肺癌并不同肺叶单发小结节病灶的外科治疗

任志国 李川,2 夏丽红 玄云鹏 矫文捷

·短篇论著·

肺癌并不同肺叶单发小结节病灶的外科治疗

任志国1李川1,2夏丽红1玄云鹏1矫文捷1

支气管肺癌； 结节； 外科； 预后

肺癌目前已经成为全球和国内发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。临床上，肺癌并肺内小结节性病灶的病例并不少见，若为多发小结节病灶，转移癌可能性较大；单发小结节，良恶性质在手术前并不容易判断，其中系同期多原发肺癌者也有所增加。而小结节病灶的性质，和肿瘤分期、治疗策略以及预后密切相关。因此，临床上对肺癌并肺内小结节性病灶的诊治越来越重视[3-5]。但是，对于肺癌并不同肺叶单发小结节病灶的临床治疗的研究报告还不多，其外科治疗策略的选择并无定论，需根据临床病情进行个体化治疗[6]。本文总结我们2013年1月至12月间同期手术治疗的30例肺癌并不同肺叶单发小结节病灶病例，报道如下。

资料和方法

一、 一般资料

本组患者共30例，男11例，女19例，年龄35～70岁，平均53.5±6.4岁。术前常规行胸部CT或增强CT、颅脑MR、颈部超生波、上腹部CT、全身骨放射性核素扫描、纤维支气管镜、肺功能等检查，部分患者行PET-CT全身扫描检查。原发肺癌术前分期及手术指征依据2011年第一版非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)[7]。术前评估患者有明确手术指征，无手术禁忌症，患者同意同期手术治疗原发肺癌和不同肺叶结节病灶，签署手术知情同意书。参考文献资料[3，8]，肺内小结节病灶入选标准为：与原发肺癌在不同肺叶，单发肺实质内结节，直径≤2 cm。

二、 手术方式

本组30例原发性肺癌，均行根治性肺癌切除，肺叶切除+淋巴结清扫术，VATS手术28例，常规开胸手术2例。不同肺叶单发小结节病灶的同期处理：结节所在肺叶切除术3例，肺楔形切除术25例，结节摘除术2例。同侧胸部手术26例，同期双侧胸部手术4例。手术标本均送快速病理学检查及常规病理学检查。

结 果

30例单发小结节术后病理学诊断：转移性癌结节14例，炎性病变10例，错构瘤2例，结核球2例，原发性肺腺癌2例。肺癌并不同肺叶单发小结节病灶同期手术30例，术后胸腔引流量平均为430±89 ml，术后胸引管平均置管时间为4.4±2.1 d，平均住院日为7.0±2.9 d。术后并发症：房颤1例，肺不张1例，均对症治疗治愈，所有病例均治愈出院。

讨 论

临床上，肺癌并肺内小结节病灶的病例越来越多见。临床中16%～28% 的NSCLC 患者术前CT 发现同侧或对侧伴有肺内结节，这些结节可能是良性结节，也可能是转移性癌结节或者第二原发癌，同期多原发性肺癌与肺癌肺内转移的预后明显不同[6，9-10]。肺内小结节病灶的性质在术前鉴别非常困难，从而影响肺癌的准确分期，进而影响治疗策略的选择。如果是肺内多发小结节病灶，转移癌可能性较大；而单发小结节病灶，良恶性质在取得病理学依据前较难判断。肺癌患者的临床分期、肺内单发结节位置、原发灶同一叶内的结节距原发灶的距离远近与结节性质均有一定关系，距原发灶2 cm以内的小结节高度提示为恶性[3，6]。文献报告，同期多原发性肺癌也有所增加，病理类型以腺癌为主，发病率约占同期原发性肺癌的1.6%，病理类型相同者约占86%[11]。

2007 年美国胸外科医师协会( ACCP) 制定了肺部孤立性小结节的诊疗指南，对于小结节良恶性的鉴别主要基于两个因素：患者罹患恶性肿瘤的危险性( 高龄、既往恶性肿瘤病史和吸烟史是恶性结节的高危因素) 以及肺部结节影像学表现特征( 包括大小、形态和倍增速度) 。该指南规范了危险因素的分层化、影像学检查方法的选择、影像学随访的频率以及外科干预的时机[12-15]。2009年中国抗癌协会肺癌专业委员会提出了孤立性肺结节处理之中国共识，基于循证医学的证据，制定临床治疗策略[16-18]。按照目前肺癌临床实践指南，肺癌伴同侧肺叶结节，不论结节良恶性，是否与原发肿瘤在同一肺叶，均有手术指征。如果肺癌伴对侧肺叶内小结节，若小结节系转移癌，则临床分期为晚期(Ⅳ期，M1a)，无手术指征；若小结节系良性病变，则原发肺癌仍有手术指征。但对侧小结节在术前获得病理学诊断有时候并不容易，不能因为对侧小结节而轻易放弃肺癌切除术，如果对侧小结节未同期或分期切除，应密切随访。可以同期先行对侧小结节胸腔镜下切除活检术，待快速病理结果回报后，进一步进行肿瘤临床再分期，决定是否同期行原发肿瘤根治性切除术。

本组同期手术治疗肺癌并不同肺叶单发小结节病例30例，原发肺癌均行根治性手术切除，肺内小结节分别行肺叶切除、楔形切除、摘除术予以同期手术切除。30例肺内小结节病灶，原发性肺腺癌2例，炎性结节10例，错构瘤2例，结核球2例，转移性肺癌结节14例。手术标本均送术中快速病理学检查，以指导进一步的手术方案。对于术前诊断不明确的外周小结节病灶，位于对侧肺叶的，可以先行胸腔镜下楔形切除术活检。如果是双原发肺癌，且患者能够耐受双肺叶切除，则按照肺癌根治原则，均行根治性切除术。肺被膜下小结节，边界光滑清楚，有较好移动度，或有小钙化点，考虑良性肿瘤如错构瘤可能性大的，可以切开肺被膜，完整摘除肿瘤。所有病例均治愈，近期疗效满意。总结我们的初步经验：对于肺癌并不同肺叶单发小结节病灶，依据术前检查及术中探查情况，遵循规范化、个体化的治疗原则，选择合适的外科处理策略，可使患者最大获益。

1 李羲, 钱桂生. 肺癌临床的罕见表现[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(1): 4-7.

2 钱桂生. 肺癌不同病理类型发病率的变化情况及其原因[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2011, 4(1): 1-5.

3 张文玉, 黄勇, 申洪明, 等. 肺癌伴肺内单发性小结节的良恶性研究[J]. 放射学实践, 2012, 27(8): 852-855.

4 冯飞跃, 张德超, 刘向阳, 等. 31例同期双原发肺癌的手术方式和患者生存状况分析[J]. 癌症, 2005, 24(2): 215-218.

5 郭俊唐, 梁朝阳, 周乃康, 等. 可切除肺癌伴肺内结节的诊断与外科治疗[J]. 军医进修学院学报, 2012, 33(5): 454-456.

6 郭俊唐, 梁朝阳, 周乃康, 等. 可切除肺癌伴肺内结节的诊断与外科治疗[J]. 军医进修学院学报, 2012, 33(5): 454-456.

7 非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)专家组. 非小细胞肺癌临床实践指南(中国版). 2011年第一版.

8 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice: the solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003, 348: 2535-2542.

9 Finley DJ, Yoshizawa A, Travis W, et al. Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers[J]. J Thorac Oncol, 2010, 5(2): 197-205.

10 张文玉, 黄勇, 申洪明, 等. 肺癌患者肺内小结节良恶性的CT诊断价值[J]. 临床放射学杂志, 2011, 30(11): 1604-1608.

11 何萍, 顾霞, 关玉宝, 等. 同时性多中心原发性肺癌37例临床病理分析[J]. 中华肿瘤防治杂志，2013，20(5)：357-360.

12 Bach PB, Silvestri GA, Hanger M, et al. Screening for lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition) [J]. Chest, 2007, 132(3S): 69S-77S.

13 陈海泉. 肺部孤立性结节诊治进展[J]. 癌症进展, 2011, 9(5): 472-478.

14 于晓伟, 于观平. 多层螺旋CT对肺内孤立性结节的诊断及其鉴别诊断价值[J]. 中国当代医药, 2014, 21(1): 143-145.

15 张庆, 徐爱晖. 242例肺部孤立性结节的性质及影像学分析[J]. 临床肺科杂志, 2014, 19(6)：997-999.

16 吴一龙, 蒋国墚, 廖美琳, 等. 孤立性肺结节的处理[J]. 循证医学, 2009, 9(4): 244-246.

17 王强, 罗勇. 孤立性肺结节的诊断与处理[J]. 临床荟萃, 2015, 30(10): 1197-1200.

18 李钊, 许斌斌, 刘思达, 等. 孤立性肺结节诊疗进展[J]. 中国医刊, 2015, 50(4): 29-34.

(本文编辑：王亚南)

任志国，李川，夏丽红，等. 肺癌并不同肺叶单发小结节病灶的外科治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 71-72.

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青岛地区非小细胞肺癌早期诊断， 规范化与个体化治疗多中心研究 青岛市科技局 2012-1-3-(10)-nsh

266007 青岛，解放军第401医院呼吸科1266003 青岛，青岛大学附属医院胸外科2

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2016-08-04)