不同检查方式对不明原因消化道出血的诊断价值

张 靖，杨艳敏，魏忠荣，陆建环△，杨柠娜，高 丽（玉溪市人民医院：.CT室；.消化内科，云南65300）

不同检查方式对不明原因消化道出血的诊断价值

张 靖1，杨艳敏2，魏忠荣1，陆建环1△，杨柠娜1，高 丽1
（玉溪市人民医院：1.CT室；2.消化内科，云南653100）

目的探讨胶囊内镜（CE）、小肠CT成像（CTE）及气钡双重造影（DCBE）对不明原因消化道出血（OGIB）的诊断价值。方法回顾性分析2011年9月至2015年5月在该院诊治的86例OGIB患者的临床资料。其中行CE检查37例（CE组），行CTE检查35例（CTE组），行DCBE检查14例（同时行CE和CTE联合检查，DCBE组）。对三组患者的病变发生率及诊断符合率进行比较，探讨CE、CTE及DCBE对OGIB的诊断价值。结果CE组中，发现小肠阳性病变30例，漏诊3例，误诊1例，病变检出率为81.1%（30/37），诊断符合率为87.9%（29/33）。行CTE组中，发现小肠阳性病变24例，漏诊4例，误诊1例，病变检出率为68.6%（24/35），诊断符合率为82.1%（23/28）。DCBE组中，发现小肠阳性病变6例，漏诊7例，病变检出率为42.9%（6/14），诊断符合率为46.2%（6/13）。DCBE、CE组病变检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；DCBE组病变检出率及诊断符合率明显低于CE、CTE组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论在OGIB的诊断中，CE和CT小肠成像均具有较高的诊断价值，可作为OGIB的主要检查手段；DCBE诊断价值较低，可选择性使用。

胶囊内窥镜检查； 体层摄影术，X线计算机； X线透视检查； 钡； 胃肠道出血

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinalbleeding，OGIB）指电子胃镜与电子结肠镜检查结果为阴性，病因不能明确的、持续或反复发作的出血；其包括隐性出血和显性出血，隐性出血表现为不具有肉眼可见的证据，如粪便潜血试验阳性，以及反复发作的缺铁性贫血；显性出血表现肉眼可见的出血，如黑便、血便或呕血等[1]。OGIB约占消化道出血的5%[2]，常见出血原因为小肠出血，但是出血的病因常难以发现。

各种影像学检查方法、内镜及外科剖腹探查术均作为OGIB的诊断方法，每项检查均有各自的优缺点。胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）作为一项新扭亏为盈的检查方法，具有非侵袭性检查、操作危险性小，且减少患者痛苦等优点，极大地推动了小肠疾病的诊断。小肠CT成像（computed tomography enterography，CTE）也是近年来一项新兴的检查方法，可以明确小肠病变的部位、管壁的厚度及与周围脏器的关系，对小肠疾病的诊断提供了有利依据，在小肠疾病的诊断中尤其对OGIB的病因诊断有重要作用。气钡双重造影（double-contrast barium enema，DCBE）作为一项传统技术，有自身的优缺点。本研究旨在评估上述3种检查方法对OGIB的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月至2015年5月因OGIB在本院诊治的86例患者的临床资料。临床表现为呕血、黑便或血便，均行胃镜及结肠镜检查，未见出血病灶。其中男52例，女34例；年龄19～81岁，平均50.6岁；行CE检查37例（CE组），行CTE检查35例（CTE组），行DCBE检查14例（同时行CE和CTE联合检查，DCBE组）。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器 （1）OMOM CE工作系统（重庆金山科技有限公司）；（2）GE LightSpeed 64层螺旋CT；（3）西门子X光机。

1.2.2 检查方法

1.2.2.1 CE组患者准备及检查方法 CE检查前患者均签署知情同意书。检查前1 d进流质饮食，禁食12 h，检查前12 h口服聚乙二醇电解质散配制的液体2 000mL清洁肠道。于检查前30 min口服西甲硅油200 mg去除肠道气泡。胶囊吞服后实时监测胶囊运行位置，超过3 h胶囊尚未进入十二指肠则肌内注射胃复安（甲氧氯普胺）或由胃镜协助其进入小肠，吞服胶囊2 h后可饮水，进入小肠后3 h可少量进食；检查结束后嘱患者便盆排便，密切注意胶囊是否完整排出及其排出时间。8 h后将数据记录仪中的图像下载至影像工作站，所有图像均采用双盲法由2位高年资内镜医生独立分析，意见不同时协商一致。

1.2.2.2 CTE组患者准备及检查方法 CTE检查前患者均签署知情同意书。检查前1 d进流质饮食，禁食12h，检查前12 h冲服番泻叶50 mg，并至少饮水1 500 mL，及时排便以进行清洁肠道。扫描前口服2.5%等渗甘露醇溶液共2 000 mL（将20%的甘露醇与纯净水按1∶7的比例配成），分4次服用，每隔15 min服1次（扫描前60、45、30、15 min），每次500 mL。CT扫描前经肘前静脉放置静脉留置针，通过高压注射器以3.0～3.5 mL/s流速注射非离子型造影剂碘海醇或碘帕醇85～90 mL，浓度为350 mgI/mL。扫描时患者取仰卧位，扫描范围自剑突至耻骨联合平面，扫描期间嘱患者屏气（不能屏气者在自然呼吸状态下扫描）。扫描时先行平扫，注入造影剂后行腹部触发扫描获得动脉期（40 s）、静脉期（60s）横轴位图像，触发阈值设置在120 U，兴趣区大小为10 mm2，设置在腹主动脉平肝门处。扫描参数：准直器宽度0.625mm，螺距0.985 mm，层厚0.625 mm，旋转时间0.35 s/r，管电压120 kV，管电流250～300 mA，重建矩阵1 024×1 024。扫描视野350 mm×350 mm。在GE后处理工作站采用多平面重建、最大密度投影和容积重建技术等技术进行重建。所有图像均采用双盲法由2位高年资CT医生进行读片，意见不同时协商一致。

1.2.2.3 DCBE组患者的准备及检查方法 检查准备同CTE。检查方法：使用青岛产产气粉1包（3 g），嘱被者尽量将产气粉倒入口中干咽，并服双重造影80%W/V硫酸钡混悬液200 mL，做上消化道检查之后，嘱患者右侧卧位15～20 min，以利于胃内钡剂进入十二指肠，然后再服产气粉1小袋、硫酸钡混悬液300 mL，并嘱患者取左侧卧位15～20 min，以便气体进入十二指肠，待钡剂首抵达盲肠时，患者取仰卧位，肛门插管注气800～1 000 mL，采用俯卧右前斜位45°，向右转至左侧卧位，使气体通过回盲瓣进入小肠，同时嘱患者向右翻转体位2～3周，使小肠造影剂涂抹均匀，形成气钡双对比影像。透视各段小肠，观察其功能与形态，然后摄小肠气钡双重对比片，以观察小肠外形、黏膜影像。

1.2.2.4 三者联合检查方法 在7 d内分别行CE、CTE、DCBE检查。先行CE检查（肠道准备及检查方法同上述），第2天行CTE检查（不需要做肠道准备，只需在扫描前1 h分4次口服2.5%等渗甘露醇溶液，共2 000mL，其余同单独行CTE检查患者），然后再行DCBE检查（方法如1.2.2.2项）。

1.2.3 最终临床诊断方法 对CE、CTE、DCBE组患者进行随访，包括是否进一步行小肠镜检查、手术治疗、诊断性治疗试验等，根据手术及病理诊断、小肠镜诊断并结合临床表现及其他辅助检查，得出最终临床诊断。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CE检查结果 CE组患者中，有1例发生胶囊嵌顿于病变处，后经手术取出。30例患者发现小肠阳性病变，病变检出率为81.1%（30/37），其中血管性病变6例：血管畸形4例、血管扩张1例、血管瘤1例；肿瘤性病变6例：间质瘤3例（图1），腺癌2例，脂肪瘤1例；炎症性病变7例：非特异性炎症5例、克罗恩病2例；溃疡5例；息肉2例；憩室3例（Mechel′s憩室1例）；钩虫病1例。漏诊1例血管畸形，2例间质瘤；1例将憩室口黏膜糜烂溃疡误诊为小肠溃疡。见表1。

图1 CE检查图像[空肠间质瘤（箭头所示）]

表1 三组OGIB病灶检出结果

2.2 CTE检查结果 CTE组患者中，24例发现小肠阳性病变，病变检出率为68.6%（24/35）。其中，肿瘤性病变9例：间质瘤5例（图2）、腺癌2例、平滑肌瘤1例、淋巴瘤1例；血管性病变4例：血管畸形2例、血管扩张1例、血管瘤 1例；炎症性病变6例：非特异性炎症4例、克罗恩病2例；憩室1例；溃疡2例；息肉2例。漏诊2例憩室，1例毛细血管扩张症，1例小肠单纯性黏膜水肿。1例将空肠平滑肌瘤误诊为腺癌。见表1。

图2 CTE检查图像[间质瘤（箭头所示）]

2.3 DCBE检查结果 DCBE组患者中，共发现6例阳性病变，病变检出率为42.9%（6/14）。其中，肿瘤性病变3例：腺癌2例、间质瘤1例，憩室1例，息肉1例，克罗恩病1例。漏诊血管性病变6例，1例间质瘤。见表1。

2.4 三组病变检出情况及诊断符合情况比较 CE组病变检出率和诊断符合率最高。DCBE、CE组的病变检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；DCBE组的诊断符合率明显低于CT、CTE组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组病变检出情况及诊断符合情况比较

3 讨 论

小肠出血性疾病起病隐匿，症状特异性不强，且病变部位深而不固定。由于小肠肠管互相重叠，走行迂曲，且肠管不断蠕动，所以小肠出血性疾病的诊断目前仍是临床诊疗中的一个难点。CE检查可以无创、无痛地观察整个小肠，操作方法简便、安全，具有无侵入性、容易被患者接受等优势。CTE检查则可以全面观察肠腔内、肠壁和肠腔外病变，并且具有检查速度快、覆盖范围大、空间分辨率高、较好的图像后处理功能等优点，因此2种检查在临床中应用越来越广。DCBE检查作为一种传统的影像学检查方法，目前仍是胃肠道疾病重要的检查手段，但有自身的局限性。

本研究中CE组对OGIB的病变检出率为81.1%（30/37），诊断符合率为87.9%（29/33），与国内外文献报道[3-6]基本一致。常见病变为血管性病变（包括血管畸形、血管扩张、血管瘤）、炎症性病变、肿瘤性病变，与文献[5-7]报道总体上一致。但钟晓琳等[6]研究发现，小肠寄生虫病检出占整个小肠病变检出的15.22%；干甜等[8]研究发现，小肠钩虫病检出率为6.5%，其检出率居第4位；而本研究仅发现1例小肠寄生虫病（钩虫病），说明小肠寄生虫病发病有地域相关性。本组中漏诊2例间质瘤，考虑为该2例间质瘤均主要向小肠肠腔外生长，向腔内隆起不明显，导致CE无异常发现，提示CE对于黏膜下无隆起病变易漏诊。漏诊1例血管畸形，考虑该病变范围较小，CE通过病变段消化道时速度较快，未捕捉到该病变，且该例患者肠道准备欠佳，提示CE检查应做好肠道准备。1例CE下示小肠溃疡误诊，经小肠镜证实该病变为憩室伴憩室口黏膜糜烂、溃疡，考虑为胶囊运行速度过快，且病变区肠管扩展不充分，未能发现憩室口。本组研究提示CE具有以下缺点：肠道准备不佳可能影响CE图片质量而造成漏诊；CE在肠腔内属于被动运用，且CE的视角有限，一旦运行速度较快，肠腔内较小的孤立病变易造成漏诊。

CTE组对OGIB的病变检出率为68.6%（24/35），诊断符合率为82.1%（23/28），与张自力等[9]的报道基本相符。CTE检出的病变中，主要还是肿瘤性病变、血管性病变及炎症性病变，与CE组所检出病变大体类似。CTE检查漏诊4例患者：2例为小肠憩室，漏诊原因可能为小肠结构迂曲，而此2例患者憩室开口较小，且憩室结构与小肠壁正常结构相同，故未能发现该病变；1例毛细血管扩张症及1例单纯性小肠黏膜充血水肿漏诊，此2例患者均经小肠镜检查发现，漏诊原因均考虑为病变较小，CTE未能发现。上述漏诊说明CTE对于小肠细微病变显示欠佳。此外，有1例空肠肿瘤经CTE检查误诊为腺癌，但术后病理及免疫组织化学提示为空肠平滑肌瘤，主要原因为空肠平滑肌瘤发病率较少，诊断医生经验不足导致。

DCBE组对OGIB的病变检出率为42.9%（6/14），诊断符合率为46.2%（6/13），均明显低于CE组和CTE组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示诊断价值较CE和CTE低。本组中14例患者均同时行CE及CTE联合检查，与CE和CTE单项检查结果比较，作者发现，DCBE所检出病例主要为肿瘤性病变和炎症性病变，对最终确诊为血管性病变的6例患者均漏诊，提示DCBE对小肠血管病变不敏感。DCBE对1例间质瘤漏诊，考虑原因为该间质瘤较小，且对黏膜压迫不明显，提示DCBE对浅小病灶易漏诊。本研究提示DCBE对于小肠肿瘤性病变有较高诊断价值，但对于其他病变则诊断价值较低。因此，在日常工作中，此检查应选择性使用。另外，DCBE尚有插管时患者不适，检查时间长，相对接触射线多等缺点。

综上所述，上述3种检查手段中，CE及CTE对OGIB均具有较高诊断价值，可作为OGIB的主要检查手段。DCBE诊断价值较低，可选择性使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.031

：B

：1009-5519（2016）24-3828-03

2016-04-21

2016-07-05）

△通讯作者，E-mail：yuxict01@163.com。