成人眼脑肾综合征一例

张聪聪 王淑荣 陈蓉 郑俩燕 廖仲恺

成人眼脑肾综合征一例

张聪聪 王淑荣 陈蓉 郑俩燕 廖仲恺

眼脑肾综合征；癫痫；遗传

1 病例报告 患者男性，26岁，因“发作性肢体抽搐10余年，再发加重3个月”入院。10年前无明显诱因出现肢体抽搐，表现为四肢阵挛，双眼向上凝视，牙关紧闭，伴有意识丧失，无大小便失禁，持续10 min左右可自行缓解，清醒后不能回忆。10余年来共发作2次，均未重视及治疗。3个月前上述症状再次发作，症状同前。入院前1 d晚间休息时再次发生抽搐，性质同前，持续1～2 min缓解。遂来作者医院就诊，急诊科给予地西泮10 mg注射后收入神经内科。幼年时曾有高热病史，无抽搐，具体不详。发育较同龄人慢，有智力发育障碍，先天性唇腭裂。5岁时曾诊断为“肾病综合征”，长期给予糖皮质激素(以下简称“激素”)治疗，近2年未再服用激素。2年前因视物不清在外院诊断为“双眼先天性白内障、左眼青光眼”，1周前于外院行青光眼手术。3个月前因跌倒导致左下肢骨折，自用中药治疗，后不能独立行走。入院查体：生命体征平稳，满月脸，皮肤白嫩，体型小，胸廓畸形，心、双肺、腹查体未见明显异常。四肢肢端细小，足部发育异常，左踝关节活动欠灵活。神经系统检查：镇静状态，面部表情呆滞，问话不答，反应迟钝。右侧瞳孔直径约3 mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约6 mm，形状不规则，对光反射消失。右眼视物模糊，左眼粗侧视物清楚。眼球活动可，可见水平眼震。张口伸舌不配合。四肢肌张力减低。四肢腱反射对称减弱。四肢肌力5-级。脑膜刺激征、病理征未引出。实验室检查：血常规结果显示，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞7.72×109/L；电解质、肝肾功能、尿常规、传染病筛查、凝血功能、空腹血糖检查结果正常。视频脑电图检查结果显示中度异常脑电图(双顶颞、中央、顶区棘波发放)。急诊头颅CT检查结果未见明显异常。考虑为症状性癫痫，予丙戊酸钠缓释片200 mg、卡马西平片0.1 g口服，2次/d，苯巴比妥0.1 g肌肉注射，每8 h一次，逐渐停用苯巴比妥。患者仍间断有头部及四肢抖动，每天2次左右，每次3～5 min可缓解，发作期间意识清楚，偶诉头痛。逐渐加量丙戊酸钠至600 mg，2次/d及卡马西平片0.2 g，3次/d口服，患者仍有间断头部及四肢抖动。癫痫发作后发热2次，最高为37.8℃，体温可自行恢复正常。期间复查血常规，白细胞均有轻度升高(10×109/L ～11×109/L)。因经济困难，未及时行腰椎穿刺及头颅磁共振检查，入院第12天再次与患者家属沟通后行脑脊液检查，压力80 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白细胞175×106/L，多核细胞85%，微量蛋白定量827.9 mg/L。头颅MRI检查结果显示，双侧半卵圆中心可见多个点状长T1长T2信号，T2 Flair呈高信号，增强后未见异常强化，脑室系统未见扩大，侧脑室周围白质呈长T2信号改变。考虑颅内感染，给予阿昔洛韦、头孢曲松抗感染治疗。患者体温未再升高，但仍有头部及四肢抖动。经科室讨论，因患者有眼睛、脑部及肾脏的多系统损害，考虑眼脑肾综合征(oculocerebrorenal syndrome of Lowe，OCRL)可能，完善父母及患者的基因检测。后多次观察患者及与患者沟通后，患者承认因不想出院而伪装成肢体及头部抖动的症状。经抗感染、抗病毒足疗程后，减量丙戊酸钠后患者出院。出院1周后再次发作肢体抽搐，1 min左右自行缓解，随访1个月中只发作1次抽搐，患者生活可自理，柱拐可走动，仍在随访中。其母亲为致病基因携带者的OCRL患者，基因检测发现无义突变为c.577G>T(p.E193X)，在人群中发生频率极低，在HGMD专业版数据库中未见报道。

2 讨论 OCRL是一种极为少见的疾病，1952年由Lowe等[1]首次报道。该疾病是X染色体隐性遗传性疾病，发病率约为1/50万。该病是由位于Xq26.1染色体的OCRL1基因突变导致其在高尔基复合体中编码的磷脂酰肌醇磷酸二氢酶(4、5) 5-磷酸酶改变引起的多系统疾病，患者均有眼、脑及肾先天性临床症状[2-5]。已报道的突变超过88个[6]。患者眼部表现为双眼先天性白内障，后多伴有青光眼，伴有眼震。

神经系统方面表现为肌张力减低，腱反射减弱或引不出。一般3岁以后运动系统发育迟缓及步态异常会逐渐明显，约10%患儿可出现精神发育异常，IQ测定常在50分以下。多数患儿会表现为易激惹，脾气暴躁或出现强迫性动作，50%以上的患者在18岁以后会出现癫痫发作，约9%的患者在婴幼儿期会出现高热惊厥[3，7]。肾脏疾病的轻重程度差别较大，出生时常无症状，随着年龄增加会逐渐出现并恶化，多表现为Fanconi 综合征[2]，多在十几岁形成慢性肾功能衰竭后发展为尿毒症。还可出现继发性醛固酮增多症、皮肤细白、婴儿肥脸、前额突出、眼窝深陷等相关的临床症状。骨骼肌方面可表现为关节过屈，髋关节脱臼，软骨病，病理性骨折和身材矮小、体重低于正常同龄人[3，8]。头颅MRI可有轻度脑室扩大，多有室周的囊性病变，该患者MRI表现不典型。肌电图正常。通过酶学和基因检测可进行确诊。该病需要与先天性感染(如风疹)、过氧化物酶代谢障碍性疾病、先天营养不良引起的肌张力障碍以及先天性肌肉疾病等(如肌眼脑疾病)相鉴别。上述疾病均不合并肾功能损害，可与之鉴别。

该病的治疗包括：白内障摘除术、控制青光眼，康复锻炼，抗癫痫，纠正肾小管酸中毒，补充碳酸氢盐、磷、钾和水，预防骨病等一系列对症治疗。该病患者生存年龄一般不超过40岁[3]，但2010年Loi等报道的3例患者平均生存年龄为76.5岁[2]。患者早期可死于肾功能衰竭及肌张力减低或感染性疾病，常见于呼吸道及消化道感染。最常见的死亡原因是呼吸系统疾病、癫痫发作和睡眠时突然死亡。患者一般于十几岁或四十几岁死亡。其他少见的死亡原因为肾小管酸中毒逐渐演变为肾功能不全。患者生活质量高低主要取决于智力的发展及肾脏疾病[3]。

该例患者主要以发作性肢体抽搐10余年，再发加重3个月入院。既往有白内障、青光眼、肾病、骨折、发育迟缓以及智力低下，结合查体阳性体征以及基因检测结果可明确诊断OCRL。该患者脑脊液改变是颅内感染引起还是眼脑肾综合征疾病的表现尚不清楚。由于该病极为少见，初步诊断较困难，因此临床医生应给予重视，尽早诊断和治疗对患者的预后及生活质量具有重要意义。

[1]Lowe CU, Terrey M, Mac LE. Organic-aciduria, decreased renal ammonia production, hydrophthalmos, and mental retardation; a clinical entity[J]. AMA,1952,83(2):164-184.

[2]Loi M. Lowe syndrome[J].OJRD，2006, 1(16):1-5.

[3]Addis M, Loi M, Lepiani C, et al. OCRL mutation analysis in Italian patients with Lowe syndrome[J].Hum Mutat,2004, 23(5):524-525.

[4]Cho HY, Lee BH, Choi HJ, et al. Renal manifestations of Dent disease and Lowe syndrome[J]. Pediatr Nephrol (Berlin, Germany), 2008,23(2):243-249.

[5]Chabaa L, Monnier N, Dahri S, et al. Oculo-cerebro-renal Lowe syndrome: clinical,biochemical and molecular studies in a Moroccan patient[J]. Ann Biol Clin,2006, 64(1):53-59.

[6]Maia ML，do Val ML,Genzani CP et al.Lowe syndrome: report of five cases[J].J Bras Nefrol,2010,32(2):216-221.

[7]Charnas L, Bernar J, Pereshkpour GH, et al. MRI findings and peripheral neu-ropathy in Lowe syndrome[J].Neuro-pediatrics, 1988, 19(1):7-9.

[8]Holtgrewe JL, Kalen V. Orthopedic manifestations of the Lowe (oculocerebrorenal) syndrome[J]. J Pediatr Orthop,1986,6(2):165-171.

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.018

570102 海南医学院附属医院神经内科二病区

王淑荣：wsr8977@188.com

R747.9

D

1006-2963(2017)03-0225-02

2016-10-17)