浅谈关于《AAOS肩袖损伤的临床指南（2010年）》的认识

刘刚 汪国友 扶世杰

·国际肩肘之窗·

浅谈关于《AAOS肩袖损伤的临床指南（2010年）》的认识

刘刚 汪国友 扶世杰

肩袖又被称为旋转肌袖，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，对肩关节的稳定和活动起关键作用。肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病，其主要与肩峰下内或外撞击、肌腱本身缺血退变、生物力学失衡等因素有关。其治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗，治疗原则为缓解肩袖损伤的局部炎症反应，去除肩袖与周围结构的撞击因素，达到腱骨愈合，促进肩关节功能活动。但其临床治疗方式多样化，没有相对突出的治疗金标准。

本文根据AAOS关于《肩袖损伤的临床指南（2010年）》并结合自身临床经验、本着求真务实的态度从肩袖解剖的研究进展和AAOS关于肩袖损伤指南两个方面展开论述，文中相关观点是否正确，希望广大同仁进一步探讨和指正。

一、肩袖解剖的研究进展

肩袖的经典描述是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的总和。它构成多层马蹄形的扁平结构，附着到肱骨头[1］。从盂肱关节内观察时，对肩袖肌腱部分常常表现为增厚的关节囊（肩袖Cable）周围的一个的较薄组织（新月区）附着于大结节。肩袖Cable从肱二头肌前方向后延伸至前后方的冈下肌腱下缘，形状像一把箭弓。Burkhart等[1-2］描述的这种增厚，被认为是对肩袖撕裂最常发生的血管脆弱新月区的机械保护。1992年，Clark等[3］研究表明，肩袖包含5个不同的组织层。第一层是喙肱韧带浅层，第二、三层包括肩袖肌腱纤维，第四、五层由疏松结缔组织、滑膜组成。Ide等[4］表明,即使这种肩袖肌腱的马蹄形附着是成束的，但每个肌腱均有单独的印记，有一个宽度和长度的大范围。Ruotolo等[5］和 Minagawa 等[6］也作了一种相对经典的从肌腱到骨直接从内向外的肩袖肌腱足印区描述。Mochizuki等[7］描述了冈下肌腱的更加曲线的附着，他们论证了冈下肌腱占据了大结节的上方附着很大一部分，通常被认为是冈上肌腱附着部分。与经典肩袖描述不同，冈上肌腱附着只在大结节的最前部的一小部分，部分纤维甚至附着于小结节[6］。然而，肩袖足印区的精确解剖仍在持续深入。

研究表明[2,8-9］，在运动过程中，肩袖Cable似乎可以应力遮挡新月区，肩袖Cable转移负荷的能力可能解释为什么即使肩袖撕裂却仍能行使其功能，另外即使存在巨大的撕裂，只要肩袖Cable仍然连续，肱骨头就可以保持在旋转中心。Mesiha等[10］研究表明，前方肩袖Cable撕裂，而非新月区撕裂，会造成一个更大的间隙，增加肩袖应力改变，并失去其应力屏蔽能力。另一方面，Kim等[11］研究表明，肩袖内撕裂的位置也可能影响病情进展的风险。新月区前方撕裂更可能涉及到肩袖Cable，更可能发展成为早期的肩袖变性；同时与一个同样大小的新月区后方肩袖撕裂相比，前方肩袖撕裂有更大、更明显的撕裂迁移，肌腱刚度降低，区域肌腱拉紧。

综上所述，肩袖解剖的变异、肩袖Cable和新月区等解剖的研究进展，对临床医师有进一步精确的指导意义，需要进一步关注，不断更新知识层面，与时俱进，不断学习。

二、AAOS（2010年）关于肩袖损伤指南的具体认识

AAOS的14点指南主要归纳为以下7个方面，即：①第1～3点针对全层肩袖损伤诊治和康复；②第4点针对部分肩袖损伤；③第5点针对急性肩袖损伤；④第9点针对不可修复的肩袖损伤；⑤第8、10、11点针对肩袖损伤的具体技术的讨论；⑥第6、12、13、14点针对围手术期肩袖损伤处理；⑦第7点针对手术治疗预后的相关影响因素。

（一）第1～3点针对全层肩袖损伤诊治和康复的指南

针对无症状的全层肩袖撕裂患者，不必施行手术已经达成专家共识；对慢性有症状的全层撕裂患者，可施行肩袖修补术为专家弱推荐；针对肩袖撕裂患者，进行有指导或无指导的康复锻炼、给予肩峰下注射或给予非类固醇类抗炎镇痛药，减少活动，冰敷，热敷，电离子导入疗法推拿，经皮神经电刺激疗法，脉冲电磁场或超声透入疗法是否有效目前尚无定论。

Pope[12］和 Wright等[13］通过 MRI诊断研究表明，无症状的全层肩袖损伤发病率为15%～39%，其中超过60岁以上的患者占28%，表明无症状的全层肩袖患者占相当大部分，但是大部分为尸体研究，有一定的局限性。Kweon等[14］研究表明，保守治疗全层撕裂肩袖（有或无症状）获得比较良好的临床和肩关节功能效果。Goldberg等[15］研究表明，50%～60%的保守治疗全层肩袖撕裂患者取得了较好的临床效果和功能恢复。笔者认为无症状全层肩袖撕裂已达成专家共识，需要遵循该原则。但同时也有相关研究表明[16］，无症状的肩袖损伤部分患者会进展成有症状或撕裂扩大，因此行保守治疗，也应告知患者定期随访并行MRI等相关检查，以及时调整治疗方案。

对慢性有症状的全层撕裂患者，可施行肩袖修补术为专家共识弱推荐。Dunn等[17］研究表明，当患者对保守期治疗得到的肩关节功能恢复不如预期时，手术干预为最好的选择，而该文章也被誉为近3年来关节镜治疗肩袖的最佳文章。合适的标准（the appropriate use criteria，AUC）[18］为美国学院派矫形外科医师发展而来的组织，它参考可获得的最佳文献、专家意见、患者和疾病本身因素，综合各种因素并对治疗意见进行了分级，分为“适合”（患者收益大于风险）、“可能适合”（患者收益等于风险）、“很少适合”（患者收益小于风险）3级。在AUC对全层肩袖损伤的处理意见中：①保守治疗对那些有效的患者总是适合的；②修补术对可修复的肩袖是可能适合的，即使患者对保守治疗有效；③修补术对有症状的经保守治疗无效的全层肩袖损伤是适合的。虽然，对有症状的全层肩袖手术修补在指南中为弱推荐，但并不是不要重视该类损伤，对可修复的肩袖损伤还是要在恰当的时机，积极手术，争取腱骨愈合应当是肩肘外科医师的目标。

对肩袖撕裂患者，进行有指导或无指导的康复锻炼，给予肩峰下注射或给予非类固醇类抗炎镇痛药，减少活动，冰敷，热敷，电离子导入疗法，推拿，经皮神经电刺激疗法，脉冲电磁场或超声透入疗法均尚无定论。Kuhn等[19］研究表明，对于全层肩袖撕裂的患者，通过具体的康复运动及指导有助于肩关节功能的恢复。另一方面，Zingg等[20］研究表明，对有轻中度症状的肩袖撕裂患者行保守治疗后（包括口服镇痛药或非甾体类抗炎药、局部激素注射等物理治疗），在至少4年内可以获得比较满意的效果，即使保守治疗有可能进一步使肩袖损伤扩大或退变。但Petri等[21］研究表明保守治疗主要是那些对功能要求不高或者拒绝做手术的患者，但是随着时间推移很大部分撕裂会进一步发展，有些患者会发展成不可修复肩袖，相比早期手术干预的患者，保守治疗疗效不佳。

（二）第4点针对部分肩袖损伤的指南

针对有肩袖相关症状但无全层撕裂患者，开始时可通过锻炼和（或）给予非类固醇类抗炎镇痛药治疗为专家中度推荐；给予肩峰下封闭治疗或脉冲电磁场治疗或电离子导入疗法、超声透入疗法、经皮神经电刺激治疗、冰敷、热敷、推拿治疗或减少活动目前尚无定论。

Spencer等[22］研究表明，部分肩袖损伤患者术前影像学评估时，组内评估人员在诊断上也会存在分歧，诊断的一致率很低。从部分肩袖的流行病学上讲，其发病率在13%～32%。＜40岁的患者发病率约为4%，＞60岁的患者发病率高达26%，有报道70岁以上人群，高达80%[23］。可以看出部分肩袖发病率很高，尤其是老年患者。Ellman[24］保守治疗的适应证为I、II级且撕裂深度未及肌腱厚度一半的患者。Denkers等[25］研究表明给予非类固醇类抗炎镇痛药治疗部分肩袖损伤，在近4年的随访过程中，91%的患者获得满意的效果。Morrison等[26］研究表明，通过使用抗炎药物、物理治疗、肩关节功能锻炼等取得较好的临床效果。闵楠等[27］研究表明，注射糖皮质激素、冷热敷、封闭、脉冲等物理疗为常规的非手术治疗方法，通常能缓解或者改善，但是没有找到更多国内外的循证学依据来支撑这一观点。

综上所述，笔者认为，首先部分肩袖损伤的诊疗要根据病史、症状、体征、影像学相结合来准确诊断，特别注意关注MRI压脂像。然后，把握好保守与手术治疗的指征。针对诊断明确的部分肩袖损伤，应首先采取保守治疗，当保守治疗3～6个月无效或失败，可以行肩关节镜手术治疗。

（三）第5点针对急性肩袖损伤的指南

对急性损伤伴肩袖撕裂患者，可施行早期肩袖修复术为专家弱推荐。Bassett等[28］推荐在3周以内的急性肩袖损伤应早期手术干预，它可以最大程度的恢复肩关节功能，特别是恢复肩关节的外展功能。年龄越大、损伤的肌腱越多的患者早期行手术修复效果较好，其余因素对急性肩袖损伤早期或3个月以后手术干预差异无统计学意义。另一方面，Kuhn等[19］推荐急性创伤性肩袖损伤应采取早期手术干预，来代替保守治疗。笔者认为，对于急性肩袖损伤的患者，早期手术干预对于患者功能的恢复，早期活动更加有利，且现在大部分肩袖手术都可以在肩关节镜微创下治疗，对患者创伤小，恢复快且美观。

（四）第9点针对不可修复的肩袖损伤的指南

针对肩袖撕裂不可修复但有手术指征患者，可选择行部分肩袖修复术、清理术或肌肉转位术为专家弱推荐，但没有说明具体哪个术式效果最佳或者首先选择。

Franceschi等[29］研究表明，对不可修复肩袖撕裂行关节镜间清理+肩袖成形+关节囊成形和肩袖部分修复两种术式均能减轻患者的症状，但行部分肩袖修复的患者功能恢复更好。Paribelli等[30］和Namdari等[31］用关节镜下部分修复与肌肉转位术进行对比研究，结果表明两种术式均能缓解患者相关症状，但后者UCLA功能评分高且肌力得到更好的恢复。Elhassan等[32］研究表明，对不可修复的肩袖损伤进行斜方肌肌腱转位治疗，大部分患者得到较好的恢复，基本可以满足日常生活需求。Galatz等[33］研究表明,胸大肌腱转位，患者术后得到良好的功能恢复并且能有效的恢复盂肱关节的稳定性。

另一方面，Wall等[34］研究表明，反向全肩关节置换术，对肩部的假性麻痹，即不能拐臂，通常导致患者肩袖撕裂。以提高手臂的活动度，改善疼痛，术后预后评分。Werner等[35］研究表明，全肩关节置换术后功能评分也得到改善，肩关节疼痛也可以有效改善，并且术后可以提高超过50°外展活动。Bedi等[36］研究表明，对于非假性麻痹肩袖人工半肩关节置换是一种常见的做法（尽管有一个完整的肩胛下肌腱），它可以满足患者的低需求和功能目标。笔者对不可修复的肩袖撕裂患者行背阔肌转位，术后1年肩关节功能恢复良好，基本可以满足日常生活需求。综上所述，笔者认为不可修复肩袖没有一个具体统一诊断的标准，肩袖清理、部分肩袖修复重建或完全重建、肌腱转位以及反式肩关节置换术均可以用根据患者不同情况运用。

（五）第8、10、11点针对肩袖损伤的具体技术的指南

肩袖修复术中不需要常规行肩峰成形术为专家中度推荐。针对肩袖全层撕裂修复手术中使用锚钉还是骨隧道，肩袖修复中使用同种异体或异种软组织移植物和对有手术指征的全层肩袖撕裂患者采用特定手术技术（关节镜、小切口或开放修补）目前仍然尚无定论。然而，尝试争取让所有肩袖修复手术患者获得腱－骨愈合为专家弱推荐。针对将非交联猪小肠黏膜下层异种补片用于肩袖撕裂患者专家中度推荐不用。

肩袖修复过程中是否采用肩峰成形术仍然是一个争论和焦点。MacDonald等[37］研究显示，肩袖修复时做或不做肩峰成形术结果差异无统计学意义，即使在II型和III型肩峰中，术后结果也一样。该研究还表明，在术后2年的随访结果中，ASES评分差异无统计学意义。但是，在未做肩峰成形的对照组里，二次手术的概率增加了10%。Chahal等[38］在Level I荟萃分析发现，行或不行肩峰成型术后结果无差异，但同样未行肩峰成形术的组别行二次手术的概率略高。该研究表明肩峰成形术治疗I型和II型差异无统计学意义，但可能有利于III型。Abrams等[39］研究表明，在术后2年的短期随访中，行或不行肩峰成形术结果差异无统计学意义。Katthagen等[40］通过尸体究表明，通过外侧肩峰成形术可以减小肩重角，进一步降低肩袖撕裂的概率，肩重角也可以作为肩峰成形的初步判断，但是值得注意点是在评价肩重角时，必须术前、术后行标准的前后位（身体体侧旋转45°，使肩胛骨与后侧相板平行）才能更好地减少角度误差。

Garrigues等[41］在关节镜下通过骨隧道修复检修撕裂，术后取得较好的肩关节功能。但少有文献报道锚钉和骨隧道的对比，Paribelli等[30］通过肌腱转位和骨隧道两种不同的术式进行对比，其研究结果表明肌腱转位优于传统的骨隧道修复肩袖撕裂。锚钉修复全程肩袖的相关报道较多[42-45］，主要分为双排锚钉和单排锚钉，相关研究表明，双排锚钉能更好的修复肩袖撕裂并恢复其足印区，术后能得到更好的功能结果。从笔者的临床经验来看，双排缝合确实能更好的恢复足印区，得到更好的临床效果，但同时也要考虑患者的经济承受能力。

另一方面，Kim等[46］研究表明，在11例患者使用非交联猪小肠黏膜下层异种补片用于肩袖撕裂后，有10例患者在术后6个月随访中，手术失败，短期失败率高达近100%。另有相关报道使用该术式后，25%出现严重炎性反应。从专家推荐和文献回顾来看，尽量避免这种术式。

综上所述，肩峰成形术，为一个比较热的争论点。笔者认为，不做常规肩峰成形，不等于不做成形。患者有肩痛症状，查体有Neer征阳性且为II或III型肩峰的，还是比较支持行肩峰成形手术，在III型肩峰中，行成形术的，随访结果较好。

（六）第6、12、13、14点针对围手术期肩袖损伤处理的指南

针对围手术期肩袖损伤患者的处理，局部冷敷对缓解肩袖手术后疼痛有益已经达成专家共识。而对肩袖手术患者，在围手术期给予肩峰下封闭治疗或非类固醇类抗炎镇痛药治疗及肩袖修复术后采用肩峰下置管止痛治疗目前尚无定论；对于肩袖修复术后，无论是优先使用外展枕或标准悬吊、不作肩关节活动训练的制动时间窗还是开始作主动抗阻力训练前的时间窗、采用居家训练和器械康复均尚无定论。

Kuhn等[19］研究表明，通过围手术期物理治疗，能有效的缓解患者的疼痛，在治疗6～12周后效果最佳，有25%的患者在症状缓解后，不行手术治疗。Kuhn[47］研究表明保守治疗（包括康复操）肩袖损伤虽然不是一个新概念，但是效果还是比较明显，应该得到临床医师的关注。笔者认为，制定个体化的康复计划有利于患者术后的恢复。术后第6周为愈合期，因此主要以被动活动为主；第7～12周时，组织虽然已经愈合但还不能承受较大张力，训练方法主要以主动或辅助训练，并逐步达到全关节活动范围。训练中，患者可能出现疼痛、肿胀和疲劳等情况，多系训练过度所致，可让患者减少运动量、冰敷和适当休息。

（七）第7点手术治疗预后的相关影响因素

针对影响术后预后相关因素，年龄增长、MRI显示的撕裂表现对术后预后成正相关，此为专家弱推荐。对于劳工者赔偿金情况与预后亦成正相关为专家中度推荐；而糖尿病、吸烟、多种并存疾病、肩关节感染史和颈椎疾病（颈痛和脊髓病变）对肩袖术后影响目前尚无定论。

Lenza等[48］研究表明，17%青年人（小于60岁）肩袖症状加重，而老年人高达54%，肩袖损伤的实质是不可自愈的病变，其年龄越大，撕裂和损伤越严重，预后效果越差。研究表明，大于肩袖50%的损伤，55%的患者撕裂扩大，小于肩袖50%的损伤仅有14%的患者撕裂扩大。Yamanaka等[49］通过1.1年的随访发现，28%的部分肩袖损伤患者进展成为全层撕裂。Carbone等[50］研究表明，吸烟习惯与肩袖撕裂和撕裂大小之间存在相关性，但是没有更多研究表明术后吸烟对肩袖愈合有相关性。另外，作为人口最大发展中国家，医保覆盖率和投入无法和欧美国家相比，劳工者赔偿金越多，则可以得到更好的功能恢复和治疗。而对于糖尿病、多种并存疾病、肩关节感染史和颈椎疾病（颈痛和脊髓病变）对肩袖术后影响目前尚无定论。

三、小结

肩袖是肩关节的重要组成部分，对肩关节的活动和稳定性起重要作用。明确的诊断是制定一个比较全面的手术策略的基础。关节镜技术是肩关节外科的关键技术之一。另外，本指南为2010年版，参考文献稍有陈旧，因此作为专业的肩关节外科医师，需要不断丰富和更新解剖、基础及临床相关知识，进一步提高专业化诊疗水平。

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2016-11-22）

（本文编辑：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.009

2017年四川省教育厅立项科研项目（17ZB0472）；2016年泸州市科技局科技计划项目（2016-176-13）；2016年西南医科大学-西南医科大学附属中医医院联合专项项目（2016-4-4）

646000 泸州，西南医科大学附属中医医院骨关节外科 川南运动创伤及关节微创中心

扶世杰;Email:2742335014@qq.com

刘刚,汪国友,扶世杰.浅谈AAOS关于《肩袖损伤的临床指南（2010年）》的认识[J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（2）：125-130.