食管(胃肠)间质瘤的争议与共识

李国仁 戴建华

· 综述 ·

食管(胃肠)间质瘤的争议与共识

李国仁 戴建华

食管间质瘤是胃肠间质瘤的一部分，发病率呈上升趋势。历经30年的研究，已取得很大进展和共识，但对其确切定义、组织来源、生物学行为、良恶性判断，以及诊断治疗等尚存在诸多争议。文章通过文献检索和资料分析，探讨了食管(胃肠)间质瘤的争议与共识。

食管； 间质瘤； 争议与共识

间质瘤是起源于中胚叶间叶组织的间质细胞肿瘤，主要发生在全消化道的任何部位，最常见于胃和小肠，称为胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)，食管为其很少一部分，称为食管间质瘤(esophageal stromal tumor，EST)；发生在胃肠道以外的，称为胃肠道外间质瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)，十分少见。

现已证实EST是具有不同于其他间叶源性肿瘤的临床病理学和分子生物学特征的一种较少见的独立疾病。但其发病率很低，尚缺乏前瞻性和大样本回顾性研究，对确切的定义、组织来源、生物学行为、良恶性判断以及诊断治疗等存在诸多争议，有的逐渐达成共识，但仍然是当今实体瘤基础和临床研究的热点。近10多年来，其发病率和检出率呈上升趋势，本文经文献检索、资料复习，对EST(GIST)存在的争议及达成的共识进行了探讨。

一、 胃肠(食管)间质瘤的命名及定义

GIST的命名一直存在争议，确切的定义认识尚未统一[1]。在20世纪80年代以前，一直认为消化道的间叶源性肿瘤几乎都是平滑肌来源，或少数神经来源的肿瘤，其中1960年Martin等首先注意到一种似上皮样细胞的间叶性肿瘤，认为是平滑肌源性肿瘤；1962年Stout报道其为一种“胃奇异型平滑肌瘤”，称为平滑肌母细胞瘤及恶性平滑肌母细胞瘤；1969年WHO肿瘤分类为上皮样平滑肌瘤[2]。随着免疫组织化学和超微结构的研究与应用，传统上的间叶源性肿瘤的病理类型不断被重新定义。1983年Mazur等[3]发现多数胃平滑肌肿瘤的起源缺乏证据，首先提出胃间质瘤(gastric stromal tumors，GST)的名称，此后应用于肠道的类似肿瘤，作为一种特殊的胃肠道间叶性肿瘤，称为GIST，逐渐被广泛接受和认可，并应用于临床，但其命名未被正式认可[1]。1989年Antonioli等[4]将具有神经分化特征的GIST 命名为胃肠道自主神经瘤或神经丛肉瘤(plexosarcoma)。1996年Rosai等[5]提出广义上的胃肠间质瘤的概念，将胃肠道间叶来源的一大类梭形细胞肿瘤，包括平滑肌型、神经型、混合型和未定型，总称为GIST，概念更模糊。1998年Hirota等[6]发现GIST大部分c-Kit基因有功能获得性突变，表达CD117，是GIST的特征性表现，同时发现多数表达CD34，使概念发生重大改变，认为GIST是指胃肠道间叶肿瘤(gastrointestinal mesenchymal tumors，GIMT)中c-kit基因蛋白表达阳性、组织学呈梭形和上皮样细胞的肿瘤。但Kindblom等[7]认为GIST是一种起源于胃肠道壁固有肌层和肌间神经丛中的卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICC)，有诱发胃肠蠕动的功能，建议名称改为胃肠道起搏细胞瘤 (GI pacemake cell tumor，GIPACT)；1999年Sircar等[8]提出卡哈尔间质细胞瘤的名称，但其替代GIST不全面，以上意见均未获得广泛赞同。2000年WHO消化系肿瘤分类将GIST独立列出，不属于肌源性肿瘤。2001年Miettimen等[9]将胃肠道间质瘤定义为原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的跨膜酪氨酸激酶受体蛋白(tyrosine kinase receptor protein，KIT )染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的间质瘤。2003年Connolly等[10]提出胃肠道间质瘤是一类发生在胃肠道黏膜下，起源于间叶组织的ICC，以遗传学上存在频发c-Kit基因或PDGFR-α基因突变、免疫表型上表达KIT蛋白、CD117染色阳性为生物学特征，发生富于梭形细胞和少量上皮样细胞或两种细胞混合的，既不同于典型的平滑肌瘤，也非典型雪旺氏瘤的，非上皮性、非肌源性、非神经源性、非淋巴性的原发性独立胃肠道间叶源性肿瘤，其中CD117已成为定义性特征之一，基本符合肿瘤命名的要素，是目前比较公认的定义。EST是GIST的一部分，同样适用该定义。综上所述，GIST的概念来自于实践，认识上经历3个阶段的变迁，即GIST等于平滑肌瘤，GIST包含平滑肌瘤，GIST不是肌源性肿瘤[11]。当前认识到胃肠道间叶源性肿瘤大多数是GIST，约占80%[9]。至此，GIST的概念、定义和命名目前已获得病理、临床和数据统计等诸学界的普遍认可和广泛应用。

二、 食管(胃肠)间质瘤的组织来源和发生机制

GIST的起源和分化一直存在争议[1]。既往认为，消化道是肌性管道，间叶源性肿瘤几乎都是平滑肌来源，少数是神经来源的肿瘤。随着免疫组织化学和超微结构的研究，表明GIST缺乏肌源性和神经源性肿瘤的典型特征，推测可能来源于[12]：①原始多潜能分化的中胚叶间质干细胞；②胃肠道壁ICC或与Cajal细胞同源的一种多潜能间叶干细胞；③树突状间质细胞家族。目前，大多数学者认为GIST起源于胃肠道ICC或者向ICC 分化的间充值多潜能干细胞[13]。

GIST的发病机制主要是：存在于胃肠道壁固有肌层和肌间神经丛中，包绕奥尔巴赫神经丛，穿插在平滑肌组织内形成细胞网络的ICC，定位于人染色体的c-Kit基因(85%～95%)或血小板衍生生长因子受体-α(platelet-derived growth factor receptor-alphe，PDGFRA)基因(5%～10%)发生功能获得性突变，其中c-Kit突变主要发生在胞外结构域的外显子11，占50%～70%；其次为外显子9，占7%；外显子13和17，占2%。PDGFRA突变主要发生在胞内结构域的外显子12、14、18，其为具有酪氨酸激酶活性的结构域，与人体内的自然配体干细胞因子结合后，引起胞外结构域的受体二聚化和自体磷酸化，从而使酪氨酸激酶非独立性配体活化(自磷酸化作用)，持续激活，引发胞内信号转导，经KIT介导的酪氨酸激酶信号通路，促进磷酸化作用呈瀑布式级联效应，向下传递，使细胞底物磷酸化，从而使细胞核分裂活性增加，改变了细胞的正常生长和分化，导致细胞不断无序增殖和分化，并抑制细胞凋亡，发生以梭形细胞为主和少量上皮样细胞的肿瘤，这些具有功能的突变是GIST发病机制的关键[2，14]。GIST的发生、发展可能还与染色体上存在抑癌基因和多种癌基因的异常积累有关[4，11]。

食管是否存在间质瘤一直存在争议[15]。以往由于病理技术的局限性，多年来EST一直被混同于平滑肌瘤或神经源性肿瘤。基于GIST起源于ICC或者向ICC 分化的间充质多潜能干细胞，而在整个消化道的固有肌层内都存在ICC，由食管到胃各段的分布具有规律性，呈纵向增多的分布特点，人类食管壁内ICC主要位于环形肌内，也呈规律性分布，下段密度最高，中段次之，上段最少，王江等[13]报告分别占56.7%、30.0%和13.3%；位于黏膜肌层占36.7%，固有肌层占63.3%。因此，现有文献[16-19]已充分证明食管不仅存在间质瘤，而且临床报道有不断增多趋势。文献[15]显示食管平滑肌瘤中间质瘤占25%～26.8%。

GIST具有多种组织分化的能力及倾向。根据免疫组织化学染色，EST的部分组织可出现局灶性平滑肌分化或神经分化，以平滑肌分化为主，平滑肌化生率较高，可达44.45%～73.3%[13]，神经分化为0.04%～9.09%[13，16，17]。Rosai等[5]依据细胞分化的倾向，可分为4种亚型：Ⅰ型伴有平滑肌分化特征；Ⅱ型伴有神经分化，称为胃肠道自主神经瘤(gastrointestinal autonomic nerve tumor，GANT)；Ⅲ型伴有神经/平滑肌双向分化特征；Ⅳ型不伴有任何分化特征。

三、 食管(胃肠)间质瘤的生物学行为和良恶性

GIST具有非定向分化的特征，生物学行为呈多样性，变异难测，病理上尚没有一项肯定的指标能准确判断其性质，或作为区分良恶性的标准，有时组织形态与生物学行为不一致，有的病理学上不具备恶性特征，而最终可出现复发和转移。因此，EST性质的确定是个棘手的问题，要明确良恶性往往很困难，尚存在争议。1999年以前将GIST分为良性和恶性，或以“低度和高度恶性”代替良恶性分类；2010年版WHO消化道肿瘤分类将其性质分为良性、恶性潜能未定和恶性三类[20]。随后认为GIST没有绝对良性，只有潜能不同。目前，对GIST恶性度的评估尚缺乏统一的意见。临床上主要参照影像学特征，显示肿瘤较大、呈多结节状、边缘不规则、境界不清、移动度受限、管壁僵硬、黏膜面溃疡或龛影形成，回声高低不等，密度不均匀、中心坏死、强化不均匀，邻近组织器官浸润及远处转移等，提示恶性潜能的表现。组织学上主要参照肿瘤最大径、核分裂象和肿瘤细胞有无异型性、坏死及密集等特征评估，多数认为肿瘤最大径和核分裂数目是良恶性划分最重要的依据[21]。Miettinen等[9]发现肿瘤直径≤2 cm和≥5 cm、核分裂指数(mitotic index，MI)≤5个/50 HPF与>5个/50 HPF分别是良恶性的重要分界线。Franquemont[22]发现肿瘤直径≥5 cm和(或)MI≥2个/10 HPF的GIST具更高的复发率，而肿瘤直径<5 cm和(或)MI<2个/10 HPF的GIST则具明显的良性预后。Tran等[23]认为肿瘤直径>10 cm，MI>5个/50 HPF，有坏死或有浸润现象提示恶性。国内文献报道肿瘤直径<5 cm未见转移，>10 cm转移率高达60%，MI>10个/10HPF的5年病死率为100%，≤10个/10 HPF为25%[24]。NIH/NCI研讨会[21]将肿瘤大小和MI划分为4个等级，其随着肿瘤直径增大，MI增加，其恶性行为越高，预后越差。

目前，判断GIST性质主要参照Emory等[25]提出的标准，其中恶性指标：①肿瘤具有浸润性，出现局部黏膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯；②肿瘤出现远近脏器或淋巴结转移。潜在恶性指标：①肿瘤直径>5 cm；②核分裂相>5个/50 HPF；③肿瘤细胞有坏死；④肿瘤细胞丰富(细胞增生活跃、排列密集)；⑤核异型性明显、核质比例高等，当具有上述一项潜在恶性指标为交界性或潜在恶性；具有两项为恶性，无上述指标为良性。国外学者除明确恶性外，其他均视为恶性潜能。

一般而言，影响间质瘤生物学行为的其他指标包括：c -Kit基因突变分型，也是判断良恶性的重要指标，恶性间质瘤占50%～80%，其中外显子11突变具有更高的恶性潜能[17，18，24，26]；而PDGFR-α基因突变，83.5%多呈良性，预后较好[24]；P53和Ki-67标记指数的恶性阳性率为50.7%和65.71%，同时表达则预后差；端粒酶阳性、非整倍体DNA含量增加、增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)增高、ki-s5指数增高、MIB-1>4%、c-Myc蛋白、bcl-2蛋白高表达等，预示恶性度较高，预后较差。也有研究发现TGF-β1、NF-κB、血管内皮生长因子高表达，以及微血管密度计数、血管生成拟态密度计数也是预测预后的重要因素。免疫组织化学标志物一般不作为判断良恶性的指标，但是，如果GIST仅有vimentin表达阳性，常表现为恶性、分化差，而与SMA和desmin同时表达多为良性[27]。

临床上，即使“良性”的GIST，仍有10%～30%表现为恶性潜能，确诊时多为进展期，预后相对较差[9，13]。普遍认为EST的生物学行为较胃间质瘤差。郭亚鹏等[19]收集24例EST，其中恶性66.66%，交界性4.16%，良性29.16%。有报道EST以恶性多见，占90%[15]。但有的报道EST以良性为多，占81.8%～86.7%，局限于食管者预后较好[16，17，27]。关于小、微GIST的生物学行为也有很大的异质性和不可预测性，通常为自限性、惰性生长，良性表现，病理学上不具备恶性特征，但有的最终出现复发和转移[28]。因此，当前认为所有GIST是一种具有恶性潜能、侵袭性和复发、转移倾向的肿瘤。

近年来，大多数学者认为GIST的生物学行为按Fletcher等[21]推荐的分类分级原则进行预后评估，分为①极低风险：肿瘤直径≤2 cm，核分裂象<5个/50HPF；②低风险：2 cm<肿瘤直径<5 cm，核分裂象<5个/50 HPF；③中风险：肿瘤直径<5 cm，核分裂象<10个/50 HPF或5 cm<肿瘤直径<10 cm，核分裂象<5个/50HPF；④高风险：肿瘤直径>10 cm、任何核分裂象或任何大小的肿瘤、核分裂象>10个/50HPF。以上分类、分级原则为判断良恶性提供了较好的依据，也是预测预后简单有效的方法，有较高的临床应用价值。

四、 食管(胃肠)间质瘤的流行病学及发生率

GIST的确切发病率，目前尚缺乏大宗流行病学报道。Rubin等[29]报道GIST的年发病率为(0.32～1.62)/10万，发病情况未发现明显地域差异。美国流行病学及最后监视结果(surveillance, Epidemiology and End Results，SEER)数据库1992年至2002年的资料显示，GIST的调整发病率从0.028/10万上升至0.68/10万，总体不超过2/10万；胃肠道间叶肿瘤中82%是GIST，18%是平滑肌肿瘤[30]。因此，实际上GIST并非罕见，发病率可能被低估。但是EST的发病率极低，占GIST 的比例可能低于5%[25，31]。

国内尚缺乏GIST流行病学的相应资料，据统计GIST占消化道恶性肿瘤的1%～2.2%，预计我国每年发病人数为2万～3万例，患病情况估计与国外相当。邱海波等[32]收集了国内1998年至2015年4家医疗中心18年收治的GIST患者共2 601例，分6个时间段，其收治病例数分别为13、68、256、517、814和942例，占0.5%、2.6%、9.8%、19.8%、31.3%和36.1%，其中EST50例，占1.9%。梁小波等[33]对山西省2000年至2005年的GIST患者进行流行病学调查，共发生181例，其中EST占7.32%，发病率从6.63%逐年上升到30.94%。EST的发病率极低，多为个案报道，占GIST的1.3%～5%，占食管肿瘤的0.21%[12]，占同期食管间叶源性肿瘤的25%左右[16]。潘旭峰等[34]报道食管间叶源性肿瘤中，平滑肌瘤占85.0%，间质瘤为8.3%。

20世纪80年代，随着临床上对EST认识和研究的不断深入和提高、超声内镜的应用和免疫组织化学技术的普及、诊断技术和标准的明确规范，临床检出和病理确诊的病例数有明显增多的趋势。2000年鲍永仪等[35]报道1例，认为国内尚未见报道。万德森[27]收集国内2000年至2003年发表的GIST文献共23篇，病例数879例，其中EST为11例，占1.3%；郭亚鹏等[19]收集国内1994年至2010年报道EST，共18篇24例，多为个案；笔者检索了2010年至2015年报道外科治疗EST的文献23篇，共141例患者，显示EST发病率呈上升趋势。近年来，随着超声内镜诊疗技术的进展，消化内科及内镜中心对EST的检出率大幅度增加。武育卫等[36]报告超声内镜检查食管黏膜下肿物55例，其中间质瘤47例，占85.4%；王江等[13]报道内镜诊治30例EST，占GIST的17.0%；毛吉波等[37]报道内镜下治疗GIST 45例，其中EST为15例，占33.3%。但是，以上报道并不一定是患病人数真正意义上的增加，部分可能与检查方法和技术逐步普及有关。

五、 食管(胃肠)间质瘤的诊断和分期

GIST是病理学概念和诊断名称，至今缺乏统一的临床诊断标准。限于技术上的局限性，术前明确诊断EST还存在很大困难。因此，临床上误诊率很高，易诊为平滑肌瘤。郭亚鹏等[19]收集了24例EST，虽行胃镜检查活检，误诊率为64.28%。吕建发和杨昆等[16，18]报告术前误诊率达50%～86.4%。

EST通常位于黏膜下层，临床表现、影像学和内镜检查缺乏特异性，与食管平滑肌瘤和食管癌相似，临床诊断十分困难。2013年CSCO胃肠间质瘤专家委员会对中国胃肠间质瘤诊断治疗共识提出了新的诊断思路和标准[20]。食管实体性肿瘤一般可按以下步骤诊断：①CT扫描或内镜检查证实为实体性肿瘤；②肿瘤组织具有梭形细胞为主，有局灶上皮样细胞成分的病理学特征；③CD117或DOG-1免疫组织化学检测为阳性，是最具特征性的免疫表型标记,是诊断的金标准[38]。通常经内镜或超声内镜和影像学检查，检出具有特征性的黏膜下肿块，再根据特定组织学表现和免疫组织化学结果即可诊断；其中超声内镜的应用是发现和诊断GIST的主要方法之一，可发现直径<2 cm的小肿瘤，提高了EST的临床检出率。Kawanowa等[39]报道直径<1 cm的微小GIST(是临床显性GIST的前期形式)的检出率可达35%，超过临床显性发病率。

目前，GIST临床诊断尚无特异性血液学指标。病理组织学观察显示肿瘤组织具有以梭形细胞为主，有局灶上皮样细胞成分的病理学特征；免疫组织化学检测是确诊和鉴别诊断的主要手段和依据，在判断GIST的起源和分化方向上具有重要意义。免疫组织化学分析通常包括CD117、CD34、SMA、Desmin和S-100，其阳性表达分别为95%、70%、30%～40%、1%～2%和5%，其中CD117和CD34最具特异性，CD117是诊断的金标准，SMA、desmin、S-100蛋白多为阴性或局灶性弱阳性；通常CD117和CD34阳性即可诊断为GIST；而 CD117阴性，SMA、desmin阳性，可诊断为平滑肌瘤；S-100蛋白阳性，可诊断为神经源性肿瘤[24，34]。因此，推荐联合检测有助于鉴别诊断，提高诊断率；部分GIST的诊断需要借助电镜观察和基因突变检测，对于CD117阴性推荐检测DOG1和(或)Nestin；KIT和PDFRA基因突变，其中KIT基因突变率超过85%，近35%的KIT突变阴性检测存在PDFRA基因突变，可辅助诊断。

GIST(EST)临床病理分期目前尚无统一的标准。1992年Ng等[40]参照软组织肿瘤的TGM分期系统，分为Ⅰ(T1G1M0)、Ⅱ (T2G1M0)、Ⅲ(T1-3G2M0)、Ⅳ(包括ⅣA为M1或原发肿瘤不能切除，ⅣB为肿瘤破裂)期。2001年Crosby等[41]将GIST分为3期：Ⅰ期，病变局限或局部晚期；Ⅱ期，肿瘤破裂；Ⅲ期，多原发肿瘤或远处转移。2009年美国癌症联合委员会(AJCC)在TNM分期系统中第一次加入GIST的TNM分期，将淋巴结转移作为反映GIST生物学行为和影响预后的参数，只要发生即为Ⅳ期[52]；美国癌症综合治疗网络(NCCN)的肿瘤临床指南，参考AJCC制定的软组织肉瘤TNMG分期，分为4期，用这些指标衡量GIST有一定的局限性[42]。目前，多数学者认为以肿瘤大小、核分裂象和远处转移将GIST分为临床4期(Ⅰ～Ⅳa、Ⅳb)较为合理，从而将GIST大体上分为局限的可切除病变和明确的不可切除或广泛转移性病变[42]。

六、 食管(胃肠)间质瘤的治疗趋势

一般认为EST的生物学行为较差，外科手术是EST的首选治疗方法，完全切除、切缘阴性(R0)是原发、局限、无转移EST治疗的基本原则。目前的治疗方法趋于多样性，选择何种方式最佳仍有争议[43]，主要包括三种手术方式：内镜下切除，包括内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)和内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection ，STER)；肿瘤摘除术，包括传统开胸术、胸腔镜辅助小切口手术和胸腔镜手术；食管部分切除术[43]。但手术适应证的选择，尚未取得共识和规范。Robb等[44]认为应根据肿瘤大小进行选择，肿瘤直径<20 mm，首选内镜下切除；20～65 mm，首选肿瘤摘除术；65～90 mm，可选择肿瘤摘除术或食管切除术，以完整切除肿瘤为原则；>90 mm，或出现黏膜溃疡，无论肿瘤大小，首选食管切除术。Gervaz等[45]认为需根据肿瘤部位决定。

近年来，随着消化内科及内镜中心的超声内镜诊疗技术的开展，内镜下切除肿瘤屡有报道[13，36，46]，目前对于直径<5 cm，边界清楚，质地均匀，无外侵和转移征象的GIST均可内镜下切除治疗[13]；对起源于黏膜下层和黏膜肌层，直径<2 cm、病灶规则、实性、均匀低回声的EST选择ESD，源自固有肌层的选择ESD或STER；对于直径<4 cm的肿瘤是安全和有效的，为治疗EST提供了一种微创和低侵袭性的治疗手段[46]。但是，基于食管的解剖位置，壁薄、缺乏浆膜和防卫机制，操作过程有出血、穿孔或渗漏等风险相对较高的并发症，发生率达15%，有的甚至高达23.9%，可导致严重后果，乃至危及生命[13]；因此，需严格掌握适应证，不作为常规推荐[20]。一般认为，对直径>3 cm、位于固有肌层、有恶性潜能征象的EST应慎重，宜选择外科手术。

目前，大多数作者认为手术切除仍是主要治疗手段，但手术切除的适应证和方法尚不统一。鉴于GIST是具有潜在恶性的肿瘤，最终将发展成为恶性，无论肿瘤大小，一经发现均应手术切除。有研究者[15]认为EST恶性居多，临床一旦确诊，或瘤体较大、浸润周围组织，应尽早行食管次全切除。通常根据肿瘤部位、大小、外侵程度、侵袭性和患者全身情况等选择手术径路和方式，也取决于设备条件和术者的评估、经验和习惯。但对肿瘤大小界限值的争议较多，杨昆等[18]建议GIST直径<2 cm，无临床症状，可密切随访，或内镜摘除；对瘤体较大(肿瘤直径5～13.8 cm)，或与肌层、黏膜、周围组织粘连或浸润的肿瘤，应行食管部分切除；其他多行肿瘤摘除术。刘孟嘉等[43]报告了28例EST，其中内镜下肿瘤摘除4例，手术摘除13例，食管切除11例，平均肿瘤直径分别为(1.0±0.4)、(2.8±1.8)、(7.8±3.8)cm；郭亚鹏等[19]等收集的24例EST中，食管部分切除15例，肿瘤摘除7例，内镜下摘除2例；申思宁等[17]报告15例EST，肿瘤直径3～7 cm，食管部分切除13例，肿瘤摘除2例；杨昆等[18]报道14例EST，肿瘤直径2～10 cm，经胸肿瘤切除10例，食管部分切除2例，内镜下摘除2例。吕建发等[16]报道经胸切除肿瘤或食管部分切除22例，肿瘤直径0.8～6 cm。有研究[47，48]报道经胸在胃镜定位下完整切除直径0.3～0.8 cm的微小EST。但是，传统开放性手术创伤大、术后恢复慢，并发症发生率较高，因此，微小EST应选择内镜下切除为宜。

随着胸腔镜技术的开展，童向东等[49]报道了6例经胸腔镜完整切除的EST患者，肿瘤直径0.6～4 cm，认为胸腔镜应用于食管固有肌层的肿瘤，直径<5 cm、核分裂象<5个/50 HPF的病例是可行和有效的。姚晓军等[50]报告1例15 cm 的EST，经胸腔镜摘除，认为具有非常大的优越性，高效、安全、创伤轻。张志斌等[51]采用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗食管良性肿瘤60例，其中EST 10例，肿瘤直径2～5 cm。

多数研究认为GIST淋巴途径转移相当少见，一般认为淋巴结转移率为0～5%，即使远处转移或局部进展期，有孤立的淋巴结转移者也低于5%。卢艳君等[52]收集1962例GIST患者，其中淋巴结转移30例，转移率为1.5%。因此，一般不主张常规、扩大切除或进行系统化的淋巴结清扫。但是，曹智理等[53]认为如果病理诊断或临床提示EST为恶性或有恶性倾向，应根据恶性食管肿瘤治疗原则行食管肿瘤切除和淋巴结清扫术。笔者[54]曾报道了6例GIST患者，其中恶性占4例，淋巴结转移占50%，建议根据肿瘤的侵袭性行局部淋巴结清扫术。

近10年来，随着基因分型检测和分子靶向治疗的进展，靶向药物一线伊马替尼和二线舒尼替尼的临床应用，国内外已确立对选择性局部晚期GIST联合手术治疗可以获得满意效果，对晚期、不可切除或复发转移性GIST则是主要治疗模式[13]。

七、 食管(胃肠)间质瘤的随访原则

GIST有复发和转移倾向，转移方式主要是血行转移和体腔内种植，其中肝转移占40%～80%；术后复发率较高，主要在肿瘤原部位，即使彻底切除仍高达40%～80%，大多数在术后3～5年内复发，有的术后随访10～20年，甚至有“良性瘤”术后30年复发的报道。因此，对GIST这种高复发率的肿瘤，系统随访尤为重要。目前随访时间尚无定论，可参照胃肠道癌的随访制度，一般认为需要15～20年的随访期[29]。NCCN推荐在术后3～5年内，每3～6个月行1次CT扫描，以后每年1次。胃肠间质瘤专家委员会[20]推荐按复发的危险分级确定随访频次，对于中、高危患者，应该每 3个月检查1次，持续3年，然后每6个月1次；5年后每年随访1次。低危患者，应该每6个月检查1次，持续5年。

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(本文编辑：周珠凤)

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Controversies and consensus on esophageal (gastrointestinal) stromal tumors

LiGuoren,DaiJianhua.
DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople'sHospitalofLianyungang,XuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLianyungang,Lianyungang222000，China

LiGuoren,Email:liguoren2015@163.com

Esophageal stromal tumor is a part of gastrointestinal stromal tumor, and the incidence rate is on the rise. After 30 years of research, some great progress and certain consensus have been achieved, but its exact definition, histogenesis, biological behavior, judgement of benign or malignant, and diagnosis and treatment are still controversial. The paper discusses the controversies and consensus of esophageal (gastrointestinal) stromal tumors through literature search and data analysis.

Esophagus; Stromal tumors; Controversy and Consensus

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.10

222002 连云港市第一人民医院胸外科

李国仁，Email: liguoren2015@163.com

2017-02-10)