纳米碳在直肠癌规范化治疗中的应用价值

陈光海，李 洋

（重庆医科大学第二附属医院胃肠外科，重庆400010）

纳米碳在直肠癌规范化治疗中的应用价值

陈光海，李 洋△

（重庆医科大学第二附属医院胃肠外科，重庆400010）

目的探讨纳米碳混悬注射液在直肠癌外科规范化诊治中的应用价值。方法选取2014年3月至2016年4月在重庆医科大学第二附属医院行腹腔镜下直肠癌根治术患者88例作为研究对象，将其分为观察组（38例）和对照组（50例）。观察组使用纳米碳混悬注射液注射在肿瘤周围肠管的浆膜下层，对照组使用生理盐水注射在肿瘤周围肠管的浆膜下层。观察两组患者淋巴检出数目与12枚与以上淋巴检出率（有效率）。结果观察组患者的淋巴检出数目[（11.92±5.25）个]多于对照组[（7.42±3.47）个]，且淋巴结检出率[52.6%（20/38）]高于对照组[8.0%（4/50）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论正确使用纳米碳注射液能够提高术中检出淋巴数量及淋巴检出率，为更准确地分期提供临床依据。

直肠肿瘤； 淋巴； 炭，同位素标记

结直肠恶性肿瘤是人类高发的疾病，是恶性肿瘤致死的常见病因，且发病率呈上升趋势[1]。虽然很多患者采用了标准的直肠癌根治术，但术后的高复发率仍然令医生及患者头痛不已。直肠癌术后的局部复发大多发生在术后2年内[2]，也有少部分患者在术后5年以后才复发[3-4]。患者的淋巴结转移情况是TNM分期的重要依据，也是选择给单个患者指定治疗计划的前提，更是判断患者远期预后的砝码[5]。如何显示肿瘤周围的淋巴回流规律、提高淋巴结的检出数量、减少术中淋巴残留成了外科手术中的一个重要关注点。为了了解淋巴回流，近年来纳米炭作示踪剂广泛在手术中使用，淋巴示踪剂在胃恶性肿瘤的使用日渐成熟[6]，但直肠癌的研究及报道目前尚少，本文对纳米碳作为淋巴示踪剂在直肠癌淋巴示踪中的意义进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2016年4月在重庆医科大学附属第二医院就诊的直肠癌患者88例作为研究对象，其中男61例，女27例；年龄32～84岁；术前均无重要器官功能损害及麻醉禁忌证，所有患者均术前在肠镜下直视肿瘤并由病理检查证实为恶性肿瘤，均在术前行增强CT检查排除远处转移，包括（肝、肺、骨、腹膜等）；Dixon术57例，Mils术30例，Hartamnn术1例。随机将其分为观察组（38例）和对照组（50例）。观察组中男 30例，女8例；年龄 32～82岁，平均（59.02± 10.53）岁。对照组中男31例，女19例；年龄44～84岁，平均（60.06±8.91）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均取得患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 使用纳米炭混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司，批号：Z140307），术前在直肠镜直视下将规格为1 mL∶50 mg的纳米炭混悬注射液用皮试针在肿瘤周缘分4～6点浆膜下注射。然后开始手术，在腹腔镜下完成手术，使用直肠癌根治术联合高位结扎肠系膜下动脉并做淋巴结清扫；术后观察切除标本并配合病理科医生检出淋巴结，沿黑染淋巴结带在肉眼观察结合触摸检出淋巴结。

1.2.2 对照组 使用生理盐水，其余步骤同观察组。

1.2.3 观察指标 统计每例患者的淋巴检出数目及每组淋巴检出在12粒及以上的患者数。淋巴检出数大于或等于12为有效[7]，否则为无效。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者有效率比较 观察组患者有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=22.38，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者淋巴检出数目比较 观察组患者的平均淋巴检出数为（11.92±5.25）个，对照组为（7.42±3.47）个，两组淋巴检出数比较，差异有统计学意义（t=4.85，P＜0.05）。

3 讨 论

淋巴转移在直肠恶性肿瘤中是常见的转移途径之一，但有部分患者在术前存在淋巴转移。直肠癌根治手术是直肠癌获得长期缓解的根本方式，特别是对直肠周围的各种解剖的深入熟悉，近年来，逐渐开展全直肠系膜切除、侧方淋巴清扫、保留盆腔自主神经术等极大地改善了患者的远期预后和术后生活质量。直肠癌的远处转移（肝、肺、骨、腹膜等）和直肠癌局部复发仍然是影响患者长期生存的主要原因。所有在提升肿瘤根治效果的同时减少术中不必要的损伤就成为了手术的要点。如何最大限度地实现肿瘤的根治并最低程度地影响患者的生理功能，特别是排尿功能及性功能一直是直肠外科的重要挑战。有人认为可能与术中的淋巴未被完全清扫有关；也有人认为术后病理标本检出的淋巴数目不足12枚的高危因素，造成了实际临床分期过低，未及时行早期化疗有关。美国国立综合癌症网络专家推荐至少要检测12枚淋巴结，对T4损害检测出更多淋巴结更为合理，对于诊断为N0，但淋巴检测数目少于12枚者认为是高危因素[7]。直肠癌指南强调“至少应活检12枚淋巴结，才能保证病理检查结果可靠”[8-10]。对患者淋巴情况的全面掌握，是术后制订各种治疗方案的依据，也是判断患者预后的重要参考。因此，检出合格的淋巴数目和减少淋巴在术中的残留对术后准确病理分期的作用就不言而喻了。日本学者研究认为，直肠癌侧方转移率在12%～20%之间，主张行侧方淋巴结清扫术，认为能够降低术后复发率[10-11]。也有学者认为是否行侧方淋巴清扫在5年生存率、年无瘤存活率、局部复发率上无明显差异[12]。然而有证据表明，术后复发灶主要来自吻合口和直肠周围残存的脂肪组织，而侧方的盆腔淋巴结并非复发的主要来源[10]。作者考虑到侧方淋巴清扫术后患者的排尿功能和性功能的受到严重损害，极大地降低了患者生存质量，而在疗效上尚无确切数据支持，故本次入组手术选择行直肠癌根治术，均采用高位结扎肠系膜下动脉并做淋巴结清扫，而未行侧方淋巴清扫。手术是现阶段有可能根治直肠癌的唯一方法[13]。降低肿瘤的局部复发率和尽量避免肿瘤的远处转移是肿瘤外科手术永恒的话题，对提高患者远期生存率有重要作用。通过纳米碳淋巴示踪剂在本实验中的应用，提高手术中检出淋巴数量，提高术后检出淋巴数目超过12粒的病例数，有助于术后全面评价淋巴结转移情况。手术中取出足够数量的淋巴结对指导患者术后临床分期及评估创面残留淋巴有重大意义。准确的临床病例分期对指导手术、评估手术效果、指导后续辅助治疗有重要意义[14]。术中提高淋巴清扫的程度及术后提高淋巴的检出数量成了肿瘤根治术远期疗效的保障。手术后的病理分期为后续的针对性治疗提供了依据。纳米碳为上述要求提供了可能性，手术中将纳米碳注射液注射在肿瘤周围肠管的浆膜下，其对淋巴系统有高度的趋向性、特异度并随淋巴液一起回流染黑淋巴组织，对手术中寻找、辨认淋巴结有指示作用，在术中清扫淋巴结时使淋巴组织更易与周围组织区分开来，既可以减少手术创伤、应激，又能够在指示下仔细完全清扫淋巴组织。正确地使用纳米碳注射液能够提高手术中检出淋巴数量，提高检出淋巴数目超过12枚的病例数，为更准确地分期提供临床依据，减少了因为检出淋巴数量不足引起的不必要化疗，节约医药卫生资源，适合在临床手术中进一步证实推广。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.046

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：1009-5519（2016）24-3858-03

2016-07-26）

△通讯作者，E-mail：liyang_68813@126.com。