陈霞教授辨治宫腔粘连经验探赜

杨凭翔 陈霞（指导）

南京中医药大学 南京 210029

陈霞教授辨治宫腔粘连经验探赜

杨凭翔 陈霞（指导）

南京中医药大学 南京 210029

[目的]总结陈霞教授辨治宫腔粘连的学术思想及临床经验。[方法]通过跟陈霞教授临诊，整理研习陈师治疗宫腔粘连的病案，从病因病机、治疗方法、组方用药及临床治疗特色等各方面总结陈师治疗本病经验，并举验案佐证。[结果]对于宫腔粘连，陈霞教授究其源，认为本病的基本病因病机为“肾虚为本、血瘀为标”，属于典型的虚实夹杂之证，以“补肾滋膜，活血治炎”为治疗大法，自拟“补肾化瘀方”。同时，陈师认为治疗本病还应根据月经不同时期阴阳消长、气血盈亏的变化规律，周期性调整用药，强调经期治标实，宜清宜散宜消，非经期调本虚，宜补宜滋宜养。此外陈师注重中西结合，辅以心理疏导。[结论]陈师治疗宫腔粘连经验丰富，效如桴鼓，能够有效地改善月经情况，提高妊娠率，值得临床推广。

宫腔粘连；补肾化瘀；补肾调周；月经周期；陈霞教授；医案；学术传承；经验

宫腔粘连是人工流产术后常见的并发症，系由于宫腔创伤性手术、宫腔感染等各种因素导致子宫内膜受损，从而引起子宫内膜纤维化，导致宫腔、甚至宫颈管相互粘连的临床综合征。据相关研究报道，反复人工流产、清宫导致宫腔粘连发生率约为25%～30%[1-2]。宫腔粘连已然成为月经量减少、闭经、继发不孕、复发性流产的罪魁祸首，宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的标准术式，但术后复发率达到 62.5%[3]，其中妊娠率只有22.5%～33.3%[4-5]。中医古籍中虽没有“宫腔粘连”一词，却有“经水量少”“经少”“经水涩少”的描述，根据其临床表现及致病特点可将本病归于“不孕”“妇人腹痛”“经少”“闭经”等疾病的范畴。

吾师陈霞教授系江苏省名中医、全国百名杰出女中医师、南京市中医院妇科学术带头人，从事中医妇科临证、教研工作近40余年，勤于临床，硕果颇丰，治疗本病见解独到，用药精准，每获良效。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，受益良多，现将导师陈霞教授辨治宫腔粘连的诊疗特色总结如下，以飨同道。

1 对病因病机的认识

陈霞教授认为宫腔粘连的病因不外乎“虚”与“瘀”。一方面宫腔操作时金刃损伤胞宫、胞脉，扰乱肾一天癸一冲任一胞宫的正常生理，致肾中精气受损，冲任气血不足，精血俱损，血海空虚，不能濡养子宫内膜，此为“虚”。另一方面宫腔操作后余血未净，加之术后护理不当，使离经之血不能速去，留而作瘀，邪气入侵与血搏结，内阻胞宫，气血运行不畅，从而出现月经过少、闭经、腹痛、不孕等症状，此乃“瘀”。故陈师认为本病的基本病机是肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标。此外，肾虚血瘀二者相互影响，息息相关。肾气虚，无力行血，血瘀更甚，瘀血日久，耗伤肾之气阴精血，加重肾虚。总言之，究其因，虚实两端；辨其机，肾虚血瘀，临证以虚实夹杂者多见。

2 临床治疗特色

2.1 补肾滋膜，活血治炎 “经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”。陈师认为本病以肾虚为本，血瘀为标，故立“补肾滋膜，活血治炎”为治疗大法。陈师自拟补肾化瘀方，本方由“桃红四物汤药”合“归肾丸”，并结合陈师多年临床用药经验总结而成，具体用药：怀牛膝、紫丹参、熟地、山茱萸、菟丝子、炙鳖甲、续断、淮山药、当归、赤芍、红花、桃仁、忍冬藤、山慈菇。此方中淮牛膝、紫丹参两者共为君药，一方面治本补肾之不足，一方面顾标化瘀消癥。前者牛膝补肝益肾、祛瘀活血以益经血之源，后者丹参调经止痛、活血祛瘀以通经水之道。熟地、山萸肉、菟丝子，平补肝脾肾三脏，共为臣药，加强君药之效力；炙鳖甲为血肉有情之品，滋阴潜阳，软坚散结；续断温阳益肾，补益先天之不足，淮山药健益脾气，调补后天之亏损，二者同用兼顾先天后天之本；取桃红四物汤中当归、赤芍、红花、桃仁四药，共同加强活血化瘀调经之功效；配以忍冬藤、山慈菇泄热毒、破积滞、散肿结。全方诸药合用，阴阳并调，通补兼施，使精气充盛，冲任调和，气血顺畅，瘀血得去，新血自生，月事时下，氤氲相交，自然受孕。

2.2 “分期论治”调经水 妇人月事随月之盈缺呈现周期性变化，顺势而行、因势利导往往事半功倍。在继承和发展夏桂成[6]调周理论的基础上，结合自身多年临床经验，陈师认为治疗本病还应根据月经不同时期阴阳消长、气血盈亏的变化规律，周期性调整用药。

2.2.1 经期治标实，重活血行气散癥结 宫腔粘连的患者，临床中往往存在月经过少、闭经、腹痛等症状，尤以经期月经量少、痛经多见。陈师认为宫腔粘连所致痛经为“不通则痛”，因此经期倡导以“通”为顺，重视活血行气，使经血顺畅，月事自下，瘀血得去则疼痛自除。用药时佐以活血化瘀、理气行滞之品，如紫丹参、五灵脂、益母草、月季花、醋香附、柴胡等。

2.2.2 非经期调本虚，重滋肾健脾促膜长 经后期，经血排净，血海空虚，为阴长阳消之时，陈师认为此期是筑基的关键时期，也是本病治疗的关键时期，常用补肾填精的女贞子、菟丝子、熟地、山茱萸等药，甚者加入血肉有情之品龟板、紫河车或者胶类药鹿角胶等养阴益冲，以助阴长。此外，在“补肾”的同时陈师强调应不忘“补脾”，兼顾先天之肾，不忘后天之本，药用山药、生苡仁、白术等。经间氤氲之时，乃阴长至重转阳之期，是女子能否排卵，能否自然受孕的重要时刻，陈师认为经间期阴阳的顺利转化不能一味补益肾精，而应该在补肾的基础上佐以少量活血药物，以达到补肾促排卵的目的，加用丹参、红花、玫瑰花等一二味。经前期阳长渐至重阳，故治疗以补肾助阳为主，并适当地加入理气行滞之品，如柴胡、香附、丹参等。

2.3 “中西结合”采众长 陈师在运用中医望闻问切、辨证论治的同时，灵活地运用现代医学的一些辅助手段及治疗方法，达到“师夷长技”的效果。在详细询问患者病史及临床表现的基础上，陈师往往借助妇科检查、B超、子宫输卵管造影、宫腔镜等西医手段帮助疾病诊断、了解病情轻重、预测疾病预后。西医治疗本病主要包括宫腔镜下行粘连分离术及术后预防复发两个方面。患者粘连情况越重，复发率越高，因此釆用有效的方法预防粘连复发是治疗成功的关键，临床中通常采用雌孕激素周期疗法。故陈师在临证时多采用中药补肾化瘀法+雌孕激素序贯疗法，其中雌激素的补充以戊酸雌二醇（补佳乐）为主，根据患者病情的不同，每日用量不等，孕激素亦釆用较为安全的制剂地屈孕酮，以期达到促进子宫内膜的修复并最终使患者恢复月经量，提高妊娠率。

2.4 情志调节，心理疏导 宫腔粘连的患者因常年苦于痛经、不孕而致精神抑郁、恐惧、焦虑。同时，随着生活节奏的加快，工作压力的增加，久而久之患者常常出现抑郁、失眠、烦躁等症状。陈师除了有针对性地运用疏肝理气之品外，还与患者进行交流谈心，适时地予以心理疏导，鼓励其增强治病的信心，并获取家庭支持与理解，共抗病痛。

3 验案举隅

赵某，女，36岁，因“人流术后月经量少6年，未避孕未再孕1年”于2016年1月13日首诊。患者既往人流手术史5次，2007年、2009年均因“胚停”行清宫术，术后月经周期尚律，4～5/25天，月经量明显减少，约为以往1/3，约用3～4片卫生巾，色暗红，夹小血块，经行下腹隐痛。末次月经：2016年1月9日。生育史：0-0-5-0。现经周第5天，经净，带下不多，色白，无阴痒及异味，纳眠可，二便调畅。舌淡苔薄，有紫气，舌边有齿痕，脉沉略细。妇科检查：外阴，已婚未产式；阴道，通畅；宫颈，光滑；子宫，后位，常大，活动尚可，轻压痛；附件，双侧未及异常。实验室检查：性激素六项处于正常范围。妇科B超：未见占位灶。四诊合参，中医诊断：月经过少，证属肾虚血瘀；西医诊断：考虑宫腔粘连。患者月经刚净，处经后期，以滋肾养阴、健脾养血为主，在补肾化瘀方的基础上去部分活血化瘀之品，加入女贞子、旱莲草、枸杞子等。7剂。

2016年1月20日二诊：患者处经间期，以补肾通络、活血为主，在补肾化瘀方基础上去山慈菇加入鹿角霜、路路通、皂角刺等。

2016年1月27日三诊：患者处经前期，在补肾化瘀方的基础上加入紫河车、鹿角霜等一二味以温助肾阳。

2016年2月3日四诊：患者月经已至，诉血块较前较少，月经量无明显变化，在补肾化瘀方基础上加入活血化瘀、疏肝理气之品，如益母草、香附、川楝子等，并嘱患者于经净3天后行宫腔镜检查。术中探查：宫腔呈倒三角形，子宫内膜苍白，双侧输卵管开口清晰可见，宫底部见肌性粘连带，左侧宫角处见膜样粘连。予行宫腔镜下粘连分离术，上宫型环一枚预防再次粘连。术后诊断：中度宫腔粘连（IUA评分6分）。术后予抗生素预防感染5天，并按前法口服中药周期调理，同时予补佳乐3片q12h口服促进子宫内膜增生。2016年2月10日五诊：服药1周期后复诊，诉此次月经来潮经量较前略有增加，约用5～6片卫生巾，遂继予原法治疗3个月经周期。

3个月后复诊：诉月经量较初诊时增加明显，约为正常经量3/4，可用8～9片卫生巾。经净3天后予行宫腔镜下取环术。术中探查：宫腔呈倒三角形，子宫内膜菲薄，未见明显粘连带，宫腔粘连评分0分，取出宫型环一枚。取环术后门诊继续予补肾化瘀中药口服、中药调周及B超监测排卵，2016年11月17日因月经逾期未至自测尿TT（+），至我科保胎治疗，12月9日B超提示宫内早孕、胚胎存活。

按：本案患者多次人流清宫病史，宫腔粘连致月经过少，进一步导致不孕。中医认为肾为先天之本，主生殖，肾气旺，冲脉充盈则经血自调，而人工流产、清宫等一切宫腔操作“似青藤摘瓜”[7]，金刃器械直接损伤胞宫，导致瘀血阻于经脉，血脉无以充盈，致无血以下或血少，表现为闭经或月经过少。故陈霞教授认为人工流产术后出现月经量过少的病因病机为肾虚血瘀，其中本为“肾虚”，标为“血瘀”，故治疗本病以滋补肾精、活血化瘀为主。陈师针对本案患者，自拟补肾化瘀方，酌情加入清热通络之品。方中川牛膝补益肝肾，活血化瘀；紫丹参祛瘀生新，活血调经；炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；熟地黄、山茱萸、枸杞子补肾、健脾、益肝；淮山药健脾补肾；当归、赤芍、桃仁、红花四者共奏活血化瘀通经之效力；适量加入山慈菇、忍冬藤通络散结消癥。全方诸药合用，阴阳并调，通补兼施，共奏补肾活血之效，使精气充盛，冲任调和，气血顺畅，瘀血得去，新血自生，血脉充盈，经水自多，月事时下，氤氲相交，自然受孕。患者治疗半年后患者月经明显增多，后成功妊娠。

4 小结

近年来，随着育龄妇女宫腔操作的频繁化、术式的多样化以及宫腔镜的广泛应用，宫腔粘连的患病率有逐年上升的趋势，已然成为妇科领域研究的热点、难点。陈师治疗本病独具特色，将补肾化瘀法贯穿本病治疗的始终。陈师认为本病以“肾虚”为本、“血瘀”为标，以“补肾滋膜，活血治炎”为治疗大法，在继承发展夏老调周理论的基础上，分期论治，补肾调周，同时陈师注重中西结合，博采众长，辅以心理疏导，疗效颇佳。大量现代实验研究也表明：补肾类中药具有类雌激素样作用，可以增强内源性雌激素水平，改善生殖轴功能，促进子宫内膜的生长和修复[8]；活血类中药既可以扩张血管，增加子宫内膜血流供应，改善子宫内膜缺血状态，提高子宫内膜容受性，还可以促进局部炎症的吸收，加速粘连部位的分解[9]。

[1] 中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2015,50(12):881-887.

[2] Rein DT,Schrnidt T,Hess AP,et al.Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2011, 18(6):774-778.

[3] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome:one century late[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[4] Yu D,Li TC,Xia E,et al.Factors affecting reproductive outcome ofhysteroscopic adhesiolysis forAsherman’s syndrome[J].Fertil Steril,2008,89(3):715-722.

[5] Roy KK,Baruah J,Sharma JB,et al.Reproductive outcome following hysteroscopic adhesio，lysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(2):355-361.

[6] 夏桂成，谈勇，赵可宁．妇科方药临证心得十五讲[M]．北京：人民卫生出版社，2014：30-79．

[7] 陈舒婧,周丽.张萍青治疗人流术后月经过少的临床经验[J].现代中医药，2013,33(6):7-8

[8] 徐雅珍，陈霞.陈霞治疗人工流产术后月经过少的临床经验[J].陕西中医，2015，12(36):1635-1637

[9] 陈春，张淑丽.红花等10种中药的雌激素活性研究分析[J]．中国医药指南，2011，9(14)：296-297．

Discussion on Academic Thought and Clinical Experience of Professor CHEN Xia Syndrome Differentiation of Intrauterine Adhesion

YANG Pingxiang，CHEN Xia(tutor)Nanjing University of Chinese Medicine,NanJing(210029)

[Objective]Sum up the academic thought and clinical experience of Professor CHEN Xia syndrome differentiation of intrauterine adhesion [Methods]By learning from CHEN Xia and studying the medical record of intrauterine adhesion,sum up the clinical experience of Professor CHEN Xia from etiology and pathogenesis,therapeutic methods,administered medical herbs and prescription，and features of the clinical treatment.[Results]For intrauterine adhesions caused by artificial abortions,Professor CHEN considered that this disease took deficiency of kidney as original cause and blood stasis as the superficial cause.And in accordance with the pathogenesis,Professor Chen pointed out that the basic big law of treatment was tonifying kidney to nourish the endometrium and removing blood stasis to anti-inflammatory reaction,and developed a prescription named“Bushen Huayu formula”.What’s more,Professor CHEN is deft at staging treatment and tonifying kidney and regulating menstrual cycle.In the menstrual period,Professor CHEN emphasizes the points that it is better to clear heat and activate blood;In the non-menstrual period,she attaches importance to tonify kidney.Meanwhile, Professor CHEN proposes to integrate Chinese and western medicine therapy and combine with psychotherapy.[Conclusion]Professor CHEN’s rich experience in clinical medicine is worth clinical promotion.

intrauterine adhesion；tonifying kidney and removing blood stasis；tonifying kidney and regulating menstrual cycle；menstrual cycle；professor CHEN Xia；medical record;academic inheritance;experience

R271 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0828-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.014

陈霞，E-mail：13913930088@163.com

2017-04-10）