脑原发淋巴瘤的影像学表现及鉴别诊断

王 倩，申玉鑫，张永远，吴维霞，周志刚

(1.驻马店市精神病院放射科，河南 驻马店 463000；2.郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

原发性脑淋巴瘤是一种罕见的颅内恶性肿瘤，指只发生在脑实质内的淋巴瘤，占颅内原发肿瘤的0.8%～1.5%，其中96%以上为高度恶性的B细胞淋巴瘤。弥散大B细胞淋巴瘤是最常见的亚型[1]，占77%～81%，而T细胞淋巴瘤较少。该病的发生多由先天性或获得性免疫缺陷造成[2]。近年来有研究[3]表明，原发性脑淋巴瘤的发生率显著升高，是过去50 a的2倍以上。由于该病临床表现无特异性，实验室检查敏感性差，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查已成为重要诊断手段[4]，为此，我们分析了郑州大学第一附属医院近5 a所确诊的23例脑原发性淋巴瘤患者的影像特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组郑州大学第一附属医院2011年5月至2016年5月收治的共23例经穿刺活检或者手术切除诊断为原发性脑淋巴瘤的患者，其中男17例，女6例；年龄35～76(53.2±10.8)岁。所有病例均排除免疫功能低下的疾病和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤。患者主诉为单纯头痛16例、单纯头晕10例、头痛头晕合并存在8例。伴随症状包括恶心5例、呕吐4例、肌力下降2例、动作迟缓1例、肢体麻木2例、肢体瘫痪2例、面部抽搐1例、口角歪斜1例、记忆力下降2例、言语不清4例、视力下降3例、听力下降1例、神志淡漠1例、意识障碍2例、精神障碍2例、嗜睡2例、月经来迟1例。

1.2 研究方法 所有病例均行计算机体层摄影(computerized tomography，CT)扫描(轴位，距离5 mm，造影剂欧苏350)。20例行MRI检查，采用SIEMENS 3.0T超导型MRI和标准头部线圈，多序列MR扫描。所有病例均行MR轴位、矢状位、冠状位平扫。层厚为5.0 mm、层距为0.5 mm。自旋回波序列获取T1WI，快速自旋回波序列获取T2WI。

2 结果

2.1 发病部位 23例患者中，单发者15例，多发者8例；位于脑室旁白质16例，位于皮髓质交界处7例。额叶5例，颞叶6例，顶叶6例，枕叶4例，基底节区3例，小脑半球2例；幕上20例，幕下3例。

2.2 CT表现 CT表现为病灶多为圆形或类圆形，边界清楚，其中等密度和稍高密度共23个，囊变者4个，周围轻、中度水肿18个，明显水肿5个。CT增强扫描后见病灶明显均匀强化，18例是均匀而明显强化，5例为明显环形强化。

2.3 MRI表现 在MRI平扫图像上，与脑灰质信号相仿，类似脑膜瘤信号。其中T1WI上病灶为等或低信号，T2WI上呈现等信号或稍高信号，继续做增强扫描，增强之后21个病灶明显均匀强化，4个病灶不均匀强化并伴有不同程度坏死，另外3个增强后可见硬膜尾征，18个病灶形状多为团块、结节、蝶翼分布。15个病灶表现为缺口、脐凹或尖角状，扩散加权成像所有病灶均呈高或稍高信。

3 讨论

脑淋巴瘤分为原发性和继发性。其中原发性淋巴瘤值局限于颅内以脑为主的，不包括其他部位或其他部位未发现的病灶，继发性淋巴瘤是由其他病灶转移而来。本研究病例中患者的颈部、肺、骨髓、甲状腺等均无原发癌灶，均为原发性脑淋巴瘤。

原发性脑淋巴瘤曾经较罕见，因此诊断相对困难。近年来，随着免疫抑制剂的使用频繁，艾滋病患者逐年增多，原发性淋巴瘤的检出率明显上升[5-6]。原发性淋巴瘤的病理类型主要为大B细胞淋巴瘤，占总数的70%，少数为T细胞淋巴瘤，约一半为多中心病灶，可同时出现在脑的不同部位[7]。原发性脑淋巴瘤对放疗较敏感，但1 a内易复发，预后差。

本病的临床特点如下：1)40～70岁男性及儿童多发；2)病程短、进展快；3)肿瘤单发为主，最常见于双侧大脑半球；4)末梢血白细胞分类淋巴细胞升高>30%；5)临床进展快，对放疗及应用激素敏感。

本病的影像学特点如下[8-9]:1)CT扫描瘤体呈不规则的类圆形，有的呈分叶状。增强CT扫描出现团块样瘤组织均匀强化，周边伴有轻中度水肿带；2)肿瘤的占位程度与肿瘤大小不成比例，与胶质瘤及转移瘤相比较轻；3)肿瘤坏死、出血、囊变较少见，信号较均匀，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号；多为团块状及分叶状，均匀显著强化；4)肿瘤大小与瘤周水肿和占位效应不成比例。

以下检查有助于进一步明确诊断：1)CT定位穿刺活检；2)腰椎穿刺和脑脊液检查；3)应用激素治疗后患者症状短期内有明显改善；4)若非手术治疗者，放疗后肿瘤明显缩小或临床症状明显好转。

鉴别疾病包括：1)胶质瘤：MRI多为长T1或长T2信号，浸润性生长明显，边界不清，易囊变、坏死或出血，不规则环状强化多见；2)脑膜瘤：多位于脑表面邻近脑膜部位，形态规则，瘤内出血与囊性变亦少见，增强扫描亦明显、均匀，其增强后脑膜尾征、肿瘤内部的钙化可鉴别；3)脱髓鞘病变：如脑原发淋巴瘤位于白质，且呈斑片状或环状强化时需与脱髓鞘病变相鉴别。当病变的T2WI信号不高、水肿及占位效应较脱髓鞘病变明显、临床治疗效果差时仍可考虑淋巴瘤。

综上所述，原发性脑淋巴瘤CT和MRI上有一定的影像学表现特点。这些特点有助于诊断，但对于定性诊断来说，仍有一定困难，其预后差，生存时间不令人满意，积极完善影像学检查，及时行穿刺活检明确诊断，有助于诊断与后续的治疗。

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