺引流术 患者取左侧卧位，右腋前或腋中线第7～9肋间B超定位标记穿刺点，2%利多卡因局部麻醉（局麻），皮肤小切开，在B超引导下用18 G穿刺针经皮经肝穿入胆囊体部，抽出胆汁降低胆囊内压力，置入导丝后扩张针道，在导丝引导下置入8.5 Fr猪尾型引流管，引流管固定后接引流袋，并使用替硝唑冲洗[6]。

1.3.3 内镜逆行胆囊内/外引流术 首先需要完成经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）及十二指肠乳头括约肌小切开术，透视下将超滑导丝选择性通过胆囊管插入胆囊内，并将导丝最大限度地留置在胆囊的深处，在导丝的引导下将造影导管推进胆囊内，抽尽胆囊内胆汁并使用生理盐水反复冲洗胆囊，并更换为斑马导丝，在导丝的引导下将鼻胰管引流管置入胆囊内。如患者合并食管胃底静脉曲张，则放置胆囊内引流管[7]。

1.4 术后处理

术后继续予以抗感染、抑酸等对症治疗，观察腹腔引流管、胆囊引流管引流液性质及引流量。腹腔引流管留置3～7 d，确定无胆漏、出血后拔除；每日行经皮肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD）及内镜鼻胆囊引流术（endoscopic naso-gallbladder drainage,ENGD）冲洗胆囊，促进胆囊内胆泥、泥沙样结石及脓性絮状物的排出，胆汁引流顺畅、临床症状消失、血常规恢复正常且超声显示胆囊大小形态恢复正常者，术后1～2周拔除ENGD管，术后3～4周拔除PTGD管；PTGD管无胆汁流出、胆囊壁厚度大于6 mm者，术后3～4周行胆囊切除术。

1.5 随访

每隔6～12个月复查胆囊超声及肝功能，胆囊保留者如果出现胆囊结石或再次发作急性非结石性胆囊炎，则行胆囊切除手术治疗。

2 结果

腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cystectomy,LC）组20例，其中胆囊部分切除率30.0%（6/20），中转开腹率20.0%（4/20）；术后72 h症状缓解率65.0%（13/20），7 d症状缓解率85.0%（17/20）。术后出现2例胆漏、3例出血、2例粘连性肠梗阻、2例肺炎，并发症发生率45.0%（9/20）。2例胆漏患者均行ERCP置入胆道金属支架，其中1例好转，1例急性心肌梗死（心梗）于ERCP术后6 h死亡；1例肺炎患者发生脓毒血症及呼吸衰竭于术后1周死亡；其他患者经药物保守治疗治愈。

PTGD组16例，术后72 h症状缓解率93.8%（15/16），术后1周症状缓解率100%（16/16）。术后出现1例肝脓肿、1例出血，发症发生率11.1%（2/16），2例患者经药物保守治疗均治愈。12例患者术后胆汁流出顺畅，胆汁颜色由深褐色逐渐变为豆油色，其中10例因胆囊形态结构及收缩功能恢复正常，于术后3～4周拔除引流管，2例患者因胆囊壁显著增厚而行胆囊切除术；4例患者引流管无胆汁流出，经胆囊冲洗后仍无胆汁流出，术后3～4周行LC，切除胆囊解剖后见胆囊管炎性闭塞，LC术后未出现并发症。

ERCP组7例，其中4例行内镜鼻胆囊引流术（ENGD）、2例行内镜逆行胆囊内引流术（endoscopic retrograde gallbladder drainage,ERGD）、1例导丝未能通过胆囊管而放置鼻胆引流管（endoscopic nosal biliary drainage,ENBD）。术后72 h症状缓解率85.7%（6/7），术后未出现ERCP相关性出血、急性胰腺炎及肠漏等并发症。4例ENGD及1例ENBD术后引流管胆汁流出顺畅，4例ENGD患者于术后7～14 d拔除引流管，1例ENBD患者术后症状无缓解而行PTGD术，术后症状逐渐缓解；2 例ERGD管术后4周行ERCP发现1例ERGD管已脱出，1例ERGD管使用圈套器顺利取出。

随访1～3年，成功随访31例，其中切除胆囊的24例患者发生胆总管结石2例，发生率8.33%，行ERCP顺利取出结石；发生Oddi括约肌功能障碍1例，行内镜下乳头括约肌切开后缓解。未行胆囊切除的17例患者发生胆囊结石3例，均行胆囊切除术。

3 讨论

3.1 骨折术后急性非结石性胆囊炎发生机制

AAC的发生机制目前仍不明确，其发病机制包括物理、化学、生物、神经及体液等多因素，病例基础以胆囊血管系统的变化、组织缺血坏死、胆汁淤积和细菌感染为主：①胆囊灌注不足：当发生低血压及失血性休克时，交感—肾上腺轴兴奋并释放大量儿茶酚胺，选择性收缩内脏的小血管导致胆囊灌注障碍；②胆囊动脉平滑肌痉挛：抢救休克过程中使用血管活性药物，如肾上腺素、多巴胺等，大量输血时产生的Ⅷ因子及激肽等，均可导致胆囊动脉平滑肌痉挛，导致胆囊缺血；③十二指肠乳头括约肌痉挛：围手术期使用的麻醉及镇痛药物可引起十二指肠乳头括约肌痉挛，导致胆汁排泄障碍，胆囊壁张力而影响胆囊壁血运；④胆囊运动功能障碍：围手术期卧床、禁食及静脉营养等，抑制了胆囊的收缩功能，可继发胆囊内胆汁淤积，高浓度胆盐的化学刺激可损伤胆囊黏膜而引起急性胆囊炎；⑤细菌感染：肠道菌群移位、腹腔化脓性感染等，细菌可移位至胆囊而继发胆囊炎，细菌的代谢产物能促进胆汁酸盐的去结合化，进而加大对胆囊黏膜的化学损伤[8-9]。杨文奇等[10]研究显示老年人AAC合并糖尿病、心血管疾病等发生率高达60%。高龄骨折患者围手术期不仅存在上述危险因素，动脉粥样硬化可导致胆囊灌注不足，机体老化时也存在胆囊收缩素（cholecystokinin,CCK）和胆碱能受体数量减少，而且对CCK的敏感性也明显降低，此外3大营养物质代谢障碍、免疫功能低下以及组胺等炎症介质的释放，也与AAC的发生有密切的关系[11]，因此高龄患者更容易发生ACC。

3.2 急性非结石性胆囊炎常规治疗方案

骨折术后发生AAC，患者、家属及医生常寄希望于保守治疗，对于中青年AAC，保守治疗总有效率达到97.9%[12]。但是胆囊动脉为终末血管，高龄患者基础疾病多、病情危重、刚完成骨折手术，AAC病情进展快，极易发生胆囊发生坏疽、穿孔及感染性休克，其死亡率较高。因此对于高龄患者，AAC保守治疗是危险的，一旦确诊为ACC，应积极寻求外科手术治疗，而且症状出现48 h内手术的老年AAC，其胆囊坏疽穿孔、术后并发症及死亡率明显低于超过48 h手术[10]。鉴于胆囊急性炎症时，胆囊与周围组织粘连严重，早期多采取右肋缘下斜切口或经腹直肌切开行胆囊切除术，但是术后切口疼痛时间长，胃肠道功能恢复慢，容易出现切口感染、肺部感染等并发症。自腹腔镜技术被引进国内以后，腹腔镜胆囊切除术在AAC的治疗中获得良好效果，与开腹胆囊切除相比，具有创伤小、操作简单及手术时间短等优点，已成为AAC的主要治疗方法[8]。

3.3 急性非结石性胆囊炎的损伤控制性手术治疗

对于严重创伤的患者，其手术治疗的最终目的是挽救生命，而不是追求所谓的“完美手术”、“大手术”或“复杂手术”。一旦达到主要的治疗目的，任何多余的操作都可能增加患者机体的负担，加重机体内环境的紊乱，甚至导致机体生理耗竭而危及生命[13]。损伤性控制外科理念的提出及推广在一定程度上提高了严重创伤患者的生存率，也降低了普通外科各领域疾病治疗的并发症发生率[14]。高龄患者AAC起病急、进展快等特点，容易导致胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎及感染性休克等并发症，死亡率高达7%，因此在AAC治疗应采取损伤控制性手术方案并实施损伤控制性手术，以降低术后出血、胆漏、胆管损伤、肺炎甚至死亡等并发症发生率。

AAC手术治疗以简单、快捷、有效及安全为原则，胆囊切除中需注意以下几点：①胆囊切除术后放置引流和切口减张缝合能有效地降低手术后并发症；②胆囊穿孔大网膜包括形成周围脓肿、胆囊周围致密粘连、解剖不清及手术耐受性差等，均可先行胆囊造瘘术，渡过危险期后再行根治性手术；③胆囊切除困难者，为了减少出血，可保留与肝脏相邻的部分胆囊壁，为了避免肝动脉及肝外胆管损伤，可保留部分胆囊管；④腹腔镜胆囊切除困难时应及时中转开腹胆囊切除或行腹腔镜下胆囊造瘘术。本组资料显示胆囊切除或部分胆囊切除术后1周，其临床症状缓解率达到85%，但是术后并发症发生率也高达45%，而且存在死亡病例，因此必须严格把握手术适应证和禁忌证，在行胆囊切除过程中必须注意胆囊三角的解剖，避免胆管损伤。

部分高龄骨折术后AAC虽然具备明确的手术指征，由于全身状况差、耐受力差而不具备行胆囊切除的条件，为了达到减低胆囊压力、引流胆囊内脓液的目的，可在局部麻醉下行经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）治疗。与胆囊造瘘术相比，PTBD术具有操作简单、疗效确切及安全性好等优点[13,15]。本组资料显示，PTBD术后72 h症状缓解率93.8%，显著高于胆囊切除组。PTGD术创伤小，并且能促进胆囊炎症的恢复，本组中10例患者术后胆囊形态功能恢复正常，从而避免了胆囊切除术。但是如果胆囊管不畅，胆汁不能进入胆囊，术后可形成慢性胆囊炎，可于平稳期行二次手术清除感染病灶，其疗效也优于急诊胆囊切除术[16]。

对于存在腹水及凝血功能障碍的患者，存在LC及PTGD治疗的手术禁忌证，如果合并胆囊及肝脏肿瘤，PTBD过程中可能会导致肿瘤细胞的种植转移，也不适合采取PTGD治疗[17]。ENGD及ERGD均具有较好引流胆囊内感染性胆汁的作用，此外使用含有庆大霉素的生理盐水进行胆囊冲洗，可以促进胆囊内黏稠胆汁的排出，目前上述方法被认为是治疗上述ACC的一种早期、安全及有效的微创治疗方法，它使部分不能及时手术的患者得到恰当治疗并能长期缓解[7]。本组4例ENGD及2例ERGD患者术后72 h临床症状均获得缓解，其有效率达到100%，但是经ERCP途径治疗ACC仍存在以下问题：①胆囊管过长、迂曲、纤细及Heister瓣膜增加了导丝插入的困难，对内镜医师技术要求较高；②对于肝硬化合并食管静脉曲张的患者，ENGD术后有发生食管胃底曲张静脉破裂出血的风险；③胆囊内胆汁黏稠者，ERGD不能取到充分引流的作用；④ERGD及ENGD本身存在ERCP术后胰腺炎、出血、急性胆管炎、胆囊管及胆囊穿孔等并发症。因此采取ERCP途径的胆囊内外引流术前应充分评估患者病情，术前完善磁共振胰胆管造影检查，根据胆囊管走形、汇合及扩张情况判断是否适合采取该方法治疗，其次为了降低术后胰腺炎及胆管炎的发生率，术中可留置胰管内引流管，早期行PTGD治疗[18]。

综上所述，高龄患者骨折术后容易发生急性非结石性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除术、经皮肝胆囊穿刺引流术及内镜逆行胆囊内/外引流术均适用于高龄患者骨折术后急性非结石性胆囊炎的治疗，但是应根据患者病情选择个体化损伤控制性手术方案，以降低手术并发症。

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Individualized damage control operations for postoperative acute acalculous cholecystitis of fracture in old patients

YANG Yujing1,YU Zhenhe1,ZHANG Cheng2
(1.Department of Orthopedics,Hospital of Traditional Chinese Medicine in Lvshun,Dalian,Liaoning 116041,China;2.Department of Biliary Minimally Invasive Surgery,Zhongshan Hospital Af fi liated to Dalian University,Dalian,Liaoning 116001,China)

【Objective】To evaluate the efficacy and safety of individualized damage control operations for postoperative acute acalculous cholecystitis (AAC) of fracture in old patients.【Methods】The clinical data of 43 cases with postoperative AAC of fracture from March 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed.The ef fi cacy and complications of laparoscopic cholecystectomy (LC),percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) were observed in the treatment of AAC.【Results】There were 20 cases in LC group with partial cholecystectomy rate of 30.0 (6/20) and conversion to laparotomy rate of 20.0% (4/20).The symptom relief rate was 65.0% (13/20) in 72 h after operation,the rate of postoperative complications was 45.0% (9/20),and the mortality rate was 10.0% (2/20).There were 16 cases in PTGD group.The symptom relief rate was 93.8% (15/16) in 72 h after operation and the rate of postoperative complications was 12.5%(2/16).The drainage tubes of 10 cases were removed in 3 to 4 weeks after operation,and the remaining 6 cases had LC with no complication.There were 7 cases in ERCP group.Four cases were treated with endoscopic naso-gallbladder drainage (ENGD),2 cases with endoscopic retrograde gallbladder drainage (ERGD),and 1 case with endoscopic retrograde biliary drainage since the guidewire failed to pass the cystic duct.The symptom relief rate was 85.7% (6/7) in 72 h after operation,there was no ERCP related complication after operation,and the drainage tube was removed in 7～14 days after ERCP.【Conclusion】LC,PTGD,ERGD and ENGD are safe and effective methods for AAC of fracture in old patients,but individualized damage control surgery should be chosen according to the patient's condition to reduce the complications.

acute acalculous cholecystitis; fracture; cholecystectomy; percutaneous transhepatic gallbladder drainage;endoscopic naso-gallbladder drainage; endoscopic retrograde gallbladder drainage

R657.42 文献标识码：A

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.004

2017-07-10

张诚,E-mail:phoinikas@sina.com; Tel:0411-62893617

（张立芳 编辑）