鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎86例的疗效观察

韩丽苏志坚金焕庭

非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见的一种特异性感染性疾病。因为环境改变、抗生素的广泛应用等因素，近年来真菌性鼻-鼻窦炎的发病率呈上升趋势[1]。该病主要以鼻腔异味、涕中带血、黏脓涕、视力下降为等为主要症状[2]。以往认为真菌感染在鼻腔、鼻窦比较少见。随着影像学检查的发展，特别是CT的广泛应用，在对真菌性鼻窦炎临床诊断、手术方法的选择都有了新的认识和改进，鼻内镜手术的开展，大大的提高了该病的治愈率和减少了该病的复发率。根据是否有真菌侵袭和宿主的免疫状态，将真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型两类[3]。临床上多以非侵袭型真菌性鼻窦炎为常见。由于真菌的生长特点和鼻腔的生理结构，非侵袭型真菌性鼻窦炎多发单一鼻窦，因上颌窦窦腔大，窦口位置低，上颌窦发病率高于筛窦、蝶窦，额窦较为少见。临床表现似慢性鼻窦炎，如鼻塞、流脓涕或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。为了探讨分析鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的临床疗效，现将在我科就诊的86例鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的情况，分析如下。

资料与方法

1 一般资料

2015年6月～2016年8月，在我科确诊并手术的86例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者中，男性40例，女性46例，年龄35～68岁，平均48岁。

病程3周～15年。临床症状：自觉鼻腔有异味47例，鼻塞、流脓涕21例，回吸涕中带血10例，面部胀痛伴头痛8例。鼻内镜检查：鼻腔黏膜暗红，中鼻道可见黑褐色团块，或白色豆渣样分泌物，中鼻甲息肉样变并息肉，多数症状合并存在。CT检查：所有患者性鼻窦冠状位CT：65例窦腔内高密度影不均影，可见条索状或斑点状钙化灶；18例伴有上颌窦口扩大；6例伴上颌窦内壁破坏，11例钩突明显肥大。累及上颌窦59例，其中单侧上颌窦48例，双侧上颌窦11例，累及筛窦21例，累及蝶窦6例。

2 手术方法

86例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者均在鼻内镜下行Messerklinger鼻腔-鼻窦开放术，术前适量使用糖皮质激素制剂喷鼻，手术前行鼻内镜鼻腔检查及鼻窦冠状位CT检查，明确是否有鼻窦炎、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、窦口是否被堵塞，了解病变部位范围，全身常规检查，以排除有无手术禁忌症。术前半小时肌注鲁米那0.1，阿托品0.5mg.，心电监护，使用Wolf鼻内镜系统，术中用wolf 0°鼻内镜先行清理中鼻道息肉或息肉样变组织，切除钩突，用反张钳或动力切割吸引器扩大上颌窦口，打开筛泡，扩大上颌窦自然开口，并向后、向下、向上扩大，在70°鼻内镜直视下彻底清除窦腔干酪样物、钙化斑块，术中用生理盐水冲反复冲洗窦腔。清除真菌及病变组织，保持窦腔开放。术中尽量保留窦腔黏膜，使用不同角度的鼻内镜观察窦腔，不留死角，以免遗留残余的霉菌团块。否则无法治愈，因为残留的真菌团块会持续发展，全身用药对真菌团块无效。高分子膨胀止血绵填塞鼻腔。

3 病理结果

病理结果均为真菌感染,其中霉菌感染56例，毛霉菌感染30例。

4 术后处理

术后常规抗感染，术后第2天取除鼻腔及填塞物，每天生理盐水冲洗鼻腔1次，连续1～2个月。术后1周常规使用鼻用激素喷鼻1～2个月，每2周1次清理术腔内干痂和分离鼻腔粘连，每月1次，清理术腔囊泡和残留病变等，持续1～2年。

5 疗效评定

鼻内镜手术疗效评定标准：（参照2012年，昆明）[4]，病情完全控制：手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：窦腔黏膜部分水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。病情未控制：窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁。

结果

84例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者一次性治愈，窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好,随访6个月～2年无复发。4例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者予再次手术后治愈。

讨论

真菌性鼻-鼻窦炎为临床常见的特异性感染性疾病。随着体检的常规化和CT的广泛应用，发现发病率有上升趋势，有些病例仅在体检中所见。流行病学显示女性多于男性，本文86例非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者中，男性40例，女性46例，女性发病率略高，可能与女性体内的雌激素水平有关[6]。病变部位为上颌窦发病率最高，考虑为上颌窦窦口位置低，窦腔大，其次为筛窦、蝶窦，额窦少见。本文86例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者中，累及上颌窦59例，其中单侧上颌窦48例，双侧上颌窦11例。上颌窦口阻塞是真菌性鼻窦炎好发于上颌窦的主要原因。

冠状位鼻窦CT和鼻内镜检查，是目前临床上术前诊断真菌性鼻-鼻窦炎的常用方法，CT的普及提高了对真菌性鼻-鼻窦炎的诊断准确率[7]。典型CT表现为窦腔内密度不均一团块影或点状、斑片状高密度影，有的病例可发现窦壁骨质破坏影，由于非侵袭型真菌性鼻窦炎骨质破坏为炎性所致，所以窦壁骨质多呈膨胀性骨质吸收，破坏较局限。而鼻窦恶性肿瘤所致的窦壁骨质破坏较为广泛，常侵犯邻近的组织。鼻内镜检查，也可以发现窦口有黑褐色团块。术后病理结果是确诊真菌感染的主要依据。

慢性鼻窦炎与真菌性鼻窦炎发病密切相关[8]，手术是治疗真菌性鼻-鼻窦炎的首选治疗方案。鼻腔黏膜是鼻腔、鼻窦最基本也是最重要的部分，维持着鼻腔正常的生理功能，任何鼻腔手术都应该最大限度的保护鼻腔黏膜，真菌性鼻窦炎手术的目的的彻底清除鼻腔真菌及其赖以生存的环境，最大限度保留正常或可以转归的黏膜。传统的柯陆手术创伤大，尤其是对窦腔黏膜的破坏，且术后长时间有面部麻木感或疼痛、牙痛或麻木感，更由于鼻腔的生理结构，术野局限，柯陆手术不能同时清除多个鼻窦病变，而且具有较大的盲目性，容易损伤血管、神经，且术后并发症较多。现已被大多学者弃用。鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎，视野清楚，创伤小、减少了盲目操作，最大限度地避免了并发症的发生几率，而且保留正常的解剖结构和黏膜和鼻腔正常的生理功能。非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎手术的目的是彻底清除真菌组织,窦口引流不畅，易造成复发，术后一应定期复查，保证窦口开放充分，通气良好，防止窦口狄窄、闭锁，是保证疗效、防止复发的关键[9]。

我们的临床实践表明，体检的普及，CT的辅助诊断，鼻内镜的广泛应用，术中彻底清除病变组织，术后保持窦口通畅，定期清理鼻腔分泌物，鼻腔局部用药，对真菌性鼻窦炎的早期发现，诊断和治疗都有积极的作用。

1 夏萍，唐辉.鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻一鼻窦炎47例临床观察.黑龙江医学,2012,36(3):218-219.

2 郭亚青.鼻内镜手术与传统术式结合治疗非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎的临床疗效观察.中国医药指南,2013,11(2):158-159.

3 吴建，范静平，廖建春，等.72例非侵袭性真菌性鼻一鼻窦炎鼻内镜手术.临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(14):658-659.

4 汪宁波，张恩琴，兰春波，等.真菌性鼻窦炎经鼻内镜手术后配合中药治疗的临床研究.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015,23(1):56-52.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J].2013,48（2）:92-94.

6 于倩倩.真菌球型鼻窦炎临床分析与真菌在慢性鼻窦炎鼻息肉发病中的作用.青岛大学硕士论文.R765.

7 杨羿容，朱德妹，吴勇.CT诊断和鼻内窥镜手术对真菌性鼻-鼻窦炎的诊治探讨.四川医学，2011,32(3):378-379.

8 徐晖,刘鹏.真菌球型鼻窦炎的研究进展.医学综述.2014,20(13):2413-2416.

9 古庆家，李静娴，李碧澜，等.鼻内镜下治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术式选择和疗效.中国耳鼻咽喉颅底外科,2012，18(1):41-44.