沙门菌胃肠炎致高淀粉酶、脂肪酶血症一例

赵景润 冯倩 田惠 李森林

·病例报告·

沙门菌胃肠炎致高淀粉酶、脂肪酶血症一例

赵景润 冯倩 田惠 李森林

患者男，65岁。因“恶心、呕吐、腹痛、腹泻5 d”入院。患者5 d前进食麻辣鱼后出现恶心、呕吐胃内容物，伴有全腹阵发性绞痛，并腹泻、稀水样便，10～15次/d，无肉眼脓血便，无里急后重感，无发热。既往有高血压病史18年。少量饮酒，戒烟2年。入院体检无异常发现。血常规：WBC 5.73×109/L，中性粒细胞0.64×109/L， RBC 5.70×1012/L，Hb 168 g/L，PLT 189×109/L。粪便常规：脓血便，潜血(+)，红细胞19～21/高倍视野，白细胞75～80/高倍视野，无脓细胞，脂肪球(-)。粪便培养沙门菌群(+++)，对氨苄西林耐药，对左氧氟沙星、复方新诺明敏感。尿淀粉酶6 500 U/L，血淀粉酶508 U/L，血脂肪酶2 996 U/L。血白蛋白34 g/L，尿素氮11.50 mmol/L，TG 1.81 mmol/L，CRP 37.28 mg/L。肿瘤标志物CEA 1.23 μg/L，CA19-9 59.6 U/L，CA72-4 1.32 U/L。腹部CT检查示肝右叶钙化灶，肝内外胆管无扩张，胆囊形态正常，壁无增厚，胰腺饱满，密度未见异常，胰管无扩张，胰周未见渗出。腹部MRI示双肾多发囊肿，上腹部未见异常。诊断为沙门菌胃肠炎，给予补液及对症支持治疗，患者症状缓解。实验室检查：黄软便，OB(-)，RBC(-)，WBC(-)，脂肪球(-)，CA19-9 15.1 U/L。住院期间多次检查血淀粉酶和脂肪酶都高于正常值，但呈下降趋势。患者出院1月后查血淀粉酶正常，脂肪酶(532U/L)仍高于正常值。

讨论高淀粉酶血症多数由急性胰腺炎(AP)所致，少数与AP无关联，如急腹症、酒精中毒、肿瘤、肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒等。研究发现，入住ICU的40%患者会出现脂肪酶升高，可能与低灌注、手术、肾功能不全、肝胆病变等有关[1]，但同时发生血清淀粉酶和脂肪酶升高大于正常值上限3倍以上者较少见，易误诊为AP，导致错误的诊断和治疗。

单纯血清淀粉酶或脂肪酶升高不能诊断为AP，需要考虑以下因素[2]：(1)隐匿的胰腺疾病，如患者因疼痛阈值增加或影像学敏感性低导致不符合AP的诊断标准。(2)肿瘤相关的高淀粉酶、脂肪酶血症，包括乳腺癌、结直肠癌、肺癌、肝癌等。(3)药物，最常见的是镇痛药，其他包括有机磷农药、百草枯中毒、酒精中毒等。(4)非胰源性脂肪酶，包括肝、胃、肠道来源的脂肪酶，肝素诱导的脂蛋白脂肪酶的释放。(5)肾功能不全导致清除减少。(6)巨淀粉酶、脂肪酶血症。

沙门菌胃肠炎是由各种沙门菌所引起的急性传染病，可出现胰酶活性的变化。Choung等[3]报道1 069名急性结肠炎患者，其中32例(3.0%)出现胰酶升高，症状较重，尤其是沙门菌属感染者。但Ben-Horin等[4]认为，高淀粉酶血症对急性结肠炎诊断无临床意义。不同种属的沙门菌引起的胰酶升高的变化不同，且研究结果并不一致。沙门菌感染引起胰酶升高的机制可能是细菌经血源性途径到达胰腺直接导致胰腺损伤[3]，也可能是肠道炎症导致肠黏膜通透性增加，胰酶的重吸收增加[5]，还可能是肠道分泌的淀粉酶和脂肪酶增加[6]。

总之，临床上遇到高淀粉酶、脂肪酶血症而无胰腺炎临床表现和胰腺形态学改变时，要考虑到非胰源性淀粉酶、脂肪酶增高的存在，以提高对这类疾病的诊断和鉴别诊断。

[1] Serrano N. Increased lipase plasma levels in ICU patients: when are they critical?[J]. Chest, 2005,127(1):7-10. DOI:10.1378/chest.127.1.7.

[2] Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature[J]. Am J Gastroenterol, 1999,94(2):463-469. DOI:10.1111/j.1572-0241.1999.878_g.x.

[3] Choung BS, Kim SH, Seo SY, et al. Pancreatic hyperenzymemia is associated with bacterial culture positivity, more severe and right-sided colitis[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(9):2272-2279. DOI:10.1007/s10620-014-3146-y.

[4] Ben-Horin S, Farfel Z, Mouallem M. Gastroenteritis-associated hyperamylasemia: prevalence and clinical significance[J]. Arch Intern Med, 2002,162(6):689-692. DOI: 10.1001/archinte.162.6.689.

[5] Gnadinger MP, Eigenmann F, Bekier A, et al. Pseudopancreatitis in entero-invasive salmonellosis[J]. Schweiz Med Wochenschr, 1993,123(30):1482-1486.

[6] Bokemeyer B. Asymptomatic elevation of serum lipase and amylase in conjunction with Crohn′s disease and ulcerative colitis[J]. Z Gastroenterol, 2002,40(1):5-10. DOI:10.1055/s-2002-19636.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.015

252000 山东聊城，聊城市人民医院消化内科

赵景润，Email: zhjrun77@163.com

2016-06-23)