闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架治疗儿童股骨髁上骨折

杨德育 王月娥 苏在权 尤瑞金 周晓文

. 论著 Original article .

闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架治疗儿童股骨髁上骨折

杨德育 王月娥 苏在权 尤瑞金 周晓文

目的探讨闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架治疗儿童股骨髁上骨折的临床疗效。方法2008 年 9 月至 2014 年 7 月，我科采用闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架治疗儿童股骨髁上骨折 18 例。其中男 12 例，女 6 例；年龄 5～14 岁，平均 ( 10.3±1.8 ) 岁。按 Muller 股骨远端骨折分型：A1 型 6 例，A2 型9 例，A3 型 3 例。2 例累及骨骺，均为 Salter-Harris I 型骨折。记录手术距离受伤时间，术后住院时间，术后的并发症、处理及结果，骨折愈合的时间。并于术后 6 个月、1 年测量并记录双下肢长度、生理力线及股骨远端骨骺发育情况。末次随访采用膝关节 Kolment 评定标准评价膝关节功能。结果本组术后随访 13～60 个月，平均 ( 33.1±2.2 ) 个月。手术距离受伤时间为 2～6 天，平均为 ( 3.1±0.8 ) 天。术后 3～5 天出院，平均( 3.7±0.9 ) 天。无一例发生神经血管损伤、骨折端再移位、再骨折、外固定架松动、骨髓炎及骨化性肌炎。骨折骨性愈合时间为 8～12 周，平均 ( 9.7±1.5 ) 周，无骨不愈合或延迟愈合。2 例骨折患者软组织挫伤严重，加强换药后伤口愈合。2 例针道感染，给予加强换药后愈合。与健侧肢体比较，膝关节伸屈功能恢复良好，无明显差别。无骨骺发育异常。1 例较健侧出现 3° 的外翻畸形，3 例较健侧延长 0.7 cm、1.0 cm 及 1.0 cm，未行特殊处理，术后随访至 2 年时恢复正常。膝关节 Kolment 评定都为优，优良率为 100%。结论闭合复位结合Ilizarov 环形外固定架是治疗儿童股骨髁上骨折的理想方法，具有操作简单、固定牢固、创伤小、恢复快、能避免对骺板的损伤等优点。

伊利扎罗夫技术；手法，骨科；儿童；股骨骨折

儿童股骨髁上骨折约占儿童股骨骨折的 7.5%～12.0%[1]，由于股骨髁上骨折接近膝关节，容易影响膝关节活动，并且儿童股骨髁上骨折邻近骨骺，不能采用成人骨折固定方式，因此治疗较为困难。2008 年 9 月至 2014 年 7 月，我科采用闭合复位结合Ilizarov 环形外固定架治疗儿童股骨髁上骨折 18 例，获得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 18 例，其中男 12 例，女 6 例；年龄 5～14 岁，平均 ( 10.3±1.8 ) 岁；车祸伤 4 例，摔伤3 例，高处坠落 8 例，重物砸伤 2 例，机器绞伤1 例；均为闭合性骨折，其中左侧 10 例，右侧8 例；屈曲型 10 例，伸直型 8 例。按 Muller 股骨远端骨折分型：A1 型 6 例，A2 型 9 例，A3 型 3 例。2 例累及骨骺，均为 Salter-Harris I 型骨折。骨折部位距离骨骺 0～4.3 cm，平均 ( 2.3±1.3 ) cm。合并严重软组织挫伤 2 例，合并同侧胫骨骨折 1 例。所有患者均由监护人签署知情同意书及手术同意书，均采用闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架治疗 ( 表1 )。

二、术前准备

入院给予皮肤牵引，药物消肿、止痛等治疗。手术前常规评价骨折的严重程度和波及范围，所有患者均拍摄正侧位 X 线片和三维重建 CT，测量骨折端与股骨远端骺板的距离，根据患肢长短、骨折端位置设计外固定架。患肢肿胀明显减轻后择期手术。

三、手术方法

采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，在 C 型臂 X 线机透视下完成手术，取平卧位。根据术前评估情况准备合适的外固定环、螺纹杆及橄榄头克氏针，一般选择 2 环外固定环、3 根螺纹杆及 4 枚克氏针。术中透视定位，在患侧大腿表面标记出股骨远端骺板、骨折端位置及穿针位置。骨折端距离股骨远端骺板 2 cm 以内，远端克氏针进针点低于骺板，位于股骨髁部；若骨折端距离股骨远端骺板超过 2 cm，则远端克氏针进针点高于骺板，位于股骨髁上。于透视下行骨折端闭合手法复位，矫正骨折端短缩、成角及旋转畸形。于骨折端近端平行股骨远端关节面，经大腿内外侧交叉穿入 2 枚克氏针，安装至近端外固定环。再以同样的方式于骨折端远端交叉穿入 2 枚克氏针，安装至远端外固定环，通过螺纹杆将外固定环相连接。透视提示骨折端位置及克氏针良好，给予轻度压缩骨折端后拧紧，维持股骨的力线和骨折端的稳定性。

四、术后处理

术后抬高患肢，预防感染、消肿等治疗。指导患者监护人进行外固定针道的护理。术后第 2 天开始指导患者行主被动功能锻炼，根据骨折愈合情况，逐步由不负重到半负重，再向全负重渐进性功能锻炼过渡。术后定时复查，一旦发现 X 线片上有骨痂形成，给予行动力化处理，即放松外固定架的螺纹杆实施外固定架动力化，指导患者半负重行走，使外固定架实现轴心移动性动态。骨折端骨性愈合后拆除外固定架。并于术后 6 个月、1 年摄双下肢全长 X 线片。

五、评价标准

详细记录手术距离受伤时间，术后住院时间，术后的并发症、处理及结果，骨折愈合的时间。并于术后 6 个月、1 年测量并记录双下肢长度、生理力线及股骨远端骨骺发育情况。末次随访采用膝关节 Kolment 评定标准[2]：优：膝关节完全伸直，屈膝＞120°，无疼痛，下肢缩短＜1 cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢缩短＜2 cm；可：膝关节活动范围，伸＜90°，屈曲＞60°，常有疼痛，外翻畸形＜10°，下肢缩短＜3 cm；差：膝关节伸＞10°，屈曲＜60°，有持续重度疼痛，外翻畸形＞10°，下肢缩短＞3 cm。

结 果

本组术后随访 13～60 个月，平均 ( 33.1±2.2 )个月。手术距离受伤时间为 2～6 天，平均为 ( 3.1± 0.8 ) 天。术后 3～5 天出院，平均 ( 3.7±0.9 ) 天。本组无一例发生神经血管损伤、骨折端再移位、再骨折、外固定架松动、骨髓炎及骨化性肌炎。骨折骨性愈合时间为 8～12 周，平均 ( 9.7±1.5 ) 周，无骨不愈合或延迟愈合。2 例骨折患者软组织挫伤严重，术后表皮坏死，于术后 5 天出院，院外加强换药后伤口愈合。2 例针道感染，给予加强换药后愈合。与健侧肢体比较，膝关节伸屈功能恢复良好，无明显差别。无骨骺发育异常。1 例患侧较健侧出现 3° 的外翻畸形，因外观及功能无明显异常，无特殊处理，术后随访 2 年时已自行矫正。3 例患侧较健侧延长 0.7 cm、1.0 cm 及 1.0 cm，因外观及功能无明显异常，未行特殊处理，术后随访 2 年时双下肢均等长。本组患者膝关节 Kolment 评定都为优，优良率为 100%。典型病例见图 1。

表1 18 例患者一般资料Tab.1 Clinical data of 18 patients with supracondylar fractures of the femur

图1 患儿，男，5 岁，诊断：左股骨髁上骨折 a～b：术前股骨下段正侧位 X 线片示骨折端移位；c～d：行闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架固定，术后第 1 天 X 线片示骨折端位置良好；e～f：术后 8 周 X 线片，骨折端已愈合，给予拆除 Ilizarov 环形外固定架；g：术后 6 个月双下肢全长 X 线片示下肢力线正常，骨骺发育正常；h：术后 1 年双下肢全长 X 线片，下肢力线正常，骨骺发育正常Fig.1 A 5-year-old male with supracondylar fractures of the left femur a - b: The preoperative lateral X-ray flm of the lower part of the femur showed the displacement; c - d: The patient was treated with closed reduction and Ilizarov ring external fixator. At 1 day after the operation, radiographs showed good location of the fracture; e - f: At 8 weeks after the operation, the X-ray flm indicated that the fracture had healed, and the Ilizarov ring external fxator was removed; g: At 6 months after the operation,the X-ray flm of the total length of the lower limb showed limb alignment was normal and epiphyseal development was normal; h: At 1 year after the operation, the X-ray flm of the total length of the lower limb showed limb alignment was normal and epiphyseal development was normal

讨 论

一、手术的必要性

儿童股骨髁上骨折是以股骨远端干骺部为主的损伤，而股骨远端骨骺是儿童生长的主要骨化中心，担负 70% 的股骨生长，占下肢长度的 45%，一旦损伤容易出现发育异常，导致下肢的畸形及功能障碍[3]。因此，儿童股骨髁上骨折的治疗一方面要求骨折的有效固定，另一方面要求不影响骨骺发育。既往儿童股骨髁上骨折采取胫骨结节骨牵引或长腿石膏托固定等治疗方式，这在无明显移位或轻度移位的患者中虽能取得良好疗效，但存在需长时间固定、骨折端二次移位、护理不方便、患者不配合及不能进行早期膝关节功能锻炼等问题[4]。对于明显移位的患者，骨折远端受到腓肠肌和大腿内收肌群不同方向的牵拉，以及患者不能配合，非麻醉状态下骨折端难以复位。即使通过复位获得了一个良好位置，也将因缺乏有效的固定方式导致骨折端再移位，造成膝关节畸形及膝关节功能不能恢复正常。本类患者多数为独生子女，要求较高，患者监护人多数要求能短时间内重返学校，一个长时间并具有各种不便及意外的治疗方案往往是其不能够接受的。因此，目前股骨髁上骨折主张手术治疗，并要求微创治疗，减少对骨骺的损伤，生物力学固定，恢复下肢生理力线，早期进行关节功能锻炼，以能够尽早重返社会生活[5]。

二、治疗现状

目前，国内外对于儿童股骨髁上骨折首选何种固定方式尚无统一定论。多数学者认为，采用闭合复位交叉克氏针固定术操作简单，损伤小，是治疗儿童股骨髁上骨折的一个合适首选手术方案[6-8]。但经皮交叉克氏针容易损伤骺板及骨骺，克氏针因其斜向进针角度容易进入膝关节，影响膝关节功能，并且有引起关节腔内感染的可能。同时交叉克氏针固定不牢固，术后仍需石膏托固定，并存在针尾激惹、克氏针松动及脱落的可能。也有学者主张采用接骨板固定[5,9-10]，但是需切开暴露骨折端，手术创伤大，影响骨折部位血运，其对骺板及骨骺的损伤较大，术后骨骺发育异常、骨折延迟愈合、不愈合以及感染几率升高，需 2 次手术切开取出内固定等缺点，目前存在较大争议。Parikh 等[11]认为，弹性髓内针是治疗儿童髁上骨折的重要选择，可以获得一个理想的结果。但是弹性髓内针容易发生针尾激惹，抗旋转能力差，并发症发生率较高，同时要求干骺端骨折端的长度不能过短，其适应范围有限[12]。

三、闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架的优点

( 1 ) 相对于接骨板存在需切开复位、创伤大、破坏骨折端血运等不足，闭合复位结合 Ilizarov 环形外固定架创伤小，不需要切开，不用显露骨折端，不用破坏骨的内外骨膜，对骨端的血运干扰小，保护了骨折端的血运，有利于骨折端的愈合，减少感染机会，术后短时间就能出院，并且不需要二次切开取出内固定物。( 2 ) 儿童骨发育未完全，骨密度及骨强度较成年人低[13]，尤其在干骺端，松质骨及软骨并存，容易出现固定物松动。Ilizarov 环形外固定架的固定是采用克氏针作为其固定系统中的内置物，通过外固定环将 2 枚克氏针结合成一组的固定方式具有一定张力，它通过柱状负荷和多样弹性作用固定骨折端[14]。其应力较均匀地分布在骨面上，从而防止其在骨骼中的滑动，能预防针道的松动和骨溶解[15]，达到对儿童股骨髁上骨折长期有效的固定。( 3 ) Ilizarov 环形外固定架采用克氏针交叉平行股骨远端关节面的进针方式，在达到有效固定的同时，不需要损伤骺板，将对骨骺的损伤控制到最小。在骨折端距离股骨远端骨骺＞2 cm 患者中，其克氏针进针点可以完全避开骺板及骨骺。即使在骨折端距离股骨远端骨骺＜2 cm 患者中，虽然克氏针位于骨骺，但不用贯穿骺板和骨折端就能获得一个有效的固定，避免了对骺板的损伤。同时，干骺端仅需 2 枚克氏针固定，对骨骺损伤有限。目前认为，克氏针穿越骨骺一般不会造成骨骺损伤，但当克氏针穿越骺板的面积超过 7% 时将导致骨骺发育异常[16]。因此，Ilizarov 环形外固定架的固定方式对于儿童股骨髁上骨折后骨骺发育具有极其重要的保护意义。( 4 ) Ilizarov 环形外固定支架通过多平面、多方向加压固定方式，达到固定骨折端的目的，具有良好的把持力[17]。其固定强度较一般单臂外固定架及单纯克氏针更牢固，可有效抗成角、抗旋转、维持多平面稳定。术后不需要制动来维持骨折端的稳定，术后即可以开始功能锻炼。短时间可以返校学习，参加部分社会生活。而采用克氏针固定则因为其固定力不足，术后需进一步制动，对患者生活质量有较大影响。( 5 ) 在局部软组织条件不理想的情况下，Ilizarov 环形外固定支架对软组织的损伤小，在骨折端获得复位及有效固定后，有利于软组织的处理和修复，减少软组织坏死的可能，并明显降低了感染率及骨外露的发生率。即使出现局部软组织感染，由于骨折断端局部没有内固定物，感染扩散的几率也很小，大部分在短期内均可以控制。本组有 2 例软组织挫伤严重，采用 Ilizarov 架固定后便于观察、处理和护理，术后发生表皮坏死，予加强换药后愈合，均未发生感染。( 6 ) Ilizarov 环形外固定采用克氏针固定，属于弹性固定，骨折端可通过其弹性特点获得周期性负荷型动力化[18]。术后半负重及负重行走时能在股骨纵轴上产生一个纵向的应力，可使骨断端获得生理应力，增加骨细胞、成骨细胞等的代谢活性，驱动成骨细胞和成纤维细胞分化成骨，更有利于骨折愈合。

四、操作要点

( 1 ) 对于容易复位的骨折，伸直型患者患肢屈膝 10°，屈曲型患肢屈膝 45°，松弛腓肠肌。两助手分别位于骨折端两侧持续牵引，待骨折端牵开后，术者根据骨折端移位情况给予相应的复位。复位困难时，可以直接安装 Ilizarov 环形外固定架，然后调节螺纹杆上的延长螺母来牵开骨折端，待骨折端牵开后，在此位置维持固定 3 min，使周围软组织适应并松弛，再给予手法复位或通过对外固定架的调整来获得骨折端的复位。需注意的是，在行外固定架撑开时，应在屈膝 90° 的状态下操作，使大腿后侧重要神经、血管松弛，避免牵拉伤。同时因股骨远端为松质骨，撑开复位时克氏针可能切割骨质，因此应在透视下缓慢撑开，若发现克氏针切割骨质，改做切开复位，并改变克氏针进针方向。骨密度较低或骨折端重叠较严重者可以临时将远端环安装于胫骨上段骨皮质处来进行撑开辅助复位，复位成功后克氏针临时固定，再改变远端环的位置。一般来说，闭合复位失败多发生在大龄患儿，其骨密度较高，不容易出现骨质切割。本组 3 例采用外固定架撑开辅助复位均未出现骨质切割。( 2 ) 骨折端存在侧向移位时，复位后将克氏针的橄榄头置于骨折端侧向移位方向，有利于增加骨折端稳定性。不建议将克氏针放置前后侧，前侧将影响伸膝装置，后侧容易损伤大腿后侧重要神经、血管。( 3 ) 闭合复位的部分患者术后会出现肿胀加重，因此外固定环应距离皮肤表面 1～2 cm，避免患肢肿胀加重后受到外固定环的卡压。( 4 ) 远端克氏针及外固定环的置入应该尽量接近骨折端，远离膝关节，可以增加骨折端稳定性，减少关节内感染的可能性，并在膝关节活动时降低对关节囊的刺激，避免对膝关节功能造成影响。( 5 ) 外固定环应使肢体位于中心，这样就会在活动的时候减少与肢体的接触，降低患者的不适感，增加肢体活动度。( 6 ) 近端环在接近大腿根部采用环形结构将会增加患儿的不便，在不影响克氏针的安装情况下，近端环采用 2 / 3 环会是个更好的选择。

[1] 吉士俊, 潘少川, 王继孟. 小儿骨科学[M]. 济南: 山东科技出版社. 2001: 554-558.

[2] Javanović V, Vukasinović Z, Seslija I. Complicated distal femoral epiphyseolysis treated by Ilizarov method: case report[J]. Srp Arh Celok Lek, 2010, 138(5):367-370.

[3] Terry S, CanaIe MD. 坎贝尔骨科学[M]. 北京: 人民军医出版社. 2009: 1324.

[4] 洪锡伟, 陈剑洪. 经皮双克氏针交叉固定治疗儿童股骨髁上骨折[J]. 中国医学创新, 2010, 7(5):51-52.

[5] Lam HY, Lo CK, Cheung KY. The use of tibial less invasive stabilization system (liss) plate ao-asif for the treatment of paediatric supracondylar fracture of femur: a case report[J]. J Orthop Surg Res, 2010, 5(1):10.

[6] Butcher CC, Hoffman EB. Supracondylar fractures of the femur in children closed reduction and percutaneous pinning of displaced fractures[J]. J Pediatr Orthop, 2005, 25(2):145-148.

[7] Silva M, Wong TC, Bernthal NM. Outcomes of reduction more than 7 days after injury in supracondylar humeral fractures in children[J]. J Pediatr Orthop, 2011, 31(7):751-756.

[8] 熊志刚, 吴欣乐, 杜香平, 等. 儿童股骨髁上骨折的治疗[J]. 创伤外科杂志, 2012, 14(3):219-220.

[9] 苏义生, 韦向, 蒙世远. 105例儿童股骨髁上骨折治疗体会[J].中国矫形外科杂志, 2011, 19(12):1053-1054.

[10] 王俊清, 侯建平. 成人上肢钢板治疗儿童下肢骨折[J]. 中国伤残医学, 2014, 22(9):104-105.

[11] Parikh SN, Nathan ST, Priola MJ, et al. Elastic nailing for pediatric subtrochanteric and supracondylar femur fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(9):2735-2744.

[12] 邵景范, 张洪毅. 弹性髓内针在治疗小儿长骨骨折中的应用[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(23):1761-1765.

[13] Akgul SK, Kanbur N, Cinemre SA, et al. The effect of swimming and type of stroke on bone metabolism in competitive adolescent swimmers: a pilot study[J]. Turk J Med Sci, 2015, 45(4):827-832.

[14] El-Tantawy A, Atef A. Comminuted distal femur closed fractures: a new application of the Ilizarov concept of compression-distraction[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(3):555-562.

[15] Gorski R, Zarek S, Modzelewski P, et al. Open trimalleolar fractures treated with Ilizarov external fixator[J]. Ortop Traumatol Rehabil, 2015, 17(4):381-391.

[16] 南国新, 宿玉玺, 蔡文全, 等. 后路切开复位治疗难复性儿童股骨髁上骨折[J]. 中华小儿外科杂志, 2013, 34(12):907-909.

[17] 甄允方, 王晓东. Ilizarov 外固定架在儿童胫骨粉碎性骨折治疗中的应用[J]. 中华小儿外科杂志, 2012, 33(12):936-938.

[18] Ozturkmen Y, Karamehmetoglu M, Karadeniz H, et al. Acute treatment of segmental tibial fractures with the Ilizarov method[J]. Injury, 2009, 40(3):321-326.

( 本文编辑：王萌 )

Closed reduction with Ilizarov external fxator for supracondylar fractures of the femur in pediatric patients

YANG De-yu, WANG Yue-e, SU Zai-quan, YOU Rui-jin, ZHOU Xiao-wen. Department of Orthopaedics, the 180th Hospital of Chinese PLA, Quanzhou, Fujian, 362000, China Corresponding author: YOU Rui-jin, Email: 13959729666@163.com

Objective To investigate the clinical effects of closed reduction with Ilizarov external fxtor in the treatment of supracondylar fractures of the femur in pediatric patients.MethodsA total of 18 pediatric patients with supracondylar fractures of the femur were treated by closed reduction with Ilizarov external fxtor from September 2008 to July 2014. There were 12 males and 6 females, whose mean age was ( 10.3 ± 1.8 ) years old ( range: 5 - 14 years old ). According to Muller classifcation of distal femoral fractures, there were 6 cases of A1 type, 9 cases of A2 type and 3 cases of A3 type. With the epiphysis involved in 2 cases, they were Salter-Harris I fractures. The time from injury to operation, postoperative hospital stay, postoperative complications, treatment and results and fracture healing time were recorded. The limb length, limb alignment and epiphyseal development of the distal femur were measured and recorded at 6 months and 1 year after the operation. The knee joint function was evaluated by Kolment knee function evaluation standard at the latest follow-up.ResultsThe patients were followed up for 13 to 60 months ( mean: 33.1 ± 2.2 months ). The time from injury to operation was from 2 to 6 days ( mean: 3.1 ± 0.8 days ). The postoperative hospital stay was 3 to 5 days ( mean: 3.7 ± 0.9 days ). There was no neurovascular injury, fracture re-displacement, re-fracture, external fxation loosening, osteomyelitis or myositis ossifcans. The fracture healing time was from 8 to 12 weeks ( mean: 9.7 ± 1.5 weeks ), without bone non-union or delayed union. Severe soft tissue contusion was noticed in 2 cases, and wound healing was achieved after the dressing change. There were 2 cases of pin tract infection, and wound healing was achieved after the dressing change. Compared with the contralateral limb, the extension and fexion function of the knee joint was recovered, without signifcant differences. Compared with the contralateral limb, 3° valgus deformitywas found in 1 case, and extension of 0.7 cm, 1.0 cm and 1.0 cm in 3 cases. No special treatment was carried out, and they returned to normal at 2 years during the follow-up. According to Kolment knee function evaluation standard, the excellent and good rate was 100%.ConclusionsClosed reduction with Ilizarov external fxator is the ideal way for the treatment of supracondylar fractures of the femur in pediatric patients. It has the advantages of simple operation, stable fxation, small trauma and quick recovery and avoids the damage to the epiphyseal plate.

Ilizarov technique; Manipulation, orthopedic; Child; Femoral fractures

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.013

R683.4

362000 泉州，解放军第 180 医院骨科

尤瑞金，Email: 13959729666@163.com

2016-07-15 )