0.5%罗哌卡因超声引导下颈横突旁阻滞的有效容量*

韩流，王宏宇，石莉，鲍红光

（南京医科大学附属南京医院麻醉科，江苏南京210006）

0.5%罗哌卡因超声引导下颈横突旁阻滞的有效容量*

韩流，王宏宇，石莉，鲍红光

（南京医科大学附属南京医院麻醉科，江苏南京210006）

目的研究超声引导下颈4（C4）、颈5（C5）、颈6（C6）横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的50%有效容量和95%有效容量。方法30例拟行锁骨、肩部或肱骨近端手术患者，超声引导下行C4、C5、C6横突旁阻滞，使用Dixon序贯法实验出0.5%罗哌卡因在相应颈椎横突旁阻滞50%患者有效容量（EAV50）和95%患者有效容量（EAV95）。0.5%罗哌卡因起始容量皆定为3m l，如麻醉成功，则下一例患者相同颈椎横突旁阻滞容量在原基础上增加0.3m l，如麻醉失败，下一例患者容量减少0.3m l。采用Probit概率单位回归法分别计算超声引导下C4、C5、C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的EAV50和EAV95以及相应95%可信区间。结果①超声引导下C4横突旁阻滞，0.5%罗哌卡因的EAV50为1.746m l，95%CI：1.583，1.869；EAV95为2.255m l，95%CI：2.035，2.778；②超声引导下C5横突旁阻滞，0.5%罗哌卡因的EAV50为1.901m l，95%CI：1.727，2.075；EAV95为2.456m l，95% CI：2.220，3.015；③超声引导下C6横突旁阻滞，0.5%罗哌卡因的EAV50为3.339 m l，95%CI：3.073，3.625；EAV95为4.314m l，95%CI：3.905，5.329；④超声引导下C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的量效曲线相对C4、C5横突旁阻滞的量效曲线右移且平行。结论超声引导下C4、C5、C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的EAV50分别为1.746、1.901和3.339m l，EAV95分别为2.225、2.456和4.314m l，C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的容量显著多于C4、C5。

有效容量；横突旁阻滞；超声引导；罗哌卡因

脊神经由前根和后根穿经椎间孔时融合而成，颈3至颈6脊神经根出椎间孔后再穿相应的颈横突前后结节而出，所以在前后结节间行横突旁阻滞可以阻滞相应的脊神经根，满足麻醉和镇痛的需要，但附近毗邻膈神经、颈交感神经、椎动脉等重要组织，传统神经阻滞方法风险大。在超声引导下使用平面内技术，较少的局部麻醉药就可准确地阻滞相应颈神经根[1-2]，但到底需要多少容量局部麻醉药物，尚未见报道。本研究使用序贯法测定超声引导下颈4、颈5、颈6（以下简称C4、C5、C6）。横突旁阻滞中0.5%罗哌卡因的50%有效麻醉容量（50%effective volume，EAV50）和95%有效麻醉容量（95%effective volume，EAV95），为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月-2016年1月南京医科大学附属南京医院30例拟行锁骨、肱骨头或肱骨近端手术患者，男性16例，女性14例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ级；年龄24～70岁，平均（51.83±14.65）岁；体重48～74 kg，平均（56.35±10.33）kg。无凝血功能异常、神经精神疾病、语言及听力障碍、酰胺类局部麻醉药过敏史。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

患者入手术室后开通静脉，常规检测心电图、无创血压和血氧饱和度（荷兰飞利浦公司MP 50监测仪）。开放静脉后静脉注射咪唑安定2mg充分镇定，常规给予面罩吸氧，氧流量6 L/min。

患者去枕平卧，麻醉侧上半身垫高，面偏向对侧，充分暴露颈部，常规消毒穿刺部位，使用便携式超声turbo（索诺声公司，美国），6～13 MHz线性探头（探头涂超声耦合剂后套裹无菌腔镜保护套）。在消毒后使用无菌超声耦合剂涂于皮肤，超声定位颈7横突（颈7横突前结节短小或无，以及椎动脉位置定位颈7横突[3]），向上方滑动定位C6、C5和C4横突，使用超声color技术排除穿刺路径上有动静脉，超声平面内技术引导穿刺针（Stimuplex A 5 cm，贝朗公司，德国）进行穿刺，辨认前后结节之间神经根，在其上方针尖触及前结节后注入0.5%罗哌卡因（英国阿斯利康公司，批号LG1974），每横突起始容量皆为3m l（见图1）。给药后30min内每5min测试患者C4、C5和C6脊神经支配区域的皮肤针刺痛觉。麻醉有效标准为30min内C4、C5和C6各脊神经支配区域的皮肤皆无针刺痛觉。如未能达到以上麻醉要求，立即在超声引导下再次行相应脊神经根补救阻滞，给予0.5%罗哌卡因5ml，麻醉成功后完成手术。麻醉操作由同一位医师完成，麻醉评估由另一位麻醉医师完成。

图1 C4横突旁阻滞

根据临床使用和预实验，首位患者C4、C5和C6横突旁给0.5%罗哌卡因容量皆为3ml。按照序贯法要求[4-5]：第1例患者C4、C5和C6横突旁阻滞中某横突旁阻滞未能达到以上麻醉要求，则下一例患者相应横突旁阻滞所需0.5%罗哌卡因容量在原基础上增加0.3ml，如果达到麻醉要求，下一例患者相应横突旁阻滞减少0.5%罗哌卡因0.3ml，依次类推，直至完成实验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，采用Probit概率单位回归法计算超声引导下C4、C5和C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的EAV50、EAV95以及相应95%可信区间（95%CI），并拟合C4、C5和C6横突旁阻滞概率单位与0.5%罗哌卡因容量对数的线性模型。0.5%罗哌卡因C4、C5和C6横突旁阻滞所需EAV50比较用χ2检验和相对中位数潜力95% CI进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下C4横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %罗哌卡因在超声引导下C4横突旁阻滞的EAV50为1.746 ml，95%CI：1.583，1.869；EAV95为2.255ml，95%CI：2.035，2.778。Probit概率单位回归法拟合的C4横突旁阻滞概率单位模型为：Probit（P4）=-3.576+14.780lg（0.5%罗哌卡因的容量）。见图2。

2.2 超声引导下C5横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %罗哌卡因在超声引导下C5横突旁阻滞的EAV50为1.901 ml，95%CI：1.727，2.075 ml；EAV95为2.456，95%CI：2.220，3.015。Probit概率单位回归法拟合的C5横突旁阻滞概率单位模型为：Probit（P5）=-4.123+14.780lg（0.5%罗哌卡因的容量）。见图3。

2.3 超声引导下C6横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %罗哌卡因在超声引导下C6横突旁阻滞的EAV50为3.339 ml，95%CI：3.073，3.625；EAV95为4.314ml，95%CI：3.905，5.329。Probit概率单位回归法拟合的C6横突旁阻滞概率单位模型为：Probit（P6）=-7.738+14.780lg（0.5%罗哌卡因的容量）。见图4。

2.4 超声引导下C4、C5和C6横突旁阻滞概率单位与0.5%罗哌卡因容量对数的线性模型参数估计和平行检验

拟合度检验显示，χ2=3.020，P=0.999，C4、C5和C6横突旁阻滞概率单位与0.5%罗哌卡因容量对数的线性模型拟合得好，不必进行校正。平行检验χ2= 0.371，P=0.831，3组的线性模型是平行，其共同的斜率为14.780。

2.5 超声引导下C4、C5和C6横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的EAV50行相对中位数潜力比较

C4和C5的EAV50之比为0.918，即两者相对中位数潜力，其95%CI：0.754，1.036，包含1，C4和C5的EAV50差异无统计学意义。C6分别同C4、C5的EAV50之比为1.756和1.912，其95%CI分别为（1.246，4.028）和（1.290，4.976），都不包含1，C6同 C4、C5的EAV50差异有统计学意义，C6横突旁阻滞0.5%罗哌卡因使用容量显著多于C4和C5横突旁阻滞，即C6横突旁阻滞的量效曲线相对C4、C5横突旁阻滞的量效曲线右移且平行。见附表。

图2 0.5%罗哌卡因C4横突旁阻滞的序贯图

图3 0.5%罗哌卡因C5横突旁阻滞的序贯图

图4 0.5%罗哌卡因C6横突旁阻滞的序贯图

附表 C4、C5和C6横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的EAV50的相对中位数潜力比较

3 讨论

锁骨、肩部和肱骨近端手术传统的麻醉方法为颈浅丛阻滞复合肌间沟臂丛阻滞，即使在超声引导下，局部麻醉药用量仍然较大。C3～C6颈神经根出椎间孔后再穿相应的颈横突前后结节而出，在前后结节间行横突旁阻滞可以使用少量局部麻醉药阻滞相应的神经根，从而满足麻醉和镇痛需要，所以颈横突旁阻滞也称为颈神经根选择性阻滞[6-7]。

由于C4、C5和C6横突旁毗邻膈神经、颈交感神经、椎动脉等重要组织，为在穿刺中避开重要的组织，使用平面内技术辨明针道和针尖位置至关重要。此外，有研究表明，在C6和C7水平行超声引导下肌间沟臂丛阻滞，20ml 0.5%罗哌卡因就可以100%阻滞膈神经，而5ml 0.5%罗哌卡因仅45%患者发生了膈神经阻滞[8]。神经阻滞中局部麻醉药容量越少，相应的并发症越少，如何使用最少局部麻醉药物阻滞相应的神经，是本研究的目的。

本研究使用经典的序贯法分别测试超声引导下C4、C5和C6横突旁阻滞中0.5%罗哌卡因的EAV50和EAV95，研究表明仅用少量局部麻醉药就可阻滞相应的颈神经根，满足锁骨、肩部和肱骨近端手术麻醉要求。C4、C5横突旁阻滞可以满足锁骨手术的需要，C4、C5和C6横突旁阻滞可以达到肩部和肱骨近端手术麻醉要求。为统一阻滞标准，避免神经根内给药，本研究采用针尖触及颈横突前结节于颈神经根上方给局部麻醉药方式，没有使用多点包围给药（使用更少容量局部麻醉药达到麻醉效果的方法），当然多数C4、C5和C6神经根内陷于颈前后结节间，很难同其他外周神经阻滞一样行周围完全包绕给药。本研究表明，仅需极少容量0.5%罗哌卡因就可以分别阻滞C4、C5神经根，达到理想的麻醉效果，满足相应手术的需要。在研究中使用相对中位数潜力统计发现C6横突旁阻滞0.5%罗哌卡因的使用容量显著大于C4、C5横突旁阻滞的用量，这可能同C6神经根粗于C4、C5的神经根有关[9]。局部麻醉药物阻滞外周神经时必须同神经有一定的接触面积才能充分阻滞外周神经兴奋冲动的传导。

超声引导下C4、C5、C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的EAV50分别为1.746、1.901和3.339 ml，EAV95分别为2.225、2.456和4.314ml，C6横突旁阻滞使用0.5%罗哌卡因的容量显著多于C4、C5。

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（张西倩编辑）

Effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block*

Liu Han,Hong-yu Wang,Li Shi,Hong-guang Bao
(Department of Anesthesiology,Nanjing Hospital Affiliate to Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu 210006,China)

ObjectiveTo determine the 50%effective volume(EAV50)and the 95%effective volume(EAV95)of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block.MethodsThirty patients scheduled for clavicle,shoulder or proximal humeral surgeries were blocked with 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block.The EAV50 and EAV95 were determined by up-and-down sequential test.The starting dose of 0.5%ropivacaine was set at 3m l for every cervical transverse process,which was decreased by 0.3 ml if the block succeeded and increased by 0.3m l if the block failed.EAV50 and EAV95 were calculated by Probit Regression method.ResultsThe EAV50 and EAV95 volumes of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4transverse process block were 1.746 ml(95%CI:1.583,1.869)and 2.255 m l(95%CI:2.035,2.778),respectively. The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C5transverse process block were 1.901m l(95% CI:1.727,2.075)and 2.456ml(95%CI:2.220,3.015),respectively.The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block were 3.339ml(95%CI:3.073,3.625)and 4.314(95%CI:3.905, 5.329),respectively.A paralleled but right-shift effective volume-effect curve was observed in 0.5%ropivacaine forultrasound-guided C6transverse process block when compared to those of C4and C5.ConclusionsThe EAV50 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block are 1.746,1.901 and 3.339 ml, respectively.The EAV95 are 2.225,2.456 and 4.314 ml,respectively.The effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block ismore than thatof C4and C5significantly.

effective volume;transverse process block;ultrasound guided;ropivacaine

R 246.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.022

1005-8982（2016）24-0101-04

2016-03-31

南京市科技计划项目（No：201503025）