枢椎椎体骨折的临床特点和治疗的研究进展

刘齐 石海浪 王欢

枢椎椎体骨折的临床特点和治疗的研究进展

刘齐 石海浪 王欢

枢椎；脊柱骨折；骨折固定术，内；适应证；保守治疗

随着交通业的发展和交通事故的增加，枢椎骨折的发生率也在逐年增加。枢椎具有特殊的解剖结构和力学性能，其骨折损伤类型分为 3 种：齿突骨折，Hangman 骨折，以及枢椎椎体骨折。不同于齿突骨折和 Hangman 骨折，枢椎椎体骨折并不常见，并且损伤机制比较复杂[1]。既往文献对其骨折分型及治疗方案的确定不尽相同，存在较大争议。因此，正确地认识、诊断和治疗枢椎椎体骨折非常重要，笔者收集国内外相关文献，对枢椎椎体骨折的临床特点及治疗进展作一综述。

一、定义

枢椎椎体骨折曾经有许多名称，比如枢椎混合骨折( miscellaneous fractures of the axis )，非齿突非 Hangman 骨折 ( nonodontoid and nonhangman’s fractures )，以及非典型的 Hangman 骨折 ( atypical traumatic spondylolisthesis )[1-5]。1994 年，Benzel 等[3]在报道中给出了严格的定义，枢椎椎体骨折为发生在齿突基底与椎弓峡部之间区域的骨折，包括枢椎的椎体、椎弓根、上关节突 ( 侧块 ) 以及横突孔。根据这个定义，一些不典型的 Hangman 骨折的报道实际上是枢椎椎体骨折，Anderson-D’Alonzo III 型齿突骨折也归于枢椎椎体骨折范畴[6]。

二、发病率

枢椎椎体骨折约占颈椎骨折的 12.6%～19.7%[1,7-8]，占上颈椎骨折的 9.7%～12%。其常见的致伤原因为车祸，约占 56.3%～76.2%，其次为坠落伤，约占 9.5%～38.5%[3,9-10]。

三、分型

多名学者对枢椎椎体骨折进行过分型，但至今也没有统一的分类方法。其中应用较广泛的是 Benzel 等[3]的分型和 Fujimura 等[4]的分型。Benzel 等[3]基于骨折线的位置将枢椎椎体骨折分为 3 型：I 型为冠状面的骨折；II 型为矢状面的骨折；III 型为水平面的骨折。Anderson-D’Alonzo 分型[6]的 III 型齿突骨折与此分型的 III 型骨折相同。尽管这些骨折可认为是齿突骨折的部分，但实际上骨折线的确穿过了枢椎的椎体[11]。German 等[12]回顾性分析 21 例 Benzel I 型和 II 型骨折并将其命名为垂直型枢椎椎体骨折，既往多数文献中提到的枢椎椎体骨折，如果没有特殊的描述，指的就是垂直型的枢椎椎体骨折[13]，并未将 Anderson-D’Alonzo III 型骨折包括在内。Fujimura 等[4]基于 31 例枢椎椎体骨折的形态和损伤机制将骨折分为 4 型：I 型为椎体撕脱骨折，指枢椎椎体前下缘的骨块撕脱，也被称为枢椎椎体泪滴样骨折 ( teardrop fracture )；II 型为水平面骨折，骨折线位于枢椎上关节突的上缘，与 Anderson-D’Alonzo III 型骨折不同；III 型骨折为爆裂型骨折；IV 型为矢状面的骨折，部分此类型骨折可以看到塌陷的侧块关节。2014年，Zhang 等[9]将其 13 例手术治疗的枢椎椎体骨折分为4 型，且与前面提到的分类略有不同[3,6]。I 型为矢状面的骨折，骨折线起于齿突的基部至枢椎体的后壁，同时伴有后侧椎板的骨折；II 型为冠状面的骨折，且包括 Starr 等[2]描述的类型，此类型骨折与 Hangman 骨折类似，但骨折线通过枢椎椎体的后壁，且左右多不对称；III 型骨折为水平位骨折，骨折线为水平通过枢椎椎体、部分上关节突，伴有明显寰枢椎不稳；IV 型骨折为单侧侧块的骨折，寰椎上关节突的压迫使枢椎单侧侧块骨折塌陷。此分类方法将侧块骨折单独列出，对各型骨折的骨折线都有详细描述。

四、临床表现

颈部疼痛是枢椎椎体骨折的最常见主诉。Greene 等[1]的报道中，86% 的枢椎椎体骨折患者存在颈部疼痛。另一个常见的症状为颈椎活动受限[14-15]。在枢椎泪滴样骨折中，也有出现吞咽困难的报道[16]。在 2011 年 Watanabe等[17]报道的 13 例枢椎泪滴样骨折中，1 例骨折块向前移位明显，压迫食管出现吞咽困难，行前路手术治疗。

枢椎椎体骨折的神经症状发生率较低，而且不同类型的骨折中神经症状的发生率不同。German 等[12]报道的神经症状发生率约为 4.8% ( 1 / 21 )，并且认为由于枢椎的椎管较为宽阔，故而枢椎椎体骨折合并脊髓损伤的发生的几率较低。曹正霖等[7]报道的 10 例枢椎椎体骨折中，神经症状的发生率为 10% ( 1 / 10 )。Zhang 等[9]的报道中，1 例水平面骨折出现了左侧肢体瘫痪。其中，枢椎泪滴样骨折很少出现神经症状[17]，在 Hu 等[10]的 16 例泪滴样骨折中，均未见神经症状发生。

枢椎椎体骨折的死亡率约为 3.6%～14.3%[9,12,17]。也有学者认为这个神经症状的发生率是被低估的，因为很多患者在受伤的瞬间就已经死亡[1]。所以每 1 例能够来到医院的枢椎骨折患者，其实都是幸存的。

五、影像学表现

颈椎 X 线片是诊断枢椎骨折的常规检查，包括正侧位和张口位，必要时为了判断颈椎的稳定性，还要在医师指导下行颈椎过伸过屈位 X 线检查，同时枢椎椎体骨折的分型也基于 X 线片[3-4]。在 X 线片上，枢椎椎体骨折的骨折线常常比较模糊，但骨折后枢椎椎体可能发生前后移位，使得在侧位片上，枢椎椎体的宽度大于 C3椎体的宽度[18]。尽管枢椎增宽不是枢椎椎体骨折的 X 线特征性表现，但其仍然是一个诊断的依据。由于枢椎特殊的解剖形态，对于移位较小的枢椎椎体骨折以及后缘冠状骨折，单靠 X 线片常常容易漏诊，因而 CT 应作为诊断的主要依据，特别是高分辨率 CT 平扫三维重建更能准确地反映骨折具体细节，单纯轴位平扫的话，可能会将 Benzel III 型水平面的骨折漏诊。MRI 能够能清晰显示椎间盘、韧带、脊髓等组织的损伤情况，对临床治疗有重要指导价值[19]。

Benzel I 型冠状面的骨折，在侧位片上类似于 Hangman骨折但又有不同，轴位 CT 可见冠状面的骨折线并非在双侧椎弓根，而是位于枢椎椎体的后侧，累及到部分椎体后缘，而且一般 C2～3椎间盘也有损伤，还可能累及关节突和横突孔，泪滴样骨折可以见到椎体前缘撕脱的骨折块；Benzel II 型矢状面的骨折，轴位 CT 可见到枢椎椎体呈矢状位的骨折线；Benzel III 型，开口位 X 线片及 CT 重建均可清晰地看到骨折线。在开口位 X 线片上，要注意枕骨的后缘与齿突基部的重影，易被误认为齿突基部的骨折线。

对于有外伤病史怀疑骨折的患者，在医院条件允许的情况下，笔者建议完善颈椎 CT 平扫三维重建；在不能排除骨折的情况下，可行预防性的颈部制动；对于有神经症状、寰枢椎不稳征象的患者，应完善 MRI，同时阅片要详细，尽可能做到诊断准确，减少漏、误诊的发生。

六、治疗

枢椎椎体骨折发病率较低，治疗难度较高，其骨折具有复杂性和多样性，早期文献中报道了对大多数枢椎椎体骨折进行成功的非手术治疗[20-25]；然而，随着手术技术和手术器械的进步以及人们对生活质量追求的提高，近期文献更多报道了一些手术治疗的病例，也都是安全有效的[9,17,26-32]，表1 为既往枢椎骨折治疗的文献总结。

1. 保守治疗：枢椎椎体血供丰富，骨折后经制动可以获得较好的骨性愈合，根据具体情况，选择较硬颈围、支具或者 Halo 架固定，融合率总体达到 90% 以上。Fujimura 等[4]报道的 31 例枢椎椎体骨折中，87% ( 27 / 31 ) 行保守治疗，效果良好，作者认为枢椎椎体骨折首选保守治疗。German 等[12]描述了 21 例枢椎椎体骨折，其中 16 例是 I 型冠状位垂直于枢椎椎体的骨折，5 例是II 型矢状位枢椎椎体骨折。所有病例中，3 例死于其它相关损伤，其余 18 例存活的患者均保守治疗成功，骨融合率 100%。Watanabe 等[17]报道了 13 例泪滴样骨折患者，1 例因吞咽困难手术治疗，其他患者均保守治疗成功。2015 年，Iizuka 等[33]报道了 8 例平均年龄 72 岁冠状面的枢椎椎体骨折的保守治疗，骨融合率 100%，其中 5 例先经过平均 8 周的 Halo 架固定后，改为硬颈围固定平均 7.8 周后骨折愈合，3 例直接应用硬颈围固定，平均 14.7 周骨折愈合。2016 年，伊朗学者 Motiei-Langroudi等[34]报道了 11 例枢椎椎体骨折患者应用硬颈围治疗，骨融合率 100%，存在韧带损伤者也可使用。大多数枢椎椎体骨折可行保守治疗，同时取得很好的临床疗效，但仍有部分患者不能耐受颈椎制动或经保守治疗后出现畸形愈合、邻近节段不稳、迟发性神经功能障碍、慢性颈痛等并发症而不得不选择手术治疗。

2. 手术治疗：

( 1 ) 手术指征：枢椎椎体骨折暂无明确统一的手术适应证，文章记载的手术指征也各有不同。曹正霖等[7]认为保守治疗和手术均是有效方法，C2～3节段的稳定性决定了是否手术治疗。Hu 等[10]报道了 16 例泪滴样骨折的病例，认为伸展型枢椎椎体泪滴样骨折应手术治疗，同时较

大的骨折块、移位的距离和角度、椎间盘破损和失稳都是泪滴样骨折的手术指征。Korres 等[8]提出不稳和神经症状是枢椎体骨折的手术指征。Wang 等[27]报道了 21 例复杂性枢椎骨折，认为复杂枢椎骨折可导致邻椎不稳，应该及时确定寰枢关节和 C2～3的稳定性，需要根据具体情况，个性化制订手术方案。2014 年，Zhang 等[9]提出手术治疗指征为：① 存在邻近节段失稳；② 存在复位困难的上关节突骨折；③ 存在脊髓受压。出现以上情况应该视骨折类型和患者具体情况选择不同手术方式进行治疗。

( 2 ) 手术方案：枢椎椎体骨折分型分类较多，手术方案的制订较为复杂。既往文献对手术方案的制订也不尽相同，对各种骨折分型没有严格统一的手术方案。就目前的文献报道而言，具有明确手术指征的枢椎椎体骨折，按骨折类型划分，Benzel I 型骨折线位于椎体后缘的骨折，可以采用半螺纹拉力螺钉固定，对于泪滴样骨折，前路或后路均可选择；对于 Benzel II 型矢状面的骨折和 Benzel III型水平面的骨折，前路或后路均可选择，前路复位和置钉可能较为困难，可以使用后路螺钉固定，根据椎弓根情况和椎动脉走行情况，选择适合的手术技术和椎体置钉；还有小部分骨折和复杂枢椎损伤的难以将之具体归入某种分型。笔者认为，枢椎椎体骨折的治疗原则就是复位骨折，稳定脊柱，当然也要具体情况具体分析，个体化治疗才是最优的治疗策略。

徐勇等[14]报道了 5 例枢椎椎体骨折行前路 Herbert 螺钉，手术治疗成功。2012 年，高志朝等[15]报道了前后路不同的内固定方法治疗枢椎泪滴样骨折 13 例，术后均效果良好，骨融合率 100%，同时推荐伸展型行前路手术，屈曲型行后路手术。徐冠华等[35]报道了 11 例枢椎泪滴样骨折，3 例行 Halo 外固定，1 例 5 个月才融合，1 例出现迟发性神经症状，3 例前路 C2～3椎间盘切除椎间植骨融合内固定术，5 例行颈后路植骨融合术，手术效果均良好。温竣翔等[36]、Xu 等[29]、孙立山等[37]、Yang 等[38]、Ma 等[39]和李华[40]均报道了前路骨块复位接骨板固定治疗枢椎泪滴样骨折，手术效果良好。Reynolds 等[41]报道了 3 例后路半螺纹拉力螺钉成功治疗 Benzel I 型枢椎椎体骨折，作者认为后路半螺纹拉力螺钉是一种安全有效的治疗方法，提供即刻稳定，保留颈椎运动，避免使用Halo 外固定。2014 年，Zhang 等[9]回顾性分析了 13 例行手术治疗的枢椎椎体骨折患者，5 例矢状面骨折行后路C1～2椎弓根钉 C3侧块螺钉固定融合；4 例冠状面骨折的治疗方式类似于 II 型 Hangman 骨折，行后路半螺纹拉力螺钉；2 例水平面骨折和 2 例单侧侧块骨折行寰枢椎椎弓根钉内固定，术后所有患者效果良好，骨融合率 100%，术后随访 6 年，效果良好。蔡贤华等[42]报道了复杂枢椎损伤 22 例，对 10 例齿状突骨折伴枢椎椎体骨折或伴有Hangman 骨折行前路齿状突螺钉联合 C2～3椎间盘切除植骨融合接骨板螺钉内固定或 C2～3前路接骨板螺钉内固定；对 11 例 Hangman 骨折合并枢椎椎体骨折的复杂损伤采用前路 C2～3椎间盘切除接骨板螺钉内固定；仅对 1 例伴有寰枢椎不稳定者利用前路切口行经寰枢关节螺钉内固定融合术，术后优良率 90.9%，认为前路手术治疗复杂的枢椎骨折效果良好。

对于保守治疗失败的患者仍可选择后期手术治疗。Goldschlager 等[26]报道了 1 例枢椎椎体骨折，斜行的骨折线通过枢椎椎体和双侧椎间孔，外固定后 12 周骨折无愈合倾向且出现位移和旋转，改行后路 C1、C3～4椎弓根钉固定融合，术后随访骨折愈合。Lau 等[28]报道了 1 例水平面枢椎椎体骨折，给予不合适的牵引和外固定后骨折更不稳定，行后路 C1～4固定融合。2016 年，Takai 等[43]报道了2 例枢椎椎体骨折，骨折线斜行通过枢椎椎体和上关节突，1 例行 C1、C3～4椎弓根钉固定，1 例 6 周后复查发现严重的侧方移位但拒绝手术，作者认为斜行的枢椎椎体骨折严重不稳，建议早期手术治疗。

( 3 ) 枢椎骨折手术前不容忽视的椎动脉损伤：枢椎骨折任何骨折片凸入横突孔都使得椎动脉损伤的风险增加。2015 年，Durand 等[30]基于 CTA 分析了 67 例单纯枢椎骨折，发现骨折累及横突孔的病例中，椎动脉损伤的发生率为 88%。而许多复杂枢椎骨折都涉及横突孔，因此，对于此类患者，应充分评价椎动脉损伤情况，将椎动脉损伤作为手术方案制订的一个重要相关因素。

七、小结与展望

枢椎具有特殊的解剖结构和力学性能，其椎体骨折发病率较低，骨折的分型方法较多，目前没有严格统一的治疗方案及手术指征。笔者认为，应根据患者年龄、身体素质、骨折分型、邻近节段是否稳定、脊髓神经症状、椎动脉走行情况等综合考虑，制订个体化的治疗方案，同时也要考虑医院的条件、医生熟悉的治疗方式及患者的自主意愿。这种少见的上颈椎骨折，神经损伤发生率较低，保守治疗对于大多数枢椎椎体骨折是成功的，但必须长期佩戴颈部外固定，远期可能会出现寰枢椎关节炎，残留颈部疼痛[4]，而且老年患者对 Halo 架的耐受能力也被质疑，Majercik 等[44]研究发现，年龄≥66 岁的 Halo 架固定患者死亡率为 21%，而年龄＜66 岁的患者中死亡率仅为 5%。目前的文献大多是小病例系列或者病例报告，高证据等级的循证医学文献欠缺。那么，为了确定具体枢椎骨折类型的最佳治疗方法，下一步还需要多中心前瞻性病例对照研究提供证据支持，随着长期随访病例的进一步报道，系统综述或许能对各治疗方法的疗效作出评判，相信枢椎椎体骨折的治疗会得到不断的发展与进步。

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( 本文编辑：王萌 )

Axis body fractures: clinical features and current treatment strategies

LIU Qi, SHI Hai-lang, WANG Huan.Department of Spine Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110004, China Corresponding author: WANG Huan, Email: spinewh@qq.com

Axis body fractures happen in the region that lies below the odontoid process and between the pars interarticularis of each side. These fractures embrace fractures of the axis body, pedicle, superior articulating process ( lateral mass ), and transverse foramen. Unlike odontoid fractures and Hangman’s fractures, axis body fractures are more uncommon and more complicated, so that the treatment remains challenging. Conservative treatment is currently suggested as primary therapy for axis body fractures according to previous studies. But with the progress of surgical techniques and instruments, the recent literature reports some successful surgical treatment cases of axis body fractures. This article will review the research progress of the clinical features and current treatment strategies of axis body fractures.

Axis; Spinal fractures; Fracture fxation, internal; Indications; Conservative treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.011

R683.2

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院

王欢，Email: spinewh@qq.com

2016-05-20 )