主动脉夹层杂交手术治疗的体外循环管理

王雪延，李全正

·临床经验·

主动脉夹层杂交手术治疗的体外循环管理

王雪延，李全正

目的回顾性总结主动脉夹层杂交手术治疗的体外循环(CPB)管理经验。方法2014年1月至2015年12月，18例主动脉夹层患者行杂交手术。采用浅低温、常规流量CPB，根据手术需要予以短暂停循环，同时行选择性脑及右上肢区域灌注。撤离CPB后同期行主动脉腔内修复术(TEVAR)。结果CPB时间、主动脉阻断时间及停循环时间分别为76～253(152.88±47.29)min、32～146(84.22±33.16)min、0～7(1.50±2.25)min，最低鼻咽温30～32℃。术后1例(5.5%)死于心肌梗死，其余17例均痊愈出院。结论在浅低温CPB下进行主动脉夹层手术安全可靠。体外循环医生与术者、麻醉医生紧密协作有助于围术期患者安全。

主动脉夹层；杂交手术；体外循环；脑保护；团队合作

深低温停循环(deep hyporthemia circulatory arists，DHCA)是主动脉夹层的传统治疗方法，但是随着技术的发展，“杂交手术”治疗主动脉夹层因创伤小、并发症少、死亡率低等优点，已经受到广泛关注。自2014年1月至2015年12月，18例主动脉夹层患者行杂交手术，现将体外循环(cardiopulmonary bypass ，CPB)管理报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 18例主动脉夹层患者男15例、女3例，年龄39～68(51.55±8.58)岁，体重55～90(76.83±9.61)kg。主动脉夹层Stanford A型15例， Stanford B型2例，动脉瘤1例。其中合并高血压2～3级5例，2型糖尿病1例，慢性肾炎1例，痛风1例，肺部感染1例，夹层导致脊髓损伤的截瘫1例。

患者术前均经过全主动脉造影成像，其中12例破口位置位于升主动脉，3例破口位置位于升主动脉和主动脉弓部，1例位于弓降结合处，2例破口位置位于主动脉弓部。

1.2手术方式 18例患者中,急诊手术4例,择期手术14例。Bentall+弓上三分支血管重建+ TEVAR(thoracic endovascular aortic repair)术5例，升主动脉置换+弓上三分支血管重建+TEVAR术7例，升主动脉置换+弓上部分分支血管重建+TEVAR术3例，主动脉瓣置换+升主动脉置换 +弓上三分支血管重建+TEVAR术3例。

1.3麻醉方法 静-吸复合全麻，左上肢、右上肢、左下肢或右下肢同时监测有创动脉血压。

1.4CPB方法

1.4.1CPB设备与装置 MAQUET HL-20型体外循环机，Medos或Dideco膜式氧合器，常规体外循环管路，STOCKERT Ⅲ型变温水箱。晶体液(复方电解质注射液或生理盐水)胶体(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)0.6∶1管路预充。

1.4.2CPB插管 采用右腋动脉端侧吻合人工血管或股动脉插管，右房二极管或上、下腔静脉插管。18例患者中，12例腋动脉吻合人工血管，9例股动脉插管，2例升主动脉插管。

1.4.3流量、压力和温度 灌注流量2.2～2.8 L/(min·m2)，维持平均动脉压(MAP)50～90 mm Hg，对于合并高血压的患者，维持较高的MAP。常规降温、复温，最低鼻咽温30℃。

1.4.4心肌保护 心肌保护液为St.Thomas 1∶4含血停搏液或HTK液。根据患者主动脉瓣的返流情况，确定心肌保护液的灌注方式。冷含血停搏液首次灌注按照20 ml/kg，每25～35 min灌注一次，灌注量为首次的半量，冷HTK液灌注常规总量1 500～2 000 ml。在心脏停跳过程中，持续心脏表面冰屑降温。

1.4.5血气、电解质和血糖管理 采用α稳态血气管理；电解质保持在正常范围之内；血糖≥7.5 mmol/L进行胰岛素干预。

1.4.6液体出入量管理 精确计算围CPB期液体出入情况，常规超滤使出入量达到平衡。计算出入量的方式：液体的入量=麻醉输入的液体量+CPB预充量+术中CPB加入液体量(普通晶体液+人工胶体液、药物、补充的各种电解质、输血量、甘露醇、白蛋白等)+手术中术野加入的液体量；液体的出量(忽略呼吸道和体表蒸发量)=CPB超滤量+尿量+失血量。

1.4.7脑保护 如果术中要探查夹层病变，可能需要暂停循环。临时停循环时通过右腋动脉进行脑灌注，流量达到10～20 ml/(kg·min),左桡动脉MAP维持30～40 mm Hg，右桡动脉MAP维持50～80 mm Hg。

1.4.8停CPB标准 膀胱温≥36℃；血气、电解质指标满意；辅助时间达到阻断时间的1/4～1/3且心功能恢复满意；超滤结束后红细胞比容(Hct)≥0.27。

1.5手术方法 常规正中开胸，建立CPB，完成既定的开胸手术，停CPB后，硫酸鱼精蛋白全量中和肝素，使激活凝血时间(ACT)达到术前水平，简单止血待无明显外科出血时,经股动脉切口逆行径路植入合适型号的覆膜支架。

1.6团队合作

1.6.1CPB前的讨论 灌注师与术者讨论制定插管途径(动脉灌注途径、选择性区域灌注或脑灌注插管途径及流量)、插管种类、心肌保护方式及降温目标等。

1.6.2CPB中的配合 需要临时停循环时，要求术者提前向灌注师说明；灌注师关注手术进程、泵压高低、静脉引流是否充分，并及时通知术者；关注围CPB期间麻醉医生给予的液体入量及种类、血管活性药的应用情况、呼吸机参数等。同时，及时通知术者、麻醉医生CPB期间血气、电解质、血糖、乳酸、血管活性药物的应用等。

1.6.3CPB后的提醒 CPB减流量或停CPB后，及时提醒麻醉医生给呼吸，向术者和麻醉医生交代CPB期间的特殊情况、特殊用药(如胰岛素用量、效果)；术后及时检测ACT，提供给术者、麻醉医生以确定鱼精蛋白用量及追加剂量；密切监测血气，及时提醒术者及麻醉医生进行处理。如发现脉搏氧饱和度下降，需及时抽取动脉血气，确定是否异常，若异常及时通知麻醉医生处理。

2 结 果

18例患者均在浅低温、常规流量CPB下完成开胸手术，未经过DHCA过程。最低鼻咽温30℃，CPB时间76～253(152.88±47.29)min，主动脉阻断时间32～146(84.22±33.16)min，辅助时间19～90(54.16±20.98)min。18例患者中,8例患者在术中探查夹层病变时临时停循环,停循环时间0～7(1.50±2.25)min。

术后拔除气管插管时间12～236(73.85±64.20)h。术后引流量650～4 215(1 688.05±986.23)ml。术后2例二次开胸止血。术前1例截瘫患者术后截瘫未得到改善。18例患者中1例(5.5%)术后心肌梗死死亡，其余17例均痊愈出院，均未出现神经功能障碍。

3 讨 论

3.1α稳态血气管理 正常情况下，脑血管具有自主调节功能，但在CPB期间，有诸多因素影响脑血管的调节功能，灌注流量、脑灌注压、呼吸和血气管理、血液稀释等，均会影响脑血流变化。α稳态可维持接近生理的脑血流灌注，使脑血流和脑代谢率相匹配，能够稳定酶及其它功能蛋白质在低温下的活性，使机体相对稳定，有助于脑灌注的调节。

3.2脑保护 血液稀释可以带来携氧能力下降、脑血流分布不均以及水潴留等并发症，而浅低温灌注时，则可以避免DHCA时过度稀释带来的影响。选择性脑灌注是全弓手术最重要的脑保护方法[1-2]，笔者采用右腋动脉端侧吻合人工血管灌注，作为CPB下选择性脑灌注的路径，一并右上肢也有血流灌注，经左桡动脉监测有创血压，维持MAP 30～40 mm Hg[3]，即可认为灌注有效，但需要更多的临床实践证明。经颅多普勒超声及近红外脑氧饱和度监测能明确选择性脑灌注的效果[4]，对于不具备此条件的心脏中心可通过监测桡动脉压判断脑灌注效果。本组患者中,通过监测桡动脉压来判断脑灌注效果。Krüger T等[5]研究认为顺行脑灌注压力与术后神经永久性损伤相关的死亡率密切相关，证明了脑灌注压力的重要性。

3.3浅低温CPB的优越性 主动脉夹层手术创面大、吻合口多，可出现较多的出血与吻合口的渗血。DHCA及长时间的CPB均会对机体带来很多不利的影响，造成严重的血液破坏、凝血因子缺乏，导致凝血功能的异常，停CPB后出血严重、止血困难，这也是心脏术后住院费、并发症及死亡率增加的主要原因[6]。浅低温常规流量CPB，减少降复温时间，减轻血液破坏及凝血因子的消耗，避免了DHCA带来的损伤。Icolau-Raducu R 等[7]统计的深低温停循环下胸主动脉瘤术后30天死亡率达11.9%，而Shrestha M等[8]全弓置换及象鼻支架植入术的30天死亡率达17.3%，Krüger T等[5]多中心统计结果表明30天总死亡率高达19.4%，本组术后死亡率较低可能与避免DHCA有关。

3.4围CPB期的液体出入量管理 精确记录并总结CPB前、CPB中的液体出入量，严格出入量管理对于维持良好的内环境至关重要。血液超滤可以除去多余的水分及电解质,提高Hct。

3.5团队合作的重要性 根据夹层动脉瘤的病变累及范围确定CPB插管途径、脑灌注方式、心肌保护方法，关系着患者安全及手术成败。CPB期间的及时提醒，对患者心肌保护、肺保护、脑保护等至关重要。经过CPB转流以及手术创伤，患者的心功能可能处于边缘状态，各个环节的缺失都会影响术后患者恢复，比如缺氧可能对心功能雪上加霜，造成血流动力学难以维持，所以密切监测血气、电解质、发现异常及时提醒术者和麻醉医生非常重要，例如发现脉搏血氧饱和度数值降低进行及时检测血气予以确认。TEVAR期间有可能胸腔内出血较多导致Hct降低，原因可能为ACT值长、外科出血等，密切监测血气、ACT，并及时提醒术者和麻醉医生有助于围术期安全。

3.6本组不足之处在于病例数较少、缺乏选择性区域灌注时脑血流量监测手段。

4 结 论

采用浅低温常规流量CPB行主动脉夹层动脉瘤杂交手术安全可靠。体外循环医生与术者、麻醉医生紧密协作有助于围术期患者安全。

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Managementofcardiopulmonarybypassinhybridoperationofaorticdissection

Wang Xue-yan, Li Quan-zheng

DepartmentofCardiovascularSurgery,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin,China300052

ObjectiveTo review the experience of cardiopulmonary bypass(CPB) management in the hybrid procedures of aortic dissection.MethodsFrom January 2014 to December 2015, 18 patients with aortic dissection underwent hybrid operation. Mild hypothermia and conventional flow CPB were performed. According to the operation requirments, a transient CPB stop might be used, at the same time selective brain and right upper limb regional perfusion were applied. After weaning from CPB,thoracic endovascular aortic repair(TEVAR) began.ResultsCPB time,aortic crossclamp time and circulatory arrest time were 76-253(152.88±47.29) mins, 32-146(84.22±33.16) mins and 0-7(1.50±2.25) mins, repectively. The lowest nasopharyngeal temperature was 30℃-32℃. Postoperatively 1 case (5.5%) died of myocardial infarction, the other 17 cases were cured.ConclusionMild hypothermia CPB is safe and reliable for aortic dissection surgery. It is helpful to the safety of perioperative patients with cooperation by perfusionists, surgeons and anesthetists.

Aortic dissection; Hybrid procedure; Cardiopulmonary bypass; Brain protection; Teamwork

2016-10-11)

2017-01-05)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.10

300052 天津，天津医科大学总医院心血管外科