河南：探索大病补充保险的焦作样本

2016年，在河南省政府的指导下，焦作市对城乡困难群众医疗救助重新命名，改为困难群众大病补充医疗保险，定位是基本医保、大病保险之后，困难群众享受的第三层医疗保障。基本医保、大病保险是“普惠制”，是针对包括困难群众在内的所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充保险是“特惠制”，是针对困难群众建立的补充医疗保障。大病保险重点解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题；大病补充保险重点解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题。截至2016年7月底，焦作市得到大病补充医疗保险报销的困难群众有近900人，报销金额近100万元。

与大病保险一样，大病补充医疗保险也实行分段支付。按照“保障最需、精准扶贫”的原则，在基本医保、大病保险对困难群众进行“普惠制”报销之后，科学设置大病补充保险理赔起付线、分段赔付比例及封顶线，建立动态调整机制，根据运行情况对赔付标准进行动态调整，确保困难群众住院大病患者实际自负医疗费用占医疗总费用的比例明显降低，且费用越高，报销比例越高，避免困难群众困贫看不起病、因病加剧贫困情况的发生。

焦作市将大病补充医疗保险与基本医保、大病保险相衔接，设置报销起付线为3000元。困难群众经基本医保报销后，对于住院费用达不到1.5万元的部分，由大病补充医疗保险进行报销；超过1.5万元（或者1.8万元）的部分，城乡居民大病保险补偿后，由大病补充医疗保险给予二次报销。

具体来说，大病补充医疗保险实行分段支付，比如困难群众住院产生的合规费用，经基本医保报销、大病保险报销后，剩余自负部分分段按比例报销。其中，大病保险起付线以下，新农合，3000元～1.5万元，按20%的比例报销；城镇居民医保，3000元～1.8万元，按20%的比例报销。起付线以上，新农合、城镇居民医保的报销比例相同。0～2万元（含2万元），报销为50%；2万元～5万元（含5万元），报销为70%；5万元以上，报销为90%。

大病补充医疗保险的原始资金，按照“政府财力可承受、资金保障可持续”的原则，困难群众大病补充保险的保障水平与经济社会发展水平、财政承受能力、困难群众负担能力相适应，坚持合理测算，稳妥起步，规范运作，持续实施。2016年，按照100元/人/年的筹资标准，由市、县（市）区财政按3：7的比例承担。以后年度根据财政收入增速、保险赔付水平、医疗费用增长率等指标，动态调整筹资标准。

为持续推进大病补充医疗保险，焦作市还摸索出风险共担机制，包含分级诊疗、严控不合理医疗费用、引入商业保险机构协同医疗机构主管部门加强对医疗机构的监管等内容。在保障困难群众的医疗需求基础上，合理控制医疗费用，加强对医疗机构服务行为的监管在整体制度设计中非常重要。一是实行严格的“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度。按照基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院的顺序逐级转诊。二是严格控制不合理医疗费用。规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担，且不计入大病补充保险报销范围。三是强化对医疗机构的监管。充分发挥商业保险机构的专业优势，开展“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。

对于商业保险机构，要确保大病补充医疗保险政策可持续发展，必须坚持收支平衡、保本微利的原则。而这个收支平衡点，也就是盈亏平衡点被确定为94%，即商业保险机构只有6%的盈利点。如果大病补充医疗保险年度内理赔支出低于94%，结余部分将纳入“累计盈余资金”管理；若年度内理赔支出达到或超过94%，焦作市卫生计生委就会组织相关单位审核评估，超出部分由大病补充医疗保险承办机构和“累计盈余资金”共同承担，不足部分经焦作市政府批准后给予补贴。由于商业保险机构自身因素造成的支出，由大病补充医疗保险承办机构承担。

截至2016年5月16日，焦作市大病补充医疗保险已理赔281人，理赔金额29.61万元。理赔方案以保障最需、精准扶贫为原则，进行分段按比例赔付，其中医疗费用越高赔付越高。比如，焦作市中站区许衡街道办事处东王封村的靳克喜因肺气肿住院，合规医疗费用总计36664.01元，新农合赔付15982.29元，大病保险理赔772.69元，民政救助4627元，在没有大病补充医疗保险的情况下，个人需要自负15282.03元。现在通过大病补充保险理赔4854.51元，个人自负为10427.52元。其中，大病补充保险理赔占比率为13.24%。