肘关节置换术后翻修患者的围手术期观察与护理一例

2017-01-11赵思萌孔祥燕

中华肩肘外科电子杂志 2017年2期

关键词：肘关节假体患肢

赵思萌孔祥燕

·病例报告·

肘关节置换术后翻修患者的围手术期观察与护理一例

赵思萌孔祥燕

一、病情介绍

患者，女性，年龄56岁，2009年曾由于突发全身多发伤（右肩胛骨骨折，T9压缩性骨折，右肘关节粉碎骨折），于当地医院行右肘关节清创固定术、异体骨移植术。术后因为骨折不愈合和伤口感染，于2011年在本院行“右尺骨干骨折术后螺钉取出伤口清创术”。感染控制良好后于2013年在本院行“右肘关节置换术”，患者术中使用的假体商品名为Coonrad/Morrey全肘关节假体。术后患者对功能恢复满意，疼痛感减轻，肘关节屈伸关节活动度：0～95°。2016年2月患者突发右肘关节疼痛，并进行性出现右前臂屈曲活动障碍，就诊于当地医院行肘关节X线片提示：右肘人工关节松动，患者为求进一步治疗，经门诊于2016年3月2日收入本院。患者既往身体状况良好，患者入院查体发现右肘外侧多处陈旧性手术瘢痕，部分瘢痕局部肤色较白，瘢痕处感觉正常，右肘关节活动受限，屈伸活动度：0～75°，内外旋受限，右手血运正常，右肩关节活动无明显受限，右手活动正常，右肩关节、肘关节、腕关节各方向活动肌力Ⅴ级。右前臂尺侧痛觉略减退。左上肢未见异常。患者于2016年3月14日在全麻下行“右肘关节翻修术”，术中见假体周围有较多黑色组织，予以清除后更换螺栓及聚乙烯衬垫。术后给予患肢石膏托外固定。于2016年3月18日患者伤口情况稳定，遵医嘱出院。出院后定期随诊复查。

二、术前评估与护理

1.术前评估：评估患者的饮食、睡眠、心理状况并进行疼痛评分，遵医嘱协助医师完成右关节正侧位、全身骨显像、各项血液检查，明确肘关节置换假体松动的原因及有无感染征象。对患者进行疼痛评分，从2月份右肘关节突然开始疼痛时，患者开始长期定时服用口服止疼药物，患者术前视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分≤3分（服用镇痛药物后）；评估患者的日常生活能力评分为100分；评估患者心理状况，得到患者心里动态的第一手资料，提供给医师，为患者接受医师的手术治疗提供良好的条件。

2.心理护理：患者为中年女性，反复多次手术对患者心理造成了不小的影响，患者患肢为右侧，需要服用口服镇痛药止疼，而且疼痛严重影响患者进行日常生活。患者迫切进行翻修手术，对手术预期希望值很高。很关心术后功能的康复问题。因此在手术前要向患者详细讲解手术的计划，和主管医师进行良好的沟通，给予患者康复的信心。

3.术前准备：完善各种术前检查，做好常规的术前准备，教会患者深呼吸及有效的咳嗽的方法，床上排便、排尿的方法，及肘关节的基本功能锻炼[1］。

三、术后护理与健康教育

1.一般护理：①体位：手术后保持患肢于功能位，患肢肘关节屈曲60°，石膏托固定。搬运患者时专人托扶患肢，根据患者需要摆好体位，患肢用软枕垫高，或用前臂吊带吊起抬高，平卧位时高于心脏15 cm，以利于消肿，防止静脉回流障碍，减轻患肢肿胀[2］。②生命体征的观察：术后6 h内遵医嘱给予患者心电监测，检测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度的变化，术后3 d内每天3次观察患者体温的变化。每日对患者采用VAS评分对患者进行疼痛评估，由于遵医嘱给予患者术后局部冷敷和静脉应用NSIAD药物镇痛治疗，患者术后6 h开始直至出院时评分均在4分以下。③术后并发症及患肢情况的观察:肘关节置换术后常见的并发症有感染、尺神经损伤、异位骨化、假体松动等。其中感染是最常见而且很难控制及治疗的，因此作为责任护士应密切观察患者患肢的情况。密切观察患者患肢末梢的感觉、运动、皮温及颜色，倾听患者的主诉；密切观察患者患肢的肿胀情况，伤口敷料有无渗血、渗液，发现渗出应及时更换，保持清洁干燥，各项操作无菌技术，预防术后伤口感染[3］。④引流管的护理：密切观察引流管路是否通常，妥善固定引流管，观察引流液的颜色，记录24 h引流液的量，及时报告给医师，术后3 d内伤口引流量少于50 ml时协助医师拔出伤口引流管。⑤安全的护理患者：围手术期的护理安全是非常重要的，术后根据患者的病情变化动态评估患者各项安全指数的评分，包括跌倒、压疮、管路滑脱等。患者术后跌倒评分为35分，为低风险跌倒人群，但由于患者术后有输液治疗，对患者也要进行预防跌倒的健康宣教。患者术后压疮评分为13分，为低压疮风险，但患者术后患肢有石膏托固定，每2小时观察患者患肢肿胀程度、末梢的感觉、颜色及运动情况，避免石膏引起的局部皮肤损伤。

2.功能锻炼：患者清醒后，应以无疼痛、不疲劳为原则，开展功能锻炼，防止术后瘢痕挛缩、粘连，导致肘关节僵硬而使手术失败[4］。术后1周内康复内容在医院进行，在医师的指导下，由护士协助并指导患者进行功能锻炼。术后第一时间护士应观察尺神经功能，协助患者肘关节用三角巾悬吊于胸前，指导患者患肢做重复简单掌指关节活动，10 min/次，3次/d[5］。术后1周以后的功能锻炼内容在患者复查时由医师进行指导。内容如下：①术后1个月拆除石膏，开始进行肘关节的被动活动，活动范围以患者能耐受为宜，如果疼痛明显可酌情在功能锻炼前服用口服镇痛药物。②术后5～8周主动行肘关节屈伸练习。主动的肘关节屈伸练习宜从小角度开始，逐渐增加角度，亦能耐受疼痛为宜，适当增加肌力的训练，但患肢不持重。③术后9周至术后半年继续患肢功能锻炼，鼓励患者日常生活中无痛范围内使用患肢，使功能训练生活化，加快康复进程，如吃饭、梳头、系衣扣等。但患肢不能过早持重物，肘部勿过度旋转，以防假体脱位[6］，并且告知患者如有不适随时就诊，定期复查。

3.健康教育：术后的健康教育除了包括功能锻炼方面的内容，还包括饮食、休息、睡眠及药物等方面。对于患者给予量化健康教育，术后患者饮食方面给予高能量高蛋白清淡易消化饮食，保证充足的睡眠时间，保证睡眠质量从而促进术后的康复。在患者住院期间给予患者所应用药物的必要宣教，例如止疼药物的不良反应及效果观察。

四、出院指导

患者出院时除了告知患者办理出院手续的各项事宜外应着重告知患者：①加强营养，增强机体抵抗力,食用清淡易消化食物。②指导患者继续进行功能锻炼，但术后患肢终生禁止持重量大于2.5 kg的重物和剧烈活动。③定时来院复查，嘱其出院后1、3、6、12个月来院复查，如有不适随时就诊，以后每年复查1次[7］。

五、术后随访

术后6个月对患者进行随访，患者VAS评分（静息痛0分，活动后痛2分），已不需要服用镇痛药物，日常生活活动能力评分100分，肘关节屈伸0～85°，患肢可负重1.5 kg，患者自述功能恢复尚可，天气阴凉时肘关节会略肿胀。患者对术后恢复满意。

六、小结

随着人们生活质量的不断提高，人工肘关节对于复杂的肘关节骨折患者来说无非是一份福音，但由于各种原因引起的假体失效，会对置换术后肘关节的功能产生严重的影响。在医学迅速发展的当今，翻修手术已不再成为医学难题。作为一名护理工作者，应该发扬良好的医护合作精神，通过细心的护理，做到理解患者，充分了解患者病情和心理状态，从而取得患者的第一手资料，为医师的治疗提供重要的依据，从而促进医患关系的和谐。

[1]吴星, 庄真真, 陈满丽. 全肘关节置换术围术期护理[J］.健康必读杂志, 2013, 5：201-202.

[2]张嫩阁, 人工肘关节置换治疗创伤性骨毁损伤患者的护理[J］. 护理学杂志, 2007, 22（10）:14-16.

[3]田园, 孔祥燕. 反式全肩关节置换术治疗陈旧性肩关节前脱位伴肩胛盂骨缺损一例报告及护理体会[J/CD］. 中华肩肘外科电子杂志, 2016, 4（2）：118-119.

[4]林秋琼, 人工全肘关节置换术围手术期护理[J］. 中国医药导刊 , 2012, 14（9）：1618-1619.

[5]武晓瑛, 张雪琳, 缪星宇. 围术期系统化护理及康复训练对全肘关节置换患者术后功能的影响 [J］. 实用临床医药杂志 , 2015, 19（10）：47-48.

[6]武素艳, 人工肘关节置换术后康复指导[J］. 康复保健,2006, 3（32）：153-154.

[7]孔霞, 井雪娥, 骆淑娥. 人工全肘关节置换术治疗肱骨远端骨不连的护理[J］. 中华现代护理杂志, 2010, 16（33）：4042-4043.

2016-11-22）

（本文编辑：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.010

教育部创新团队项目（IRT1201）；卫生公益性行业科研专项（201002014）

100044 北京大学人民医院创伤骨科