单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰-巴雷综合征一例

陈莉

单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰-巴雷综合征一例

陈莉

神经节苷脂；吉兰-巴雷综合征

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液是从猪脑中提取的具有神经细胞功能的药物，参与多种细胞代谢，在神经组织发生、生长、分化中发挥重要作用[1]，因而在神经科广泛应用。临床报道不良反应以过敏反应较多。目前国内报道该药相关性吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)6例[2]。现将作者医院收治的1例单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性GBS报道如下。

1 病例报告 患者男，46岁，主因“右侧肢体无力1周”于2016-6-28收入作者医院神经内科。入院前1周患者晨起时发现右侧肢体无力，右上肢不能平举，右下肢不能抬离床面，症状无进行性加重，外院按脑梗死予以阿司匹林及阿托伐他汀钙等治疗，无明显改善。既往糖尿病史2年，无高血压史。入院查体：体温36.5℃、呼吸18次/min、脉搏76次/min、血压118/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双肺、心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体：神清语利，高级皮层功能粗测正常，右侧中枢性面舌瘫。四肢肌容积饱满，肌张力适中，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级，深浅感觉正常。四肢腱反射正常，右侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。头颅MRI检查结果显示左侧基底节区新发梗死病灶。血常规、凝血四项、肝肾功正常。血清K+3.47 mmol/L(参考值：3.5～5.3 mmol/L)，血糖18.16 mmol/L(参考值：3.9～6.1 mmol/L)。入院诊断：脑梗死，2型糖尿病。予以单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40 mg+生理盐水250 mL静脉滴注营养神经(1次/d)，灯盏细辛注射液40 mL+生理盐水250 mL静脉滴注改善微循环(1次/d)，氯吡格雷75 mg口服(1次/d)抗血小板，阿托伐他汀钙片20 mg 口服调节血脂(每晚睡前1次)，盐酸吡格列酮胶囊30 mg 口服降糖治疗(1次/d)。患者病情逐步好转，右侧肢体肌力逐步好转，右上肢肌力4+级，右下肢肌力3+级，深浅感觉正常，双侧病理征阴性。住院第7天 17：30患者出现腹胀，平躺后症状加重，活动后可稍缓解，伴头晕、大汗，肛门有排气排便，无呕吐。查体：血压150/100 mmHg，指血糖8.8 mmol/L，腹部膨隆，腹软无压痛。给予临时灌肠、促进胃肠道动力药物治疗。第8天 凌晨1：20出现全身酸软乏力，感胸部肌肉疼痛，站立后稍感呼吸费力，肛门排气后腹胀有所缓解，测生命体征平稳，血常规、电解质、心肌酶谱、心电图均正常。停用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、灯盏细辛注射液药物。完善胸片、腹部立卧位X线片以及腹部超声检查结果均正常。早晨9：35 患者仍感全身酸软乏力，颈部无法活动，感呼吸费力，无法卧位休息，坐位挺胸后呼吸困难可稍缓解，情绪稍烦躁。呼吸浅快，四肢肌力3级。再次复查电解质(K+4.0 mmol/L)、心肌酶三项、心房钠尿肽(BNP)、血常规、血气分析均正常。予以吸氧、心理疏导治疗。第9天早晨7：20 患者诉双下肢无力加重，不能活动，双下肢肌力1级，双下肢腱反射减弱，双侧病理征阴性。氧分压63 mmHg，复查心肌酶谱、电解质(K+3.9 mmol/L)正常。复查心电图结果示ST段压低，T波倒置。下午13：35 出现全身无力，双上肢无法抬举，可轻微平移活动，双下肢完全不能活动，无肢体麻木疼痛，小便困难。家属诉家里2个姐姐有低钾血症病史。考虑离子通道型周期性瘫痪可能，予以吸氧、补钾、补液、导尿对症处理。17：15患者诉憋气，呼吸急促，30次/min，心率120次/min，心律齐，无杂音。氧饱和度90%，双肺未闻及干湿啰音。腹部膨隆，腹软，无压痛。神经系统检查：意识清楚，吐词清晰，右侧中枢性面舌瘫，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，深浅感觉正常，双下肢腱反射消失，双侧病理征阴性。临床考虑GBS〔急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)〕不能除外。患者呼吸困难逐渐加重，复查血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，转入重症医学科行经鼻气管插管术。立即给予静脉注射人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，连用5 d。行腰椎穿刺脑脊液检查结果示，白细胞5×106/L(0～8×106/L)，蛋白156.9 mg/dL(正常参考值15～45 mg/dL)，蛋白细胞分离，支持AMAN诊断。5 d后复查脑脊液白细胞数16×106/L，单核细胞93.8%，蛋白83.6 mg/dL，糖6.74 mmol/L，氯化物126 mmol/L。血清及脑脊液GM1-IgM阳性。患者出现肺部感染、应激性溃疡、肝功能损害、电解质紊乱并发症。持续无法脱机。1个半月后患者呼吸困难开始逐步缓解，并发症得以控制。反复试脱机训练后成功脱机，四肢肌力恢复至4级。

2 讨论 本患者因脑梗死入院，存在右侧肢体活动障碍。入院后使用单唾液酸四己糖神经节苷脂和灯盏细辛注射液等药物治疗，经治疗后右侧肢体无力症状明显改善，肌力恢复。但在住院第7天出现四肢瘫痪、呼吸困难症状，且进行性加重，双下肢腱反射消失，无感觉障碍，双侧病理征阴性，脑脊液检查蛋白-细胞分离，GM1-IgM阳性，符合GBS(AMAN型)临床诊断[3]。目前国内已检索到6例单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液相关性GBS的病例报道，但尚未见灯盏细辛注射液、氯吡格雷、阿托伐他汀、吡格列酮胶囊药物引起GBS的报道。患者停用单唾液酸四己糖神经节苷脂，给予人免疫球蛋白治疗后四肢肌力逐渐恢复，由于同时合并呼吸肌受累，存在严重并发症，呼吸困难恢复较慢。因此考虑本患者AMAN发病与单唾液酸四己糖神经节苷脂相关。

GBS属于单唾液酸四己糖神经节苷脂制剂的少见不良反应，国内外相关报道并不多见[4-6]。该药在德国应用中因14万患者接受该药物治疗后19例出现GBS或肌萎缩侧索硬化而退出德国市场[6]。1985年国外学者已经关注神经节苷脂与GBS的关系。Quarles等首先发现GBS患者血清抗神经节苷脂抗体高表达，并指出GBS可能与血清抗神经节苷脂抗体表达变化有关，此后已被大量研究证实[7-10]。注射外源性神经节苷脂可诱导患者体内产生抗神经节苷脂抗体，引起自身免疫性脱髓鞘或轴突变性，从而出现神经节苷脂相关性GBS表现[6,11-12]。外源性神经节苷脂引起GBS的机制尚未完全阐明，患者血清中均可检测到抗神经节苷脂抗体，还可发现抗髓鞘磷脂抗体等多种相关抗体[12-16]，提示外源性神经节苷脂可能是通过诱导免疫机制引起GBS。神经节苷脂相关性GBS主要表现为四肢下运动神经元瘫痪，脑脊液呈蛋白-细胞分离现象，神经电生理检查显示周围神经脱髓鞘病变，或轴突变性，感觉纤维不受累，部分病例可累及呼吸肌而死亡[1,12]。

确诊神经节苷脂相关性GBS后应立即停用相关药物，采用静脉注射人免疫球蛋白或行血浆置换治疗可取得较好疗效[9,17]。该患者经静脉注射人免疫球蛋白治疗5 d，四肢肌力逐步恢复，但患者呼吸肌严重受累，呼吸功能恢复较慢。有文献报道，外源性神经节苷脂相关性GBS患者的神经功能较非外源性神经节苷脂引起的GBS恢复较慢，且预后可能更差[1]。

综上所述，神经节苷脂可能诱发神经节苷脂相关性GBS，临床应用时应严格掌握适应证，权衡风险与获益，寻找循证医学证据，以免引起严重不良反应。治疗期间严密观察病情变化，及早识别GBS可能，及时停用可疑药物，避免GBS发生，一旦出现GBS，及早给予人免疫球蛋白等治疗可改善患者神经功能。

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(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.017

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