夏桂成教授治疗子宫腺肌病痛经的临床经验

孙先航赵可宁

1.南京中医药大学 南京 210029 2．江苏省中医院

夏桂成教授治疗子宫腺肌病痛经的临床经验

孙先航1赵可宁2

1.南京中医药大学 南京 210029 2．江苏省中医院

[目的]探讨国医大师夏桂成教授治疗子宫腺肌病痛经的临床经验。[方法]学习夏桂成教授对子宫腺肌病痛经病因病机的认识，总结其运用补肾调周方法分期辨证论治子宫腺肌病痛经的经验。[结果]夏老认为本病病机关键为本虚标实，本虚者肾阳虚是其发病的根本，标实者血瘀是其病理基础。肾阳不足，温煦失司，影响冲任气血的调畅，从而导致气滞血瘀发为痛经。根据“急则治标，缓则治本”原则，痛经剧烈发作时，从标论治，控制疼痛，主要体现在解痉止痛、温阳利湿、宁心安神三个方面。平时宜治本求因，即补肾调周，尤其重视经间排卵期的温肾助阳，并注重患者生活起居、情志饮食方面的配合，每获佳效。[结论]夏桂成教授运用补肾调周思想治疗子宫腺肌病痛经，疗效颇显，值得临床进一步学习与推广。

夏桂成；子宫腺肌病；痛经；补肾调周；肾虚血瘀；临床经验

Abstract:[Objective]To discuss the clinical experiences and unique views of Professor XIA Guicheng,a master of Chinese medicine in treating adenomyosis dysmenorrhea.[Method]To analyze the understanding of professor XIA Guicheng about the pathogenesis of adenomyosis dysmenorrhea.To sum up the clinical experiences in treating adenomyosis dysmenorrhea according to the kidney to adjust the cycle.[Result]For adenomyosis dysmenorrhea,XIA believes that the pathogenesis of this disease is the key virtual reality.The virtual refers to the deficiency of kidney-yang which is the root of its occurrence.The subject refers to the blood stasis which is its pathological basis.The deficiency of kidney-yang losses of warm effect,leading to stagnation of Qi and blood stasis for dysmenorrhea.According to the principle of"Ji ze zhi biao,huan ze zhi ben",when the dysmenorrhea attacks severely,we should control the pain from the standard treatment,mainly including relieving spasm and pain,warming Yang wet and tranquilizing mind.We ought to value the root cause in normal time,that is the kidney to adjust the cycle.In particular,we pay attention to the inter ovulation period of warming kidney to help Yang,and the patient's daily life,emotional diet.[Conclusion]Professor XIA Guicheng's experience in treating adenomyosis dysmenorrhea is worth to spread.

Key words:XIA Guicheng;adenomyosis;dysmenorrhea;tonifying the kidney and regulating menstruation;renal deficiency and blood stasis;clinical experience

子宫腺肌病是指具有活性的子宫内膜腺体和间质在多种致病因素的作用下侵入子宫肌层的一种妇科常见疾病。该病好发于30～50岁的育龄妇女，近年来发病率呈逐步上升和年轻化的趋势，临床主要表现为痛经、月经量多、子宫增大、不孕等。其中痛经为子宫腺肌病最主要的临床表现，约占子宫腺肌病患者的64.8%～77.8%[1]。主要表现为进行性加重的痛经，严重影响妇女的身心健康和生活质量。目前西医治疗腺肌病痛经，多采取口服药物、左炔诺孕酮宫内缓释系统或手术治疗[2]。西医药物多为对症治疗及内分泌治疗，副作用大，且停药后痛经等症状容易复发；手术会产生一系列并发症，不易被患者所接受。相比之下，中医药不仅能够缓解甚至消除痛经症状，还具有副作用小、远期疗效稳定等独特优势，因此越来越受到患者的青睐。

国医大师夏桂成教授，业医60余载，根据长期的临证实践经验，创立了“心-肾-子宫”轴理论，认为女子生殖生理的全过程以“肾”为本，倡导以“补肾”为主，并顺应月经周期各阶段的阴阳转化规律进行辨证论治，此即“补肾调周”思想，目前被广泛应用于临床妇科疾病的诊治，疗效颇著。笔者有幸跟随夏老徒弟赵可宁主任学习，赵师深得夏老学术思想的真谛，将“补肾调周”运用于子宫腺肌病痛经的治疗方面取得满意的效果。现将夏桂成大师临证经验简述如下。

1 肾虚为本，血瘀为标

子宫腺肌病的病名，在中医学典籍中未见明确记载，但根据其临床表现，可将其归属于中医“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经不调”等范畴。痛经症状的描述，最早见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉”[3]。《傅青主女科·调经门》中提到：“经水欲行而肝不应之，则抑拂经气而痛生。”[4]从现代医学的病因角度来看，子宫腺肌病痛经的发生可能与雌激素、前列腺素（PG）、缩宫素受体（OTR）、神经介质、病灶范围等因素有关[5]。

肾者，为生殖之本，经血之源，阴阳之宅，与妇女之月经、胎孕关系密切。《景岳全书·妇人规》云：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少……然有气血本虚，而血未得行者，亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞，无力流通而然。”[6]明确说明痛经的形成在于本虚标实，而所谓夹虚者实指肾而言，即肾阳不足乃痛经之根本。明·武之望《济阴纲目》认为：“经事将行，脐腹绞痛者，气滞血涩故也。”[7]《竹林寺女科》中亦有“经水将来，而脐腹绞痛，此血涩不行以作痛也”[8]的记载。可见血瘀是本病的病理基础，这一观点已成为众医家的共识。

夏桂成教授认为本病多因正气不足，肾虚气弱，六淫外袭，七情内伤，或经期、产后养息失调，余血流注于子宫冲任脉络之外，或手术损伤等因素导致脏腑失和、气血乖戾，离经之血不循常道，阻滞冲任而发生，其主要病机是血瘀。瘀血阻滞，不通则痛而见痛经，血不能归经而见月经过多、经期延长等症，冲任二脉被阻滞，阴阳两精无法相搏而出现不孕，瘀血积久遂成癥瘕。其中，经产余血，一方面随着肾阴阳的消长转化溢于脉络之外，另一方面其本属于阴，阴长则留瘀亦长，得阳长始有所化，亦出现消长的转化，异位的子宫内膜不易吸收，不易消散，所以本病在临床上属难治的疾患。

2 急则治标，缓则治本

痛经是子宫腺肌病的主要症状之一，由于女性的生理和心理特点，痛阈低，对痛经的反应比较强烈，严重影响其日常生活和工作。因此治疗上，夏老根据“急则治标，缓则治本”的原则，痛经剧烈发作时，从标论治，控制疼痛，平时宜治本求因，即补肾调周。

从标论治时主要体现在解痉止痛、温阳利湿、宁心安神三个方面[9]。其一解痉止痛：历代医学家一致指出“不通则痛”“通则不痛”，血瘀贯穿于本病始终，大多从瘀论治，但夏老在临床上体会到活血化瘀、通畅气血，如血府逐瘀汤虽可用于腺肌病痛经的治疗，但往往止痛效果欠佳，故常在化瘀消癥汤剂中加入延胡索、乳香、没药、五灵脂等品，加强止痛。痛经之所以发作剧烈，与子宫的收缩强度有关，因此控制子宫的痉挛收缩，有利于控制疼痛，一般临床上常用全蝎、土鳖虫、葛根等解痉药物。其二温阳利湿：根据“血得热则行，遇寒则凝”之理，治疗上除活血化瘀外，还需要佐以温阳，以推动血行，助阳补肾，诸如肉桂、川断、艾叶、乌药、桂枝等品。此外经血内含大量的液体，中医上即指湿浊而言，利湿化浊有助于经血下行，通利血脉，从而缓解疼痛，夏老临床常用利湿药物主要有茯苓、薏苡仁、泽泻、蚕砂等。其三宁心安神：《素问·至真要大论》云，“诸痛痒疮，皆属于心”，说明疼痛与心有关，故而酌加一些宁心安神之品，如钩藤、制远志、莲子心、青龙齿等，临床验之确有实效。

平时治本方法主要是补肾调周法。夏老将腺肌病痛经的基本病机与月经周期中的生理变化特点综合分析，不仅按月经周期中的不同时期特点进行调经，更重视经间排卵期的温肾助阳。夏老认为一则阳长至重达到重阳水平，重阳才会转化为阴，经血亦将顺利下行，阳不足，无法达到重阳，转化必不利，经血下行亦不畅泄，不通则发为痛经；二则阳气可以溶解血瘀，分化湿浊、痰脂，阳不足，血瘀、湿浊、痰脂三者凝结，形成血瘀之证。因此只有通过促进阳长，阳长至重才能促进转化顺利，才能较好地溶解异位子宫内膜性质的瘀浊，而且瘀浊必须达到完全溶解，才可能被吸收，以达到控制和消散的目的，类似于前人所谓“养正则积自除”。具体分期治法如下：行经期重阳转阴，是新旧交替时期，化瘀才能生新，留得一份瘀，就影响一分新生，治以活血化瘀为主，佐以补肾助阳，因为补肾助阳药物有溶解子宫内膜和使其松软的作用，并增强阳长的水平，阳长至重，有利于转化顺利，方选膈下逐瘀汤加减，药用炒当归、赤芍、白芍、五灵脂、香附、延胡索、益母草、全蝎、莪术、肉桂加减。经后期阴长阳消，血海空虚，治以滋阴养血、化瘀消癥，方选归芍地黄汤加减，药用丹参、赤芍、白芍、山茱萸、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、五灵脂加减。经间排卵期重阴转阳，絪缊乐育之气血活动，排出精卵，治以补肾调气血，辅以活血消癥，方选补肾促排卵汤加减，药用丹参、赤芍、白芍、山茱萸、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、黄芪、紫石英、五灵脂加减。经前期阳长阴消，阳旺则血脉流通，治以补肾助阳、化瘀消癥，方选夏老验方补阳消癥汤加减，药用炒当归、赤芍、白芍、淮山药、川断、丹参、五灵脂、石见穿、骨碎补加减。临证时需结合患者全身及局部症状，随症加减，以奏良效。如伴经行量多者，可酌加蒲黄炭、五灵脂、马鞭草、茜草、仙鹤草等品以化瘀止血；伴经行量少者，可加桃仁、红花、川芎、川牛膝以活血通经；伴经前乳房胀痛明显者，可加醋柴胡、香附、枳壳、丝瓜络以理气通络止痛；伴小腹冷痛喜温、畏寒肢冷者，加桂枝、乌药、艾叶以温经散寒等。

3 注重起居，调摄情志

夏老在长期的临床实践中发现治疗子宫腺肌病痛经不仅要重视中医药物，还要关注患者生活起居、情志饮食方面的配合。这一观点的支持证据源于临床大样本的研究。调查结果显示反复宫腔操作史、妊娠次数多、避孕方式、长期嗜食辛辣生冷食物、情志多忧多怒、长期吸烟等均是子宫腺肌病痛经发病的相关危险因素[10]。此外，长期疼痛者常伴有心理精神异常和性功能障碍，研究发现40%～60%的慢性疼痛患者都伴随一定程度的抑郁症状，不仅给自身带来很大的痛苦，还给社会造成极大的负担[11]。因此在治疗的过程中嘱患者调节合理的生活饮食、忌食生冷食物、注意保暖、拥有健康的心态情感不可忽视。

4 验案举隅

周某某，女，28岁，2016年3月11日初诊。主诉：经行腹痛 2 年余。现病史：初潮：14 岁，3～4/35～40，量中，色红，有血块，痛经第一天为甚，伴恶心呕吐，周身冷汗，曾口服止痛药物效果不显，腰酸，经前乳房胀痛。生育史：0-0-1-0，未避孕1年未孕。2015年12月17日于月经周期第三天查生殖激素示T 34.4ng·dL-1、E2 30ng·L-1、FSH 7.15mIU·L-1、LH 2.58 mIU·L-1、PRL 16.62ng·L-1，2015 年 11 月 24 日查肿瘤指标示CA125 25.7IU·L-1、CA199 6.83U·L-1、CEA 1.35ng·L-1，2016 年 11 月 30 日查 EMAb-IgG（+）、IgA（-）、IgM（-），2016年 3月 11日查妇科 B超示 UT 5.6×5.4×5.0cm，EM 0.5cm，子宫后壁见局限型回声区，大小约3.3×2.8cm，LOV 3.4×2.0cm，ROV 2.8×1.9cm，子宫后方见无回声区，前后径约2.0cm，提示子宫腺肌病可能、盆腔积液。末次月经2016年2月22日，4天净，量中，色红，有血块，痛经第一至第三天为甚。刻下：经周第19天，带下量少，未见明显拉丝样带下，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦细。中医诊断：痛经（肾虚血瘀证）；西医诊断：子宫腺肌病，继发性不孕症。治以滋阴养血、化瘀消癥法。处方：鳖甲10g、山药10g、山萸肉 10g、续断 10g、茯苓 10g、丹参 10g、赤芍10g、白术 10g、炙黄芪 10g、蛤壳 20g、鸡内金 10g、五灵脂10g、菟丝子10g、叶下珠20g、白花蛇舌草30g、鹿角片10g，11剂，水煎服，日1剂，早晚温服。3月22日二诊：患者经周第30天，带下量少，昨日见到透明拉丝样带下，神疲乏力，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。治以补肾促排卵法。处方：丹参10g、赤芍10g、山药 10g、山茱萸 10g、茯苓 10g、川断 10g、菟丝子 10g、五灵脂 10g、炙黄芪 10g、苍术 10g、蛤壳 15g、鹿角片10g、茺蔚子10g、石见穿15g、香附10g、叶下珠 20g、连翘 10g、柴胡 10g，7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚温服。3月29日三诊：患者经周第37天，带下量中，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。治以补阳消癥法。处方：当归10g、赤芍10g、白芍10g、淮山药10g、山茱萸 10g、川断 10g、丹参 10g、五灵脂 10g、石见穿15g、桃仁10g、红花12g、山慈菇 10g、白花蛇舌草30g、连翘10g，6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。4月4日四诊：患者月经至，经周第1天，量中，色暗红，有血块，痛经，腰酸，经前乳胀，神疲乏力较前好转，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉弦滑。治以温经止痛、活血化瘀法。处方：香附10g、延胡索10g、乌药10g、莪术 10g、全蝎 3g、益母草 15g、吴茱萸 3g、五灵脂10g、生甘草 5g、桂枝 10g、丹皮 10g、姜半夏 6g、陈皮 6g、白花蛇舌草 30g、叶下珠 20g、桃仁10g、红花 12g，5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。以上述方法调理2月，患者自诉痛经症状较前缓解，于2016年5月10日BBT高温相13天，血查β-HCG阳性，示怀孕。后予中药保胎治疗，顺产1子。

按：该案患者病机归属于正气不足，肾虚气弱，加之六淫外袭，七情内伤，导致脏腑失和、气血乖戾，离经之血不循常道，阻滞冲任而发生，其主要病机是血瘀。瘀血阻滞，不通则痛而见痛经，冲任二脉被阻滞，阴阳两精无法相搏而出现不孕，瘀血积久遂成癥瘕。治疗围绕肾虚血瘀的病机特点，顺应月经周期性变化规律进行补肾调周，痛经缓解明显，亦得胎孕之喜。

5 小结

子宫腺肌病痛经，作为临床妇科常见病、疑难病，严重影响妇女的身心健康和生存质量。夏桂成教授经过长期临证实践，治疗腺肌病痛经时根据“急则治标，缓则治本”的治疗原则，痛经剧烈发作时，从标论治，控制疼痛，主要在于解痉止痛、温阳利湿、宁心安神三个方面，平时宜治本求因，即在化瘀消癥法基础上，进一步拓展，从整体观出发，以补肾调周法为大法，将腺肌病痛经的基本病机与月经周期中的生理变化特点综合分析，不仅按月经周期中的不同时期的特点进行调经，更重视经间排卵期的温肾助阳。同时，注重患者生活起居、情志调摄，以配合中医药物更好地发挥作用，每每效果显著，且具有副作用小、远期疗效稳定的独特优势，值得临床进一步推广与发展。

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Clinical Experience of Professor XIA Guicheng in Treating Dysmenorrhea of Adenomyosis

SUN Xianhang1,ZHAO Kening2
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine(210029),China;2.Jiangsu Province Hospital of TCM

R273

A

1005-5509（2017）09-0734-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.006

2017-04-24）