叶进教授辨治儿童再发性腹痛四法

徐卉卉 叶进

南京中医药大学附属医院 南京 210009

叶进教授辨治儿童再发性腹痛四法

徐卉卉 叶进

南京中医药大学附属医院 南京 210009

[目的]探讨叶进教授治疗儿童再发性腹痛的中医辨治方法。[方法]通过介绍叶进教授从“寒、积、滞”角度辨证治疗小儿再发性腹痛的临床经验，总结其辨治方法和体会。[结果]叶进教授辨治儿童再发性腹痛，认为该病的常见证型有“寒性腹痛”、“食积腹痛”、“虫积腹痛”、“气滞腹痛”，寒性腹痛治以温中散寒、缓急止痛，食积腹痛治以消积止痛配合醒胃，虫积腹痛治以安蛔、驱虫、通下并举，气滞腹痛治以疏肝理脾、行气止痛。临证配伍善用甘草、芍药，该法指导临床治疗小儿再发性腹痛验之有效。可有效降低复发率。所附验案效佳。[结论]基于叶进教授从“寒、积、滞”角度辨证论治儿童再发性腹痛可以一定程度上提高疗效，可为临床医师提供治疗思路。

再发性腹痛；儿童；复发率；叶进；医案；临床经验

小儿再发性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）为儿科临床常见病，每多缠绵难愈。其诊断标准最早由Apley和Naish提出[1]：是指发生在 3岁以上儿童的一种反复发作性腹痛，病程超过3个月，发作次数＞3次，严重时可影响患儿正常生活。是3～6岁儿童最常见的慢性腹痛。按病因本病可分为器质性和功能性两类，功能性病因约占小儿再发性腹痛的95%，其中肠痉挛最为常见；器质性病因约占10%[2]，小儿慢性胃炎、十二指肠溃疡、肠系膜淋巴结炎在器质性再发性腹痛病中发病率较高[3]，其次蛔虫性腹痛也可表现为再发性腹痛。在排除外科急腹症后，无论何种原因所致，中医均可按“腹痛”辨证论治。叶进教授从事儿科医疗、教学与科研工作30年，善用中西医结合方法治疗小儿常见呼吸、消化系统疾病。认为小儿RAP多因脾胃薄弱，经脉未盛，寒温不能自调，饮食不知自节，加之病邪侵扰，脏腑经脉失调，气机运行不畅而发生腹痛，临床善从“寒、积、滞”角度辨证论治。笔者有幸随叶教授临证学习，现将其治疗儿童RAP“辨证四法”介绍如下。

1 儿童再发性腹痛辨治四法

1.1 中阳不畅，温中止痛 小儿体属纯阳，肌腠疏松，卫气不足，易于感受外邪，寒邪外袭，卫外失职，营卫失和，气机瘀滞，不通则痛。如《小儿卫生总微论方》云：“小儿心腹痛者，由脏腑虚而寒冷之气所干。”叶教授认为小儿脾胃薄弱,经脉未盛,易为内外因素所干扰。由于患儿心常有余，心火亢盛，或夏日贪凉饮冷，睡时喜蹬被，内凉外寒则中阳不振，寒气凝滞,气机不畅导致腹痛。辨其证治不论寒积腹痛还是虚寒腹痛，均可治以温中散寒，缓急止痛，自拟温中止痛汤治疗寒性腹痛。方药组成：桂枝6g，白芍10g，香附6g，木香6g，生姜3片，苍术10g，焦山楂10g，焦神曲6g，大枣5枚，甘草3g。5岁以下1剂/2日，5岁以上1剂/日，每剂水浓煎100mL分次平服，7～14天为一疗程[4]。虚寒者，可酌加肉桂、炮姜、煨肉豆蔻。方中桂枝、白芍为君，温中和营；生姜、大枣温胃止痛，木香、香附行气散寒共为臣药；苍术、焦山楂、焦神曲健运脾胃、培补后天为佐，甘草温中缓急、调和诸药为使，共奏健脾温中、散寒止痛之功。本方治疗儿童再发性腹痛30例，其中治愈21例,有效6例,无效3例,治愈率70%,总有效率90%，且远期疗效较满意。

1.2 饮食积滞，消积理脾 小儿脾常不足，饮食不知自节，食积难化，气机失调，滞于中焦，腑气不通，故见腹痛时作。叶教授认为，小儿腹痛的反复发作，缠绵难愈，临床常见与患儿饮食不节，家长调护失宜有关。证属食积腹痛者，发作时多见腹痛拒按，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不思饮食，大便不爽，舌质红，苔厚腻，脉滑数。治当消积导滞，理脾止痛。叶教授继承江育仁老先生“脾健不在补贵在运”[5]的精神，认为运脾同时亦需配合醒胃，方能从根本上缓解和预防儿童再发性腹痛的发作。基于此思想，自拟消积止痛方，组方如下：焦山楂10g，谷麦芽10g，炙鸡内金5g，白芍6g，槟榔10g，莱菔子10g，延胡索10g，木香6g，甘草3g。5岁以下1剂/2日，5岁以上1剂/日，每剂水浓煎100ml餐后半小时煎服，7天为一个疗程。兼夹脾虚者，加茯苓10g、党参10g、苍术6g；胃热者，加蒲公英15g、黄芩6g。临床上，本方不仅可以主治儿童再发性腹痛，还可用于治疗小儿厌食、疳积等证属食热积滞者，均可收效。从现代医学角度，叶教授认为，此型RAP多与幽门螺旋杆菌感染有关，故治疗上可适当考虑药物的药理学研究成果组方治疗。体外抑菌试验表明，对幽门螺旋杆菌感染有作用的中药很多，苦寒药如黄连、青黛、紫花地丁，温补药如黄芪、高良姜、吴茱萸等[6]。但仍需在中医学宏观辨证基础上，根据患儿不同证情选方用药，切不可仅按实验室体外抑菌试验结果用药，丢弃中医学辨证论治的根本，那样便不能发挥出中医学整体观、辨证论治的特色和优势。

1.3 虫扰腹痛，安蛔通下 随着近年来生活水平的提高，小儿寄生虫发病率有所下降，但仍然是再发性腹痛的病因之一，其中肠道蛔虫是儿童时期最主要的寄生虫病。蛔虫性腹痛，临床所见多较具特征性。如患儿有饮食生冷、不洁史，典型症状如面色少华，脐周疼痛、时作时止，腹部触及条索状物，粪便镜检、肛门拭纸检查可见虫卵，腹部B超见小肠腔内见“双线征”或“环靶征”[7]等。叶进教授认为，仲景乌梅丸安蛔沿用至今，且确可收其效[8]，但虫积腹痛患儿，发作多持续，疼痛阵阵加剧，需用药至少2、3日以上方能逐步缓解，故需寻求提高疗效、缩短疗程之法。《幼幼集成·腹痛证治》中提到，“夫腹痛之证，因邪正交攻，与脏气相击而作也。有冷有热，有虫痛，有食积……虫痛者，小儿脾胃虚者，最多此症，宜乌梅丸”。乌梅丸虽有效，但腹痛缓解时间较长，儿童耐受性差，家长每因孩子哭闹不止而更愿意选择速图之法。叶教授指出，槟榔、使君子、苦楝皮类药物，驱蛔在于其主要有效成分槟榔碱、使君子酸钾[9]、川楝素[10]可麻痹虫体，使之瘫痪而死亡，一般不致使其活动性增强而加剧病情，所以安蛔方中佐以此类驱蛔可增效而非加重虫扰腹痛。此外，蛔虫扰动，总期下蛔方为治本，通腑泻下常用药如大黄、玄明粉，可增加肠蠕动、促进胆道运动，既可促进胆道蛔虫退出胆道，又可防止胆道感染，并可促使蛔虫排出体外。故治疗蛔虫性RAP基本思路为安蛔、驱虫、通下并举，方用古方乌梅汤加减：乌梅9g，川椒3g，白芍9g，黄连3g，槟榔10g，苦楝皮10g，大黄5g，玄明粉5g。5岁以下1剂/2日，5岁以上1剂/日，每剂水浓煎100ml分次平服，连服5剂为一个疗程。剂量随病情轻重、寒热、年龄加减，其中苦楝皮最大不超过15g，以防毒性反应。大黄生用后下，以促进驱下。若大便稀薄则减少用量且不再后下，玄明粉烊化冲服，得大便通利后当即停用。另外，本病患儿腹痛多伴有呕吐，汤剂宜少量多次服用，实难口服可暂用灌肠疗法，临床亦收到很好效果[11]。叶教授临床所治疗儿童蛔虫性RAP者，确在使用该方加减后，增强了止痛疗效的同时缩短了病程，有部分甚至在服药后便能排出蛔虫，随访亦未再见虫扰。

1.4 气滞肝郁，行气疏肝 小儿脾常不足，寒暖难以自调。年龄较长患儿学业负担重，家长期望过高，精神易紧张、焦虑，亦可出现肝气郁结，加之脾虚失运，情志怫郁则致肝失条达、横逆克犯。叶教授治疗肝郁气滞所致RAP，基于《黄帝内经》中“木郁达之”的思想，“疏其血气，令其条达，而至和平”，强调调畅气机为首务，调和肝脾，行气止痛。自拟行气止痛方，组方如下：党参9g，白芍10g，苏叶10g，苏梗10g，广郁金10g，醋柴胡10g，陈皮6g，厚朴5g，炙甘草3g。5岁以下1剂/ 2日，5岁以上1剂/日，每剂水浓煎100mL分次平服，14天为一个疗程。恶心呕吐者，加旋覆花3g；厌食者，加焦山楂10g、焦神曲10g、炙鸡内金10g；大便难下者，加决明子10g。方中党参、白芍和中止痛，苏叶、苏梗理气宽胸，四者共为君药，柴胡、郁金疏肝行气散郁，是为臣药，陈皮、厚朴行气燥湿为佐使，甘草缓急止痛，调和诸药为使。诸药合用，行气疏肝，可止腹痛。叶教授还指出，气滞型RAP从现代医学角度来看，多为肠系膜淋巴结炎所致，虽B超可明确诊断[12]，但至今仍无好的根治方法。在药物治疗的同时，患儿饮食、精神的调摄亦很重要，饮食宜易消化，疏导患儿不要过分紧张和担忧。

2 验案举隅

秦某，女，5岁，2014年5月13日就诊。主诉：上腹胀痛1年，加重1月。现病史：患儿1年前脘腹胀满疼痛，餐后脐周疼痛明显，反复发作，多在夜间明显，矢气后舒。近1月来，每日均发作，疼痛发作时易出汗。纳食欠佳，时有恶心感，口中有异味，睡眠可，大便成形，日一次，质偏干。舌质红，苔白微腻，脉滑。平素易感，形体偏瘦。其母有慢性胃炎史。实验室检查：Hp抗体阳性。诊断：中医：腹痛（食积气滞证）；西医：RAP（消化功能紊乱症、Hp相关性胃炎）。叶教授辨证认为，患儿以上腹胀痛为主症。因其年幼对疼痛部位描述不清，上腹部疼痛实则多为胃脘部作痛，中医辨证当为食积腹痛，且其母有慢性胃炎病史，考虑与Hp感染有关。综合分析，患儿证属外邪热结，气机瘀滞，患儿每于餐后脐周作痛，纳食不香，食欲欠佳，时有恶心，口中有异味，大便软，舌质红，苔薄白，脉滑，为中焦积滞，脾不受运，运化失司，腑气不通，故而作痛。治则：理气导滞，健脾清胃。处方：白术6g，苍术6g，枳实6g，川朴6g，槟榔10g，莱菔子10g，炙鸡内金6g，焦神曲10g，焦山楂10g，香附3g，蒲公英15g，甘草3g。7剂，每日1剂，浓煎100mL口服。嘱患儿家中餐具分食。5月20日二诊：药后腹胀明显减轻，食欲好转，原方继服14剂。6月4日三诊：患儿腹胀已消，食欲可，偶有多食后脘腹胀，体重有增。继以前方去鸡内金、莱菔子副14剂。三月后患儿因他症就诊，家长诉腹胀未作。半年后随诊，脘腹胀满再无发作。

按语：本证以脘腹部胀满为主症，患儿饮食不节，积滞难消，脾胃气机不利，升降失调，运化失司，故矢气后得缓，纳差，餐后腹痛，苔白微腻，脉滑，均为食积气滞之象，再发性腹痛临证多兼夹，多有多种病因所致，患儿Hp感染阳性，考虑幽门螺旋杆菌感染，需病因治疗的同时，配合理气消积，燥湿健脾，方中白术健脾和胃，苍术燥湿健脾，枳实、川朴理气导滞，槟榔、莱菔子理气润肠，香附疏郁行气，蒲公英清热，炙鸡内金、焦山楂、焦神曲助运，甘草和中缓急止痛，诸药共奏消食导致、理气健脾之功，药后积滞消减，脾胃升降功能得复，腹痛可图。

3 讨论

儿童RAP究其病因较复杂,腹痛反复发作亦可致营养不良、生长发育迟缓等一系列问题，往往常规西医治疗得不到理想疗效。故从中医辨证角度整体调理，以期腹痛短期减轻、长期复发频次减少甚至不复发值得探讨。叶进教授指出，RAP的基本病机为“中焦虚弱，气机失调”，古时多为脾胃虚寒证及腹部中寒证，现代随着生活水平提高，喂养条件改善，临床则以湿滞脾胃证、乳食积滞证、肝脾不和证为主，不可拘泥古书。湿滞脾胃证患儿疾病早期多有明确诱因；寒症、虚证更易见于饮食欠佳、形体偏瘦患儿；年龄越大、病程愈久，则更易受学业、情志影响，兼夹证候中以湿邪阻滞、气滞为多。医师临证需详询病史，究其病因，对症治疗。同时，临证当从中医整体辨治，以“补中益气，调畅气机”为治则辨证施治。如有明确病因如Hp感染，应配合西药对因治疗，可有效缓解再发性腹痛[13]。

叶教授治疗RAP的药物中甘草、芍药的使用频率最高，究其药性，炙甘草和中缓急、调和诸药，亦可止痛。芍药不论白芍、赤芍均可柔肝缓急，亦可止痛，故临床用于缓解腹痛每能收效[14]。芍药、甘草合用，亦来源于仲景《伤寒论》古方“芍药甘草汤”，临床在治疗儿童腹痛时作为基本方，确可收其效[15]。此外，叶教授继承江育仁老先生“脾健不在补贵在运”的思想，不论腹痛属何证型，均注重顾护脾胃，在减少复发率方面，取得较好临床效果，也为临床治疗RAP提供了有效思路。

[1] Pearl RH，Irish MS，Caty MG．The Approach to Common Abdominal Diagnosis in Infants and Children[J]．Pediatr Clin North Am，1998，45(6):1287．

[2] 董梅.小儿腹痛的治疗原则[J]．中国实用儿科杂志，2003，18 (3)：137-139．

[3] 朱永琴，陈华.儿童再发性腹痛的常见病因分析[J]．浙江实用医学，2003，8（6）：372-375．

[4] 叶进．温中止痛汤治疗儿童再发性腹痛30例[J]．现代中西医结合杂志，2000，9（11）：1006．

[5] 江育仁．脾健不在补贵在运——运脾法在儿科临床的实践意义[J]．中医杂志，1983(1）：4-6．

[6] 黄文凤，陈国辉．中药抗幽门螺杆菌概述[J]．海峡药学，2009，21（3）：82-85．

[7] 蔡玲．超声检查在诊断小儿肠道蛔虫病中的应用[J]．中国社区医师(医学专业)，2010，12（10）：99．

[8] 程炜宗，刘光丽．乌梅丸加味治疗小儿再发性腹痛35例疗效观察[J]．中医儿科杂志，2010，6(6)：31-32．

[9] 沈宇峰，沈晓霞，王志安，等．药用植物使君子的研究综述[J].时珍国医国药，2008，19（7）：1704-1705．

[10]肖萍，郭勇全，郭莹，等．川楝皮中川楝素的研究进展[J]．上海化工，2010，35（10）：29-30．

[11]黄品信，赵启然．中药保留灌肠点滴治疗小儿蛔虫性肠梗阻12例[J].湖北中医杂志，1995,17（6）：9．

[12]聂红军．小儿肠系膜淋巴结炎的彩超诊断分析[J]．大家健康(学术版)，2014,8（24）：81．

[13]龚豪，黄丽，郁想想，等．幽门螺杆菌感染与小儿再发性腹痛的Meta分析[J]．武汉大学学报(医学版)，2011，32（4）：497-501．

[14]张建军，李伟，王丽丽.等．赤芍和白芍品种、功效及临床应用述评[J].中国中药杂志,2013,38（20）：3595-3601．

[15]姚伟光，陈青，江春燕．芍药甘草汤治疗儿童功能性腹痛的疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2015，39(6)：470-472．

The Introducion of Professor YE Jin’s Experience in Treating Infantile Recurrent Abdominal Pain

XU Huihui,YE Jin Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Province(210009)

[Objective]The paper was designed to introduce the Professor YE Jin’s personal clinical experience which can provide an effective means for other pediatrician.[Method]By introducing the Professor YE Jin’s personal clinical experience,we summarize the effective therapies about the infantile recurrent abdominal pain(RAP).[Result]According to the Professor YE Jin,the pathomechanism of RAP includes mainly cold stagnation,the indigestion,parasite and Qi stagnancy.RAP caused by“cold”can be treated from warming the middle-energizer and fending off the cold，RAP resulting from retention of food can be cured by removing the retention and invigorating the stomach,RAP incurred by ascaris can be cured by relieving ascariasis,expelling parasite and purgation simultaneously,and RAP resulting from Qi stagnation can be cured by soothing liver,regulating qi activity,rather than relieving pain merely.Based on the above-mentioned theory,she tends to use Liquorice and prefers Paeonia a lot in curing the disease,that is always effective in clinic as a result.The recurrence rate is also lower.One case was provided for verification.[Conclusion]Professor YE Jin thinks that warming the middle-energizer and fending off the cold, removing the retention and invigorating the stomach,the RAP can be improved the curative effect,and that can provide another idea for other clinicians.

recurrent abdominal pain(RAP)；children;recurrent rate;YE Jin；medical cases;clinical experience

R720

A

1005-5509（2017）04-0298-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.010

2016-10-19）

叶进，E-mail：dryejin@163.com