从脾辨治湿疹思路探讨

李硕婷杨雪源

1.南京中医药大学 南京 210023 2.中国医学科学院皮肤病研究所

从脾辨治湿疹思路探讨

李硕婷1杨雪源2

1.南京中医药大学 南京 210023 2.中国医学科学院皮肤病研究所

[目的]详述从脾辨治湿疹的系统思维，为湿疹临床诊治提供思路。[方法]结合中西医对湿疹的认识，从病因病机、基本治则及应用思路、调和五脏、体质辨证及顾护脾胃等方面详细阐述从脾辨治湿疹的思路。[结果]湿疹根本病机为脾虚失运，在临床治疗中，补脾以健运为要。在健脾法的基础上，不同时期治则各不相同，应当理清治疗中健脾利湿的主次，热盛型、湿热并重型，治疗以清热利湿为主，症状缓解后加入健脾药物。湿盛型、血虚风燥型，以健脾利湿为主。重视调节脏腑功能，并非专治脾，而是以脾为中心，使五脏调和。脾虚是湿疹类患者的体质倾向，根据个体差异有针对性地治疗，纠正体质偏颇。用药及日常生活中始终注意顾护脾胃。如此从脾论治，临床疗效显著。[结论]从脾辨治湿疹的思路临床有一定的指导意义，值得进一步学习、推广。

湿疹；脾胃；病因病机；健脾；分期；五脏；体质；医案

Abstract:[Objective]This paper is to detail the system thinking of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen and provide ideas for clinical diagnosis and treatment of eczema.[Methods]Combined with the understanding of eczema in Chinese and western medicine,detailing the ideas of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen,which includes the etiology and pathogenesis,the basic rule and its application ideas,to reconcile the five internal organs,the syndrome differentiation of physique and caring spleen and stomach.[Results]The basic pathogenesis of eczema is the weak spleen loss the transport function.In clinical treatment,the main method to complement the spleen is preserving its transport function.On the basis of complementing the spleen,different times have different rules.It should clarify the rule of complementing the spleen to get rid of the wet evil.Types of hot evil or hot and wet evil，the rule is to get rid of the hot and wet evil.After symptom relief,herbs to complement the spleen should be added.Types of wet evil or blood deficiency resulting in wind evil,the rule is to complement the spleen to get rid of the wet evil.Attention to regulating the function of organs,not specifically treating the spleen,but make the spleen as the center to reconcile the five internal organs.The weak spleen is the physical tendencies of eczema patients.Individual differences have targeted treatment to correct the physique bias.Medication and daily life always pay attention to caring spleen and stomach.Diagnosis and treatment of eczema from the spleen can have guiding signficance.[Conclusion]The thinking of syndrome differentiation and treatment of eczema from the spleen has a guide to clinical significance,is worthy of further study and popularization.

Key words:eczema;spleen and stomach;etiology and pathogenesis;complement the spleen;stages;five internal organs;physique;case

湿疹是由多种内外因素引起的一种常见的过敏性、炎症性皮肤病。临床表现为红斑、丘疹、水疱、渗出、苔藓化等多形性皮损，常对称分布，瘙痒明显，反复发作而易成慢性。该病的发病原因和病理机制比较复杂，目前有些机制仍不明确，故治疗困难。西医治疗大多选用口服抗组胺药物及外用激素药膏，临床易产生嗜睡、口干、头痛等不良反应，且相对禁忌症较多，愈后易反复，再次治疗患者抵触心理严重。湿疹在中医没有固定名称，根据病机、临床特征和部位不同命名，文献中可见有“湿疮”“浸淫疮”“鹅掌风”“肾囊风”等。中医采用辨证论治，治疗湿疹具有疗效好、副作用小，并能延缓复发、患者易接受等优点。但目前湿疹辨治各家不一，临床治疗效果也受到影响。笔者就湿疹诊治提出自己的观点。

1 中西医对湿疹发病的认识

1.1 中医对湿疹病因病机的认识 中医学认为湿疹多由饮食失节，如过食肥甘厚腻、辛辣香燥之物、鱼腥海味、嗜饮茶酒等，损伤脾胃，脾失健运，湿从内生，从火化则为湿热，加之外受风邪，相互搏结，蕴结肌肤所致[1]。《黄帝内经·素问》中有“诸湿肿满，皆属于脾……诸痛痒疮，皆属于心”的论述。清·高秉钧《疡科心得集》言：“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致。”[2]清·沈金鳌《杂病源流犀烛·湿病源流》曰：“湿之为病，内外因固俱有之。其由内因者，则脾土所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为寒湿……其由外因者，则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫。”[3]可见脾虚湿蕴是本，外受风寒湿暑为标。《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。”[4]概括来说，病因为风、湿、热，以湿为主。病机责之于脾虚失运，湿邪内生，病变脏腑主要在脾，可涉及心、肝、肺。

1.2 西医对湿疹病因及发病机理的认识 湿疹的发生与过敏原、皮肤菌群及感染因素、遗传因素、皮肤屏障功能、心理因素均有关系。过敏原能刺激机体产生超敏反应，是引起湿疹的主因。皮损部位病原菌的感染或定植与皮炎湿疹类疾病的发生、发展和严重程度密切相关[5]。特应性皮炎是一种特殊类型的湿疹，其发病与遗传因素密切相关，患者可有过敏性鼻炎及哮喘的家族史。皮肤屏障功能破坏时机体对环境因子如刺激物、变应原、及微生物高度敏感。心理因素是湿疹加重及反复的原因，患者瘙痒剧烈，搔抓会使病情进一步发展，进入瘙痒-搔抓的恶性循环。湿疹的发病与遗传体质及自身免疫情况密切相关。

2 健脾法为湿疹治疗的基本治则

2.1 病生于湿，与脾相关 湿疹是一种形于外而发于内的疾病，湿邪是湿疹发病的主因。湿邪为患，有外感风湿、内生湿热。内生湿邪则与脾虚有关：一方面，脾属土，主运化，在水液代谢过程中起着枢纽作用，当脾之功能失常，脾失健运可致湿邪不化；另一方面，脾性喜燥恶湿，湿邪不化又进一步影响脾之功能，外湿引动内湿，内湿招致外湿，病久致脾虚湿盛证；再者，脾主四肢肌肉，为气血生化之源、气机升降之枢纽，脾虚湿邪不化，胶着于肌肤，湿邪最易困遏气机，导致局部肌肤气血不畅，加之湿邪持续作用于肌肤，长期迁延不愈而发为慢性湿疹。故治疗要以脾胃为先，兼以除湿，除湿即为健脾，脾健湿自能除。

2.2 脾为后天之本，为五脏之中轴 脾位于中焦，在隔之下，为“仓廪之官”“后天之本”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”可见脾脏在水液代谢中起中轴作用，脾胃功能正常，津液才能顺利生成，输转至肺和膀胱，并散布于全身。有医家认为肺主皮毛，故皮肤病与肺相关，而与脾胃关系不大，但从湿疹病机脾虚失运可知，湿疹实质与脾胃关系最大。且脾为肺之母，脾健外邪才不会从肺之窍（鼻）侵袭机体。心火为湿疹病因之一，但心火源于脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。当然，脾主运化、肺主宣发肃降的功能都与肝主疏泄的功能密切相关，肝乘脾，可致脾失健运，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。正如李东垣言，“内伤脾胃，百病由生”，故健脾法为湿疹的基本治则。

3 从脾辨治湿疹的思路

目前湿疹的临床治疗以清热化湿、祛风止痒、活血化瘀为主[6]。从脾论治湿疹的医家很多，但也有从心、肝、肺论治的医家[7]，这是因为没有形成脾论治湿疹的系统思路。从脾论治湿疹并不代表湿疹与其他脏腑无关，恰恰相反，五脏是一个整体，每一脏腑的功能失调都会影响到脾脏。此外还应进行体质辨证，体现中医的个体化治疗。湿疹与变应原密切相关，因此应当在用药及日常生活中特别注意药物及饮食，时时顾护脾胃。

3.1 健脾法应用思路

3.1.1 脾虚以健运为要 湿疹的发病为脾失健运，兼有风湿热之邪。纯用补益脾气法恐外邪郁而不发，故常用运脾之法，常用中药如陈皮、枳壳。脾主运化，最怕药物过于滋腻影响运化功能。运脾法具有补而不腻、消不伤正、补中有消、消中寓补的功用，能舒脾气、解脾困，脾运正常，脾健湿自除。

3.1.2 理清治疗中健脾利湿的主次 临床上医生多运用辨证与病期相结合的方法，针对急性湿疹（湿热型）、亚急性湿疹（脾虚湿蕴证）、慢性湿疹（血虚风燥证）不同时期，分别采用清热利湿、健脾化湿、养血润燥的治则。然而这一方法对临床辨治湿疹带来了束缚。笔者认为湿疹病机主因脾失健运，故在治疗上应重视健脾利湿，并进一步明确治疗中健脾利湿的主次。如热盛型或湿热并重型，应“急则治其标”，治疗以清热利湿为主，用龙胆草、栀子、金银花、连翘、大青叶、黄芩、黄连等清热利湿，而一旦症状缓解，则往往减少清热药，加重利湿药，如泽泻、车前草、茵陈等，并酌加黄芪、白术等药健脾益气为辅。而湿盛型、血虚风燥型，其病机根本为脾虚湿蕴，应健脾利湿为主，选用茯苓、苍术、白术、陈皮、厚朴、枳壳等药，并以泽泻、滑石、苦参、黄芩、黄连等清热利湿药佐之。赵炳南在治湿疹时，多采用健脾利湿之法，善用除湿胃苓汤[8]。吴寿善教授认为脾虚为慢性湿疹根源，故以健脾为核心，辅以祛湿清热，选方多用除湿胃苓汤、参苓白术散、三仁汤合四君子汤等[9]。

3.1.3 注重调和脏腑功能 中医学的基本思想为整体观念和辨证论治。人体是一个有机整体，五脏调和则无病。五脏中，心主血脉，心气能推动血液运行，以输送营养物质至全身脏腑形体官窍。另一方面，心有生血的作用。心主神志，心火为湿疹病因之一，心神失养可引起瘙痒。因此，在湿疹的辨治过程中，要应用清心解毒、养血止痒的药物，如栀子、淡竹叶等。肝主疏泄，肝气犯脾，脾虚不运，气血化生不足，致肝血生化乏源，日久可化火伤阴，阴血不能濡养肌肤，二者相互影响。肺主一身之气，主宣发肃降，肺脏的宣发肃降作用可将脾转输的津液和水谷精微布散至其他脏腑。五行之间有相生相克的关系，五行对应五脏，因此五脏调和才能百病不生。从五脏调和的角度出发，湿疹的具体治法治则为补脾清心法、益肝补脾法、补脾益肺法等[10]。

3.2 重视体质辨证

3.2.1 体质与湿疹发病 体质是指人生命活动过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[11]。湿疹多发于禀赋不耐者，与体质因素有关，具有一定的过敏素质。湿疹与遗传因素有关，并受环境因素影响，两者在一定条件下致使机体处于致敏状态。有许多学者认为脾虚湿盛是导致湿疹类疾病发病的重要病理基础，脾虚是此类患者的体质倾向[12]。

3.2.2 体质与湿疹治疗 临床中应明确体质在湿疹发病中的作用。首先“未病先防”，用药物之偏性来纠正体质偏颇，以预防疾病的发生；其次“既病防变”，疾病发生以后，应辨证与辨质相结合，达到更好的治疗效果。例如，对于气虚质患者，加入人参、黄芪、山药等补肺脾之气的药物。再者，体质同时也是湿疹患者在缓解期调理的基础，缓解期的湿疹患者处于相对“未病”的状态，如能根据个人体质情况，有针对性地进行预防，则能防微杜渐，延缓其复发。因此临床治疗湿疹时，除分型施治外，应个体化治疗，疗效可大大提升。

3.3 始终注意顾护脾胃

3.3.1 用药宜忌 脾胃为后天之本，运用清热药治疗湿疹时，切忌滥用，以防损伤胃气，不利于药物的吸收利用，若食欲不振，生化不足则会进一步损伤脾的运化功能。正如《外科证治全书·胃气论》所说[13]：“诸药不能自行，胃气行之。诸药人口，必先入胃，而后行及诸经，以治其病也。未有药伤其脾胃而能愈病者，亦未有不能运行饮食之脾胃，而反能运行诸药者也。”可见，脾胃健旺，药力才能及时转输至病所。

3.3.2 日常生活宜忌 湿疹患者的日常生活也应顾护脾胃。饮食中多食用薏米、粳米等，特别注意避免可能致敏的食物，保持皮肤清洁、干燥。对于肥甘厚腻之物，有留湿助热之弊;辛辣之物及酒，入脾胃助火留湿可致胃胀，耗胃阴。只有注意防范，才能做到“正气存内，邪不可干”。情志与湿疹发病息息相关，保持愉悦的心情，才能防止因肝气不舒而至脾胃受损。

4 医案举例

患者，女，86岁，2016年8月29日因“双下肢起红斑、丘疹，伴瘙痒1月”来诊。患者1个月前无明显诱因下出现双下肢红斑、丘疹，伴渗出、结痂，瘙痒明显，当地医院诊断为“湿疹”，给予口服“盐酸西替利嗪片”等治疗后好转不明显，遂来我院就诊。现症见：双下肢见散在红斑、丘疹、渗出、结痂，躯干部片状红斑、水肿，瘙痒剧烈，夜间尤甚，伴有腹胀、纳差，大便溏，小便正常，夜寐欠佳，舌淡红胖大有齿痕，苔黄腻，脉滑。诊断：湿疮（脾虚湿蕴型）。拟健脾化湿、祛风止痒，方用中国医学科学院皮肤病研究所协定健脾祛湿方。方药：黄芪30g，党参片12g，白术12g，防风10g，白鲜皮 15g，炒苍耳子 10g，桂枝 9g，厚朴 12g，黄连3g，干姜 3g，杏仁 10g，大枣 3g，甘草 2g。共 14 剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。2周后二诊，患者诉瘙痒明显减轻，红斑、丘疹减轻，无渗出，纳差、腹胀缓解，夜寐可，大便已成形，舌淡红胖大，苔薄白，脉细。观其舌脉可知热象减轻，湿邪渐除，原方继服2周。4周后三诊，患者诉大部分皮疹消退，伴脱屑，皮肤干燥，二便正常，舌淡红胖大，苔薄白，脉细。上方继服两周后痊愈。

按语：患者素体脾虚，年老脾胃功能进一步减弱，脾失健运，湿邪内生，郁久化热，湿热浸淫肌肤，故见红斑、丘疹、渗出、瘙痒；脾为气血生化之源，脾虚可致肺气虚损，津液输布失常，故口干、皮肤干燥脱屑；脾失健运，消化及吸收功能失常，故纳差、食后腹胀、大便溏；舌淡红胖大有齿痕，苔黄腻，脉滑，均为脾虚湿蕴、兼有热邪之证。方中黄芪、党参补气健脾，党参兼可补血生津，白术健脾渗湿，助黄芪加强益气之功，防风、苍耳子善祛风止痒，白鲜皮、黄连清热燥湿，厚朴燥湿行气，桂枝、干姜温阳助运化，杏仁利肺气以布津液，甘草调和诸药，全方共奏健脾化湿、祛风止痒之功。

5 结语

湿疹是皮肤科临床中最常见的疾病之一，治愈后易反复发作，夜间剧烈瘙痒影响睡眠，给患者带来很大的困扰。研究表明，湿疹的发生与遗传体质及自身免疫最为密切，而西医治疗多为对症治疗，存在治标不治本的问题。中医采用辨证论治，具有改善患者免疫功能、纠正体质偏颇等优势。从本文论述可知脾虚失运是湿疹的根本病机，湿疹治疗应以健脾法为主，不同时期有所侧重，用健脾祛湿、清热燥湿、祛风止痒药物，解决湿疹患者瘙痒和反复发作的根本问题。重视调和脏腑，治脾以调五脏，脾胃健则外邪难以入侵，所谓“四季脾旺不受邪”。此外，针对体质差异施以不同治法，做到湿疹的“三早”预防措施，可降低本病的发生和复发率。用药应避免寒凉太过，生活中重视顾护脾胃，避免致敏物，保持心情舒畅。如此从脾入手，形成从脾辨治湿疹的系统思维,整体调护，效果显著。

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Discussion Ideas of Syndrome Differentiation and Treatment of Eczema from the Spleen

LI Shuoting1,YANG Xueyuan2
1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing(210023);2.Dermatology Research Institution of Chinese Academy of Medical Science

R591

A

1005-5509（2017）09-0727-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.004

2017-03-17）

杨雪源，E-mail:yangxueyuan@medmail.com.cn