动脉血气分析在重症肺炎患者预后评估中的临床应用

史文超 金寿德

·短篇论著·

动脉血气分析在重症肺炎患者预后评估中的临床应用

史文超 金寿德

重症肺炎； 血气分析； 乳酸清除率

重症肺炎是最常见的呼吸系统传染性疾病。在发达国家，重症肺炎为疾病死因的第六位，给社会造成了沉重的经济负担[1]。且患者常常合并多种并发症，需机械通气和入住ICU进行救治[2]。尽管病原学微生物检测、抗菌药物以及支持疗法已广泛应用于临床，但重症肺炎患者的病死率仍高达50%[3]。因此，需要有更好的方法评估患者的预后。

血乳酸水平是反应组织是否缺氧和灌注情况的重要指标之一[4]。重症感染时，早期乳酸水平能够反映机体的代谢情况[5]。然而，单一测乳酸水平是一个静态变量，仅仅用于危险分层的生物标记物。为了能更好地指导临床应用，Suistomma等[6]证明乳酸清除率(lactate clearance rate, LCr)能更好地用于评估患者的预后。为了能更准确地研究乳酸清除率与重症患者病死率之间的关系，我们提出了一个假说，乳酸清除率与患者的预后呈正相关，本实验旨在证明这个假说。

资料与方法

一、研究对象

依据2007年和美国感染病学会(IDSA)制定了新的《社区获得性肺炎治疗指南》中重症社区获得性肺炎新的诊断标准选择患者。回顾性分析2014年1月至2015年7月哈尔滨医科大学附属第四医院重症医学科及呼吸科重症肺炎患者58例,平均年龄51.54±19.78岁，其中男性38例，女性20例；按存活与否分为存活组39例，死亡组19例。数据的采集均经受试者及家属同意。 排除对象：除外入院时患者存在急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征，除外处于终末期患者、入院48 h内放弃治疗的患者、妊娠哺乳期患者。

二、研究方法

采用血气分析仪对新入院患者(未吸氧)行动脉血气分析检查，经改善通气(包括呼吸机辅助治疗)，抗感染、液体复苏等支持治疗，24 h、48 h复查血气分析，记录氧分压、二氧化碳分压、并根据公式(入院时动脉血乳酸水平-治疗后动脉血乳酸水平)/入院时动脉血乳酸水平×100%，计算出患者的乳酸清除率。

三、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，均数间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者入院时血气分析结果，其中pH值、氧分压、血清乳酸值差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 重症肺炎患者入院时血气分析指标

治疗后24 h、48 h复查血气分析与患者预后相关性分析，乳酸清除率与患者预后呈正相关(P<0.05)，而pH、氧分压、二氧化碳分压存活组与死亡组比较有差异，但差异无统计学意义，见表2。

讨 论

研究表明，乳酸清除率与危重症患者的病死率密切相关。快速的乳酸清除率是生存率的一个重要的预测指标，乳酸指标持续升高预示着不良的临床后果。Trzeciak等[7]发现当初始乳酸水平大于4 mmol/L将明显增加急性期的病死率。乳酸与毛细血管灌注密切相关，是一个良好的微循环生物标志物[8]。重症肺炎的患者大多数以微循环障碍、组织器官缺氧为特点，如果不及时纠正，持久性的灌注不足将导致多器官功能障碍综合征，是导致死亡的一个重要因素。早期的目标治疗旨在入院后及时恢复体循环的灌注，改善氧合状态，延迟复苏将增加患者的死亡风险[9]。实验表明，与传统的没有检测乳酸水平相比，定量复苏达到预先设定的乳酸值可明显改善重症患者的临床预后[10-11]。本实验提供了有力的证据，证实乳酸对评估重症肺炎患者的预后有重要价值。

表2 24 h、48 h复查血气分析比较

本实验是存在异质性的，包括研究对象选择、乳酸的定义以及最初的乳酸水平。虽然针对每一位患者的复苏治疗方案有所不同，但乳酸的水平可以反映在各个时间点的复苏效果。但由于测量的时间差距不同，乳酸的诊断性会受到一定程度的影响。另一个影响本研究的因素是使用连续肾脏代替治疗清除血液中的乳酸，也会在一定程度上影响乳酸的水平[12-14]。

本实验的临床意义。首先，血清乳酸水平的持续升高意味着预后不良，但有利于重症肺炎患者的危险分层；其次，乳酸的高低与重症肺炎患者的病死率密切相关，可将乳酸视为复苏过程中的生物标记物，这一观点已经被很多临床试验证实，而且结果是可靠的[10]；第三，很多重症肺炎患者血清乳酸水平已经明显升高，但是却没有明显的循环异常，如血压、心输出量、心率并没有明显的改变。然而仍有很多患者先出现微循环损伤，然后才出现组织、细胞的灌注不足。Liu等[15]研究很多百草枯中毒的患者，患者血清乳酸水平明显升高，但血压均在正常范围。可以推测对这些患者如果没有测乳酸水平，在治疗过程中的风险将可能被低估。

综上所述，重症肺炎可引起机体一系列病理生理的损伤，血清乳酸水平可以反映患者在治疗过程中的病理状态，动态的观察其变化对评估患者的预后有重要意义，本实验有力的证明了这一结论，在今后的临床工作中值得推广。

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(本文编辑：黄红稷)

史文超，金寿德. 动脉血气分析在重症肺炎患者预后评估中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 79-80.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.020

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院 呼吸内科

金寿德，Email: jinshoude@163.com

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2016-03-17)