D腹腔镜在肾盂输尿管连接部梗阻手术中的应用

崔 勇，贾占奎，杨锦建

D腹腔镜在肾盂输尿管连接部梗阻手术中的应用

崔 勇1，贾占奎2，杨锦建2

目的：探讨3D腹腔镜离断性肾盂成形术的临床效果。方法：采用后腹腔途径对19例确诊为肾盂输尿管连接部狭窄（UPJ0）的患者施行3D腹腔镜离断性肾盂成形术。结果：19例手术全部成功。手术时间75～110 min，平均95 min；出血量20～60 mL，平均35 mL；术后住院时间7～9 d，平均7.5 d。围术期无并发症。19例术后获随访3～12个月，UPJ吻合口无狭窄，肾积水得到改善。结论：3D腹腔镜离断性肾盂成形术是治疗UPJ0有效、安全及微创的方法，值得临床推广使用。

3D腹腔镜；肾盂成形术；肾盂输尿管连接部狭窄

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者19例，男12例，女7例；年龄7～39岁，平均23岁，左侧8例，右侧11例，19例均有不同程度患侧腰部胀痛史，病程1～8个月，平均3个月，1例并发肾结石，1例外院曾行球囊扩张，余无治疗史，B超检查均有不同程度肾积水，IVP,肾盂输尿管逆行造影或MRU检查证实诊断。

1.2 手术方法 术前常规留置尿管、胃肠减压。全麻下患者取健侧卧位，抬高腰部。一般采用3个穿刺点，腋后线十二肋缘下1～2 cm处做2 cm切口。血管钳钝性分开肌层及腰背筋膜进入后腹腔间隙，用示指确认为后腹膜间隙后自下往上、自后向前推开腹膜，再导入自制的扩张气囊，缓慢注气500～600 mL，保留3～5 min进一步扩大建立后腹腔间隙。在示指引导下于腋中线骼前上棘2 cm处穿刺置入10 mmTrocar，腋前线肋缘下穿入5 mm Trocar（左侧）或12 mm Trocar（右侧），腋后线通道置12 mm Trocar缝合密闭切口。根据术中情况必要时在腋前线平脐水平上另放置一个5 mm Trocar用于术中牵引暴露。腹腔后腔充入CO2，压力维持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腋中线套管置入观察镜，另两个套管置入操作器械。超声刀自上向下清理腹膜外脂肪，将其翻转下垂于髂窝，纵行剪开肾周筋膜，暴露肾下极背侧，分离显露肾盂及输尿管上段，明确狭窄部位和狭窄原因。根据扩张肾盂的特点，弧形剪开肾盂，使肾盂口成喇叭状，保持肾盂内侧部分不全离断，仍与输尿管相连，纵形劈开输尿管，越过狭窄部1～2 cm；用5-0微翘线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合在一起；在狭窄段远端约0.5 cm处离断输尿管，并进一步完成肾盂裁剪，去除肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄段和部分扩张的肾盂；连续缝合吻合口后壁；经吻合口顺行将置好导丝的双J管（F6）置入后腹腔，向下插入输尿管，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂，再间断吻合前壁，吻合重建漏斗状UPJ。存在异位血管压迫者，需将血管置于肾盂腹侧行成形术，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根在吻合口周围，关闭切口。术后腹膜后引流管留置3～5 d，无明显引流液体1 d后拔出，导尿管保留6～7 d，双J管留置1～2月后经膀胱镜取出。

2 结果

本组19例手术全部顺利完成，无中转开放手术。术中证实异位血管4例，原发管腔狭窄12例，狭窄并结石3例。手术时间75～110 min，平均95 min；出血量20～60 mL，平均35 mL。术后住院时间7～9 d平均住院时间7.5 d。围手术期无并发症。随访3～12个月，UPJ吻合无狭窄，腰痛减轻或消失，IVP检查肾积水减轻，肾功能得到改善。

3 讨论

临床上UPJ0常特指管腔内狭窄，其病理主要是壁层肌肉螺旋结构的改变，蠕动波通过受阻，离断性肾盂成形术不仅切除了肉眼所见的器质性梗阻病变，同时切除了多余的肾盂壁，解决了其神经性传导不良的可能，一直被认为是治疗UPJO金标准[2-3]。UPJO治疗方法较多，过去以开放手术为主，创伤大，恢复时间长。随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜下离段式肾盂成型术同样有开放手术的效果[4-5]。而且手术创伤明显小于开放手术，患者康复快、对劳动力的影响小。

腹腔镜肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径进行。国外学者根据大样本腹腔镜肾切除的经验，认为经腹腔途径比经腹膜后途径手术更具侵袭性[6]。本组12例患者均施行了后腹腔镜离断性肾盂成形术，所有手术均获成功，围手术期无并发症。后腹腔途径入路具有简单直接、对腹腔脏器干扰少的特点，对于国内大多数泌尿外科医生来说，后腹腔腔隙空间更加熟悉，暴露位于肾脏背侧的肾盂更加迅速，肾动脉容易显露而避免损伤[7]。术中不要过多分离肾脏，以免创面大渗出物增加，影响手术视野；输尿管上端分离也不要过多，只要做到无张力吻合即可，但应充分游离肾盂。由于气腹压力的原因，镜下肾盂扩张的程度明显小于开放手术，肾盂裁剪时应考虑压力因素对肾盂形态的影响，应相对多裁剪一些肾盂[8]。病变的UPJ梗阻段应完全切除，并保证在无张力及不扭转的条件下作肾盂输尿管吻合，输尿管断端作纵切口预防吻合口狭窄，在裁剪肾盂和输尿管时保留肾盂输尿管不完全离断，先劈开输尿管，肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角缝合固定后再完成肾盂和输尿管的裁剪，可避免输尿管扭曲[9]。端端吻合时用5-0可吸收线间断全层缝合，肾盂修剪口作连续锁边缝合。双J管均在吻合后壁后在腹腔镜下置入，我们的经验是双J管放置前可先准备一斑马导丝在体外将双J管自带导丝与斑马导丝从侧孔置入双J管两端，使其两端变直，将置导丝一端插入膀胱，由助手拔出导丝，置斑马导丝一端插入肾盂，取出斑马导丝[10]。按此法操作，可降低手术中置管难度，减少手术环节，缩短手术时间。在既往已成熟后腹腔下常规的2D腹腔镜肾盂成型术基础上，本组12例患者应用3D腹腔镜操作，平均手术时间比2D腹腔镜操作缩短约10～15 min，缩短时间主要集中在精确的切除及重建上，患者获益巨大。

标准腔镜手术因为其术野为平面图像，手术医师只能根据腔镜的移动、解剖结构的大小、纹理梯度、线条透视、离焦模糊等心理感知因素判断景深。因此，标准腔镜手术要求术者要有丰富的经验和娴熟的操作技巧，这无疑增加了手术难度及失误发生率，而常规的2D腹腔镜受限于缺乏深度感和空间定位，这一缺点可能会影响手术效果、手术时间或并发症的发生。而3D腹腔镜手术为术者还原了一个真实视觉中的三维立体手术视野，相当于术者及助手进入患者体内进行操作，可以在各种脏器之间查找有病变的部位，再进行精确的切除及重建。当手术中需要缝合打结的时候，往往需要准确的判断缝合位置的深浅，此时3D呈现的立体影像对术者而言具有十分大的帮助，可以很清晰地分辨空间脏器的深度感及立体感[11]。真实3D效果极大提高了复杂手术操作的精度、同时缩短了简单手术操作的时间，3D视觉下的手术操作，既保留了二维腹腔镜手术精细、微创的特点，又兼有高立体视野的优点，提高了手术的精确性[12]。

2012年Bilgen等[13]对比了3D腹腔镜系统与应用最为广泛的2D腹腔镜系统在手术时间上是否存在优势，得出了3D腹腔镜可以有效缩短手术时间，并更易被外科医生所接受的结论。Peitgen等[14]通过试验证明3D影像可以显著改善操作速度（P＜0.0001），无论操作者是否有足够的腹腔镜操作经验。Bhayani等[15]也通过试验证明24位腹腔镜初学者，通过立体影像进行操作时比传统二维影像有更好的表现，任务完成时间更短，也更易被测试者接受。Storz等[16]通过选择20位医学生与10位有着至少100例腹腔镜胆囊切除术经验的外科医生进行了一项实验，要求被试者进行平面形状定位、不规则曲面定位、综合的三维移动、缝合以及打结5项任务，并统计完成时间与失误率，最终得出3D腹腔镜在基础操作上优于传统腹腔镜这一结论。

3D系统结合了传统的开放式手术以及目前常见的2D腹腔镜微创手术两者的优势：首先能够呈现传统手术的立体感、层次感；其次有利于精确切除及组织重建，不增加患者费用。应用3D腹腔镜进行肾盂成型术的围手术期治疗效果良好，值得推广。

[1]Patel HR，Ribal MJ，Arya M，et al.Is it worth revisiting laparoscopic three-dimensional visualization：a validated assessment[J].Urology，2007，70（6）：47-49.

[2]张大宏，刘锋，李新德.腹腔镜与开放性离断式肾盂成形术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(3)：171-174.

[3]Kaouk JH，Gill IS，Lapamscopic reconstrdctive urology[J].J Urol，2003，170(5)：1070-1078.

[4]张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜离断性肾盂成形术(附22例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(12)：707-710.

[5]吴红章，邱敏，卢剑，等.后腹腔镜肾盂离断成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的经验及中期随访报告[J].中国微创外科杂志，2014，14(3)：228-230.

[6]Rassweiler J，Frede T，Henkel TO，et al.Nephrectomy：a comparative study between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach[J].Eur Urol，1998，33(8)：489-496.

[7]袁平成，郭刚，马鑫，等.不同途径腹腔镜肾盂成形术的术式选择与疗效比较[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（6）：17-20.

[8]祖雄兵，齐琳，张旭，等.后腹腔镜肾盂成形术13例临床分析[J].中国内镜杂志,2006，12（3）：270-272.

[9]王勤章，丁国富，李令勋，等.后腹腔镜下肾盂成形术7例报告[J].中华泌尿外科杂志，2005,26（12）：846.

[10]黄镇，杨锦建，贾占奎，等.后腹腔镜下离断肾盂成形术18例报告[J].医学信息，2011,24（5）：1801.

[11]房学东.3D腹腔镜的研究进展[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3（4）：234-236.

[12]练向群，包娟，张莹，等.3D腹腔镜系统在外科手术中的应用[J].医疗卫生装备，2014,35(11)：134-136.

[13]Bilgen K,Ustün M,Karakahya M,et al.Comparison of 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2)：180-183.

[14]Peitgen K,Walz MV,Walz MV,et al.A prospective randomized experimental evaluation of three-dimensional imaging in laparoscopy[J].Gastrointest Endosc,1996,44(3)：262-267.

[15]Bhayani SB,Andriole GL.Three-Dimensional(3D)vision：does it improve laparoscopic skills?an assessment of a 3D Head-Mounted visualization system[J].Rev Urol,2005,7(4)：211-214.

[16]Storz P,Buess GF,Kunert W,et al.3D HD versus 2D HD：surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].Surg Endosc, 2012,26(5)：1454-1460.

（收稿：2016-07-28 修回：2016-12-10）

（责任编辑 张亚强）

R693+.2

A

1007-6948(2017)01-0072-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.020随着微创外科以及腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜已经被广大医生与患者所接受。然而，传统的腹腔镜只能在显示器上显示二维信息，使术者失去了术中操作时对深度的感知。近年来，腹腔镜技术已经逐渐在医疗领域应用。3D腹腔镜技术可以还原立体化的视野，有助于手术者完成手术[1]。2015年9月—2016年6月，郑州大学第一附属医院泌尿外科利用3D腹腔镜系统完成离断性肾盂成型术12例，现报告如下。

1.河南中医药大学第一附属医院泌尿外科肾移植科（郑州 450052）

2.郑州大学第一附属医院泌尿外科（郑州 450052）

杨锦建，E-mail：yangjinjian2011@126.com