心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断

钱敏

心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断

钱敏

心房颤动是临床上十分常见的心律失常，当心房颤动患者心电图出现宽QRS波群时，其合并室性期前收缩、室性心动过速还是室内差异性传导，在治疗原则上截然不同，因此其鉴别诊断有着重要的临床意义。

房颤；宽QRS波；鉴别诊断

心房颤动(简称房颤)是临床上十分常见的心律失常，一般人群中患病率1%～2%[1]，有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群患病率达7.5%[2]，由于可引起血栓栓塞、充血性心力衰竭，以及窦性心律突发房颤心室率很快时引起头昏、黑蒙或晕厥而受到临床重视[3]。当房颤患者心电图出现宽QRS波群时，其合并室性期前收缩(简称室早)、室性心动过速(简称室速)还是室内差异性传导(简称差传)，在治疗原则上截然不同，因此其鉴别诊断有着重要的临床意义。现将其鉴别方法做一综述。

1 传统鉴别法

根据联律间期、类代偿间期、长短周期、QRS形态及起始向量等多种方法可以鉴别。诸如：前心动周期长的多为差传，初始向量与其他室上性下传相同者多为差传、呈右束支阻滞图形者多为差传、宽QRS形态不一致时多为差传；宽QRS的联律间期相等时多为室早、宽QRS后可见代偿间歇者多为室早等。

据文献报道[4-5]：传统方法对房颤伴室早诊断的特异性指标中最高的只有86.5%，分析其主要原因是部分室早的联律间期可不等，也可以出现在长间期之后；6%室早在Vl导联可呈右束支阻滞图形[6]；插入性室早无代偿间期等，使两者之间的鉴别较为困难。

2 无人区电轴法

当QRS波的额面心电轴位于－90°～±180°之间称无人区电轴。以Ⅰ、aVF两个导联的主波均向下作为目测标准。有学者报道[4-5]：无人区电轴诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为26.6%。一般呈右束支阻滞图形的室早多起源于左心室，左束支阻滞图形的室早多起源于右心室。呈右束支阻滞图形的左室室早无人区电轴发生率比右室室早要高。刘亚宏一组观察资料中显示：无人区心电轴发生率为52.5%[7]。无人区电轴心室除极方向与正常相反，从左下指向右上，除极少数可能为正常变异外，95%属于病理性心电图表现，几乎都见于器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、先天性心脏病、心肌病等[8-10]。

众多研究证实[4-5，11-14]：无人区电轴法对房颤伴宽QRS波的鉴别简便实用、特异性高、但敏感性较低，当房颤伴宽QRS波存在无人区电轴时应首先考虑为室性异位激动，同时要注意其局限性和影响因素如：右室大、窦性心律时存在无人区电轴，预激综合征伴房室逆向性心动过速等。因此在临床应用中仍应紧密结合其他鉴别方法，必要时可以应用电生理检查。

3 aVR导联四步法

2009年由vereckeiA提出的应用aVR导联鉴别宽QRS心动过速的新方法，即avR导联的QRS波符合下列条件之一者为室性搏动，否则为室上速：①宽QRS波在avR导联呈R型。②宽QRS波初始为r或q波时，其时限＞40 ms。③宽QRS波在avR导联主波向下时，其下降支有挫折。④宽QRS波的Vi/Vt≤l[15]，根据此四步法，当房颤合并宽QRS波时，我们可在同步描记的aVR导联中寻找室性搏动的蛛丝马迹。张骏，蒋学俊研究显示[16]：aVR导联法对鉴别诊断房颤伴室速的敏感性为88.54%，特异性为85.71%，诊断准确性为88.18%。

近年aVR导联法，经过临床研究证实其具有较好的准确性及敏感度，且方便易行[17-18]。但具有以下局限性：①房颤合并宽QRS波群时有时会受到f波影响，其QRS波群的起点以及终点不确定性容易导致判断失误。②若心室激动较早的部位出现心肌瘢痕或缓慢除极，则出现心室内差异性传导时其Vi可能较小，被误诊为室速[19]。③对分支性室性心动过速，束支折返性室性心动过速，预激性心动过速不适用，所以在遇到房颤伴宽QRS波时要注意结合临床病史及其他方法综合判断。

4 兔耳征法

当V1导联QRS波群呈3相的RsR′型(R和R′之间有或没有s波)，称为兔耳型波群，即兔耳征阳性。R波振幅高于R′波时，称为左兔耳征；R波振幅低于R′波时，称为右兔耳征[20]。V1导联出现左兔耳征时高度提示房颤时出现的宽QRS波为室性搏动，有助于室性异位搏动与差传的鉴别，但机制尚不明确。右兔耳征则提示为室内差异性传导可能性大。

邱志敏等[4]、王格社等[5]报道左兔耳征诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为32.9%。右兔耳征诊断房颤合并差传特异性为82.3%，敏感性为55.8%。同时将兔耳征法、无人区电轴法与传统法进行比较发现：传统法对房颤伴室早诊断的特异性指标中最高的只有86.5%，而无人区电轴及左兔耳征诊断房颤合并室早的特异性均为100%，但敏感性均较低，无人区电轴敏感性为26.6%，左兔耳征敏感性为32.9%。传统法与两种新指标比较差异有显著性，而新指标的特异性更高，但由于是室早的起搏点多变，致其电轴及V1导联宽QRS波形态亦多变，所以两种新指标敏感性均较低。并且尚不能认为两者在诊断房颤合并室早的敏感性上有差别。

5 Ⅱ导联RWPT法

QRS波第一峰时限(RWPT)是在Ⅱ导联的QRS波起点与第一峰转折点之间的间期。当其≥50 ms时，考虑宽QRS波心动过速为室速，当其＜50 ms时考虑为室上速[21]。陈浩刚等[22]研究认为：RWPT对房颤伴宽QRs波鉴别诊断的准确度为84.42%、特异度94.87%、敏感度73.68%、阳性预测值93.33%和阴性预测值78.72%。与传统方法比较特异度、准确度和阳性预测值明显提高，但Ⅱ导联的波型对RWPT鉴别诊断的准确性影响较大。呈R、Rs、QS和Qr的符合率高，而呈rs、rs、qR或rsr等波型符合率低，后者波型的病例应用RWPT方法鉴别诊断比较困难，也是RWPT诊断准确性降低的主要原因[23]。同时需要注意在心动过速频率较快时，QRS波起点及第一峰的精确判断有时困难；当心电图记录纸速为25 mm/s时，人工测量误差达10 ms，而判断标准为≥50 ms或＜50 ms，有明显的重叠区。因而此方法，还需进一步验证及研究。

综上所述，房颤合并宽QRS波群常见于房颤伴室早、室速或室内差异性传导，其意义迥然不同，在进行鉴别诊断时，任何单一性的方法都有局限性，不能使准确率达到100%。无人区电轴、左兔耳征、aVR导联四步法及Ⅱ导联RWPT法简单易行、特异性高可作为初步筛选方法，如果房颤伴发的宽QRS波符合上述特征之一时，可考虑为室性搏动，如不符合上述特征的，再应用其他传统的方法结合临床病史及用药情况进一步进行鉴别，以便及时、准确的为临床提供诊断依据，以免延误治疗。

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Atrial fibrillation is a kind of clinically common arrhythmia,when the electrocardiograms of the sufferers with atrial fibrillation show wide QRS complex，the treatment principles are quite different in the combined ventricular premature contraction，ventricular tachycardia and aberrant ventricular conduction.So the differential diagnosis has great clinical significance.

Atrial fibrillation；Wide QRS wave；Differential diagnosis

2017-02-15)

1005-619X(2017)04-0370-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.012

116013 沈阳军区大连疗养院桃源疗区