谫论韩旭教授从气论治冠心病的临床经验

顾琰华 韩旭

1.南京中医药大学附属医院 南京 210009 2.南京中医药大学附属医院

谫论韩旭教授从气论治冠心病的临床经验

顾琰华1韩旭2

1.南京中医药大学附属医院 南京 210009 2.南京中医药大学附属医院

[目的]介绍韩旭教授从气论治冠心病的学术思想和临床经验。[方法]从冠心病的病名范畴、病因病机、遣方用药等方面阐述韩旭教授治疗本病的经验，并辅以临床治疗典型案例加以说明佐证。[结果]韩旭教授认为，气是人之本，冠心病的病机可以归纳为气虚和气滞，发病机理在于气血失调，治疗上应注重调理气机，使气血调和，并以“十六味流气饮”加减应用临床，疗效显著。[结论]韩旭教授从气论治冠心病的学术思想及临床经验在实践中行之有效，临床上以“十六味流气饮”加减治疗冠心病疗效显著，值得进一步深入研究。

冠心病；胸痹；气；元气；宗气；十六味流气饮；韩旭；经验

韩旭教授出身于中医世家，先后师从国医大师周仲英教授、全国名老中医李七一教授，现为省中名医、博士生导师，从事临床、教学及科研工作三十载，治学严谨，经验丰富，潜心钻研并领悟中医传统理论的真谛，辨证治疗冠心病独具匠心。学生有幸随师抄方，亲临教诲，受益匪浅。现谫论韩旭教授从气治疗冠心病的临床经验如下。

1 病名范畴

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，多见于40岁以上成人。中医古籍中虽无“冠心病”之名，却有相关记载，属胸痹、心痹、真心痛等范畴，以胸痹为主。胸痹的临床表现，首见于中医经典《内经》，如《灵枢·厥论》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《灵枢·五邪》中说：“邪在心，则病心痛。”汉代张仲景《金匮要略》中正式提出“胸痹”的名称：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”

2 气的来源及组成

人体之气来源于先天之精所化生的先天之气、水谷之精所化生的水谷之气和自然界的清气，后两者又合称为后天之气，三者结合而成一身之气，《素问·生气通天论》称之为“人气”。又《景岳全书·脾胃》曰：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”[1]可见，气是构成人体的重要生命物质。

2.1 先天之气 先天之气来源于父母的生殖之精，存于肾中，是人体生命活动的原动力。《灵枢·刺节真邪》称之为“真气”：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”《难经》称之为“原气”或“元气”。

2.2 后天之气 后天之气来源于食物的水谷精微，食物的水谷精微被人体吸收后化生水谷之气，布散全身后成为人体之气的主要部分。《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”另外，水谷精微化生的血和津液，亦可作为化气之源。《素问·阴阳应象大论》云：“天气通于肺。”依靠肺的呼吸功能和肾的纳气功能吸收自然界的清气，清气参与气的生成，并不断吐故纳新，促进人体代谢活动，是生成人体之气的重要来源。此二者合成后天之气。后天之气充足，又可滋养先天之气。

3 气血关系

韩旭教授认为气机的升降出入是人体生命活动的重要表现。气为血帅，气旺则血充，气虚则血竭，气行则血行，气滞则血瘀，故气机调畅，则血脉通利。气血调和，则身安无病，气血失和，则百病由生。因此，气血是人体发病与否的基础。《仁斋直指方论·血营气卫论》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行，病出于血，调气就可以条达……故人之一身调气为上，调血次之。”[2]故韩教授认为气机失调是人体发病的本质，任何疾病的发生皆可责之于气，气病可逐渐发展为血病，气血为病，其本在气，正如《素问》所说：“百病生于气。”

4 从气辨证

韩旭教授认为，气是构成人体生命的基本物质之一，正如《难经·八难》载：“气者，人之根本也。”气的升降出入正常，则人体健康无病，气机失调，则百病渐生。韩教授将冠心病的总病机归纳为气虚和气滞，发病机理在于气血失调，其本在气，正如《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生。”根据《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”，韩教授主张从调理气机来治疗冠心病。

4.1 元气虚衰 冠心病老年患者，年过半百，肾气自半，元气虚衰，心气不足，精血渐衰，脏腑失调。气虚无力推动血行，可导致气虚血瘀；气虚无以生血，可导致气血两虚，出现胸部闷痛等症状。元气虚衰，必影响元阴、元阳。元阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，导致心肝火旺，耗伤心阴，心脉失于濡养，形成胸痹。元阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，血脉失于温运，痹阻不通，而发为胸痹。

4.2 宗气不足 平素饮食不节、寒温不适等原因可造成脾胃虚弱，水谷精微不能腐熟、运化，宗气生成不足。宗气居于胸中以贯心脉，促进心脏推动血行，正如《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气不足则心气、心血皆虚，心血虚不能濡养心脉，不荣则痛；心气亏虚则心血运行无力，血行迟缓，血脉瘀阻，不通则痛，发为“胸痹”“心痛”等症。

4.3 气机郁滞 《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上……思则气结。”七情过用即引起气机升降失调，肝气通则心气和[3]，气郁为六郁之先。冠心病年轻患者，平素情志失调，七情内伤，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，或悲哀伤肺，肺气不利，宣降失调，或忧思伤脾，脾失健运，或喜极伤心，心气舒展不畅，以上皆导致气机阻滞，血行瘀阻，气滞血瘀，发为胸痹。正如《金匮要略》所载：“胸痹，心中痞气，气结在胸。”

综观上述，冠心病的基本病机是由气虚或气滞导致血瘀痰浊寒等各种病变，气畅则气血调和，水液通调，无痰瘀等病理因素产生，血脉通畅。因此，气机变化贯穿冠心病的病程始终。在治疗冠心病时，应从其本质入手，调理气机。

5 从气论治

“气机不转，一苛难除”[4]，基于这一理论，韩旭教授认为，临证应以治气为关键，采用补气、理气之品调畅气机，并常以“十六味流气饮”加减。自古以来“十六味流气饮”版本较多，《玉机微义》中用其治疗肝气郁结诸症，其组方用义即在于调节全身气机，以治血瘀痰肿诸症[5]。组成药物主要有川芎、当归、芍药、防风、人参、木香、黄芪、官桂、枳壳、桔梗、白芷、槟榔、厚朴、乌药、甘草、紫苏。

韩旭教授在治疗以气滞为主要病机的冠心病患者时，常以川芎、芍药、枳壳、桔梗、半夏、陈皮、茯苓、木香、防风、紫苏、乌药为基础方加减。方中川芎入肝胆经，疏肝解郁，调和少阳枢机，调畅气机，行气活血，配伍芍药柔肝缓急止痛，二者散敛相济。另外心脏疾病患者需保持大便通畅，芍药养阴通便，此方中不可或缺。枳壳降气宽中，桔梗宣通肺气，二者配伍宣通全身气机。半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾，茯苓、甘草健脾益气，紫苏、防风、乌药皆为行气之品。诸药相合，重在理气消滞。瘀血痹阻重症、胸痛剧烈者，可加乳香、没药、郁金、丹参等活血止痛；痰浊闭阻较重者，可加瓜蒌、薤白化痰通阳；寒邪较重者，可加桂枝、细辛通阳止痛。

治疗以气虚为主的冠心病患者时，常以黄芪、太子参、炙甘草、当归、茯苓、芍药、枳壳、桔梗、陈皮、防风、紫苏为基础方加减。方中黄芪、太子参、炙甘草大补元气，当归血中气药、补血活血，枳壳配伍桔梗宣通全身气机，茯苓健脾益气，陈皮理气健脾，芍药养阴缓急止痛。此类患者素有脾胃气虚，应调理脾胃气机，使补而不滞。兼阴虚者，可加生地、玄参、天冬、麦冬等滋水养阴；兼阳虚者，可加肉桂振奋心阳，熟地、山萸肉、仙灵脾等温养肾气。

6 典型案隅

6.1 病案一 患者，女，49岁，2016年3月16日初诊。患冠心病心绞痛1年余。西医口服单硝酸异山梨酯、曲美他嗪等能缓解一时。近来发作频繁，胸骨后闷痛，有压榨感，伴憋气、汗出，约3～5min缓解，每因情志刺激诱发，心电图示窦性心律、V1～6T波低平、ST段下移近0.1mV。平素感两胁胀满，善太息，心烦不安，夜寐差，纳呆腹胀，大便干结，2～3日一行，舌暗红，苔薄黄，脉弦。辨证为气滞心胸，久郁化火，心脉不畅。治以疏郁清火、宣痹通脉，以十六味流气饮为基础方加减。处方：川芎10g，芍药20g，甘松10g，荜茇10g，枳壳10g，桔梗 6g，陈皮6g，柴胡8g，茯苓10g，黄连10g，焦栀子10g，百合10g，生地15g，煅龙牡各（先煎）24g，大黄（后下）9g。日1剂，水煎服，早晚温服。14天后复诊，自感胸闷好转，疼痛发作渐少，两胁胀满、心烦不安等皆有好转，夜寐稍有好转，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。原方去大黄，加柏子仁15g、郁李仁12g、酸枣仁30g、夜交藤15g。服用30余剂后，心绞痛未作，夜寐渐佳，嘱患者保持心情愉悦，清淡饮食，适当锻炼身体。

按：本案患者中年女性，平素情志不畅，肝气不舒，气滞心胸，郁而化火，灼津成痰，导致血行不畅，脉络不利，发为胸痹；肝气横逆犯脾，而见腹胀明显。《医学衷中参西录》云：“肝气能上达，故能助心气之宣通。”[6]故治以疏郁清火、宣痹通脉。方中川芎归心、肝经，行气活血，疏解肝郁，配合芍药养阴柔肝、缓急止痛，具有养血调肝之妙；甘松理气止痛，善治“卒心痛腹痛满”；荜茇下气止痛；枳壳、桔梗宣通上下气机，调理脾胃之气；黄连归心、肝经，清心肝火，焦栀子归心经，泻火除烦，二者相配伍，专清心肝实火；茯苓健脾宁心，百合清心养阴安神，配合煅龙骨、煅牡蛎镇心安神；柴胡疏肝解郁，陈皮理气健脾，加之大黄泻火通便，生地清热生津。诸药相合，故能收到较好的疗效。

6.2 病案二 患者，女，82岁，2015年12月25日初诊。患者胸骨后疼痛1月余，曾在外院行冠脉造影，示左前降支狭窄50%。现服抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂等西药，但症状缓解不明显。刻下：胸骨后疼痛，活动后疼痛尤甚，时感心慌胸闷，气短乏力，嗳气纳差，舌质黯红，苔薄，脉细弱。辨证为气阴两虚、气滞瘀阻，治以益气养阴、活血行气、通阳宣痹。处方：炙黄芪精20g，当归10g，麦冬10g，玉竹10g，荜茇6g，薤白9g，石菖蒲10g，甘松9g，失笑散(包煎)10g，枳壳10g，桔梗6g，炒白术10g，炒苍术10g，炙甘草6g。日1剂，水煎服，早晚温服。西药继续服用。14天后复诊，胸骨后疼痛减轻，嗳气纳差不显，原方去炒白术、炒苍术、荜茇、石菖蒲，加瓜蒌皮15g。14剂后疼痛明显好转，日常活动基本不发作。上方继作调整，善后调理。

按：本案患者老年女性，年过七旬，先天之本不足，后天脾胃运化功能减退，气血生化乏源，气阴不足，气虚则血滞，血行不畅，气血互相瘀阻，心脉阻滞，不通则痛，发为胸痹。故治疗上应以益气养阴治其本，活血行气疗其标。方中炙黄芪精益气养阴，当归补血活血，麦冬、玉竹养阴生津；荜茇、甘松行气止痛，薤白通阳散结、行气导滞，石菖蒲行气化痰开窍，四药相合，共奏通利心脉之功，加之失笑散活血止痛，专攻气滞瘀阻；枳壳、桔梗疏通脾胃之气机；炒白术、炒苍术健脾燥湿，炙甘草调和诸药。综观全方，标本兼顾，攻补兼施，补而不滞，攻不伤正。

7 结语

近来，冠心病的发病率越来越高，且发病年龄日益年轻化，患者生命和生活质量严重下降，冠心病的预防和控制已引起社会普遍关注。但目前西医药治疗存在不足，不能从本质上改善冠心病患者的生存质量。而介入手术等有创治疗，也存在一定的复发率。中医药在治疗冠心病方面显示出其独特的优势。韩教授认为气是人之本，若人体气机调畅，则脏腑和谐，气血调和，百病不生，气机一旦失调，则气血壅滞，经络不通，内外闭阻，功能紊乱，是疾病发生的重要环节，故调气是治疗冠心病的中轴。韩教授也几乎将调气之法贯穿于各种疾病的治疗过程。韩教授临证以十六味流气饮加减，治病求本，辨证施治，遣方用药时知常达变，随证灵活加减，取得显著疗效。

[1] 张景岳.景岳全书[M].中国医药科技出版社，2011:198.

[2] 杨士瀛.仁斋直指方论[M].福州：福建科学技术出版社，1989:10.

[3] 石占利.程志清“疏肝气通胸阳”辨治冠心病经验探析[J].浙江中医药大学学报，2017，41(1):38-41.

[4] 丁斗.调理心气法在胸痹心痛中的证治规律研究[D].贵阳：贵阳中医学院，2007：15-23.

[5] 郑滨馥，于慧敏，李巍.十六味流气饮的临床应用[J].中医药学报，1993(3):25-26.

[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北人民出版社，1977:655.

Professor HAN Xu's Experience in Treating Coronary Heart Disease from the Perspective of Qi

GU Yanhua1,HAN Xu21.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Jiangsu(210029);2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM

[Objective]This paper mainly introduced the clinical experience of Professor HAN Xu in the treatment of coronary heart disease from the perspective of Qi.[Methods]To elaborate Professor HAN’s experience in the treatment of coronary heart disease,the author mainly described the cause and pathology of the disease as well as the therapeutic method.In order to better describe this therapy,a clinical case was reported.[Results]Professor HAN believes that Qi is the foundation of human beings,and the pathogenesis of coronary heart disease can be classified as Qi deficiency and Qi stagnation, whose pathogenesis is Qi and blood disorders.Treatment should focus on regulating Qi,to reconcile Qi and blood,and Sixteen Kinds of Gas Decoction and clinically has good effects.[Conclusion]The theory showed promising clinical outcome and was worth of a wide application.

coronary heart disease；thoracic obstruction；Qi；promordial Qi；thoracic Qi；Sixteen Kinds of Gas Decoction；HAN Xu；experience

R732 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0831-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.015

江苏医药卫生职业教育集团立项课题（MS201506）

Fund project:Experimental and clinical research on the spectrum（MS201506）

韩旭，E-mail：hanxu9998@126.com

2017-04-17）