下肢深静脉血栓的介入治疗研究进展

黄晨 陈汉威

下肢深静脉血栓的介入治疗研究进展

黄晨 陈汉威

下肢深静脉血栓是一种发病率较高的外周血管疾病，可发生致命性肺栓塞等严重并发症，若诊断和治疗不及时有效，将遗留急、慢性并发症，危及生命。影像技术可精确显示血栓的范围及分期。随着介入技术的发展，经导管直接溶栓、机械性血栓清除、腔内静脉成形等技术不断涌现，为清除静脉血栓提供微创、有效的方法，现就介入技术治疗下肢深静脉血栓的最新进展进行综述。

下肢深静脉血栓；腔内介入治疗

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是仅次于脑血管和冠状动脉疾病的第三大血管疾病，发病率约为1‰，且呈逐年上升趋势[1-2]。LEDVT除导致下肢肿胀、慢性疼痛以及下肢溃疡不愈等症状外，60%以上的患者合并有肺栓塞（PE），病死率约12%，被称为“隐秘性杀手”[3-4]。如果LEDVT在早期未得到有效治疗，可能导致血栓后综合征（PTS），将影响患者的工作和生活[5]。因此，如何早期诊断和治疗下肢深静脉血栓，对预防肺栓塞、减少PTS的发生以及减轻患者家庭负担具有重要意义。现就LEDVT的发病机制和病因、解剖分型，影像技术及诊断，临床介入治疗等综述如下。

一、LEDVT的发病机制和病因、解剖分型

LEDVT发病机制被认为与静脉血流缓慢、血液处于高凝状态、血管内膜损伤三要素有关。其中原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量等。继发性危险因素主要有：髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)，创伤、骨折，外科手术，肿瘤，长期卧床；季节因素：发病高峰在每年的11月至次年4月；年龄因素：中老年患者居多。

LEDVT的分型主要有以下几种，按部位分[6]，①周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；②中央型：髂股静脉血栓形成；③混合型：全下肢DVT。临床上的DVT可分为：①急性期，指发病14 d以内；②亚急性期，指发病15～28 d；③慢性期，指发病28 d以后；④后遗症期，指出现PTS症状；⑤慢性期或后遗症期急性发作，指在慢性期或后遗症期，疾病再次急性发作。

二、LEDVT的影像学技术及诊断

用于LEDVT的影像学检查方法主要有：超声检查、CT血管成像、磁共振血管成像及DSA造影[6]。（1）做超声检查时，下肢正常静脉被压迫后管腔可消失，含血栓的静脉被压迫后管腔不消失且腔内回声增强。超声检查无创，可作为LEDVT筛选和随诊的首选方法。但受肠管和空腔脏器的干扰，下腔静脉下段、髂总静脉血栓较难检出。（2）顺行静脉造影目前仍是诊断LEDVT的金标准。使用留置针经足背静脉穿刺，可提高髂静脉血栓的检出率。（3）CT血管造影在检出DVT的同时，可评估血栓周围组织的情况，是否有外压性因素。（4）随着磁共振成像技术的不断发展，磁共振成像已成为DVT临床检查的新手段，也是当前DVT影像学研究的热点和发展趋势[7-8]。目前，常用于DVT临床诊断的磁共振技术主要有3种：增强磁共振静脉血管成像技术(contrast enhanced magnetic resonance venography, CE-MRV)、平衡稳态自由进动成像技术（balanced steady-state free precession，bSSFP）和反转梯度回波磁共振血栓成像技术（magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI）[9-11]。其中CE-MRV用于判断血栓是否存在及分布区域，其敏感性、准确性均优于超声[12]。CE-MRV依据血栓和血管壁增强后的表现可以对血栓分期进行初步估计。本文作者开发及研究的磁共振血栓快速成像序列（black-blood thrombus imaging, BTI）可以实现DVT的精确诊断[13-14]。本序列不需要造影剂，可更加清楚地观察血栓范围和栓龄的情况。本序列通过血栓信号的客观数据实现了血栓准确分期，已达到精确治疗LEDVT的目的，为减少并发症及降低PTS提供客观依据。

三、抗凝治疗及血管腔内治疗

LEDVT的治疗包括预防肺栓塞、静脉再通、保留静脉瓣功能等。抗凝治疗（应用肝素或低分子肝素，低分子肝素再与华法林重叠3～5 d，控制凝血酶的国际比值在2～3）是治疗LEDVT的标准方法，作为预防PE及PTS已经使用了60年。但现有研究发现应用抗凝治疗的LEDVT患者出现PTS的比例有20%～50%[15]。抗凝治疗不能溶解血栓及恢复静脉瓣功能是导致PTS的主要原因。

LEDVT的介入治疗应该考虑安全性、时效性和综合性因素。①安全性：对急性静脉血栓、反复出现的静脉血栓、肺栓塞风险未能解除、易栓症、不可使用抗凝治疗的患者，应该考虑介入治疗前置入下腔静脉滤器。②时效性：如明确诊断的急性DVT，应尽快实施介入治疗，以缩短病程、提高管腔再通率，确保静脉瓣膜功能良好。③综合性：对于LEDVT，可采用导管抽吸、机械旋切、支架植入、导管溶栓等多种介入方法。

1.下腔静脉滤器的置入：肺栓塞是LEDVT的严重并发症，急性大面积肺栓塞是患者猝死的常见原因之一。下腔静脉滤器用于预防LEDVT脱落引起的肺栓塞，目前滤器的种类主要有临时性滤器和永久性滤器等[16]。滤器的选择应根据患者的年龄、病程、血栓的范围及游离程度、下腔静脉直径来决定。尽管目前关于下腔静脉滤器置入的适应证仍有争论，但使用滤器可降低致死性肺栓塞的发生率已得到业内的广泛认可[17]。目前国际共识建议任何年龄的患者都应该尽早取出滤器。

2.经导管直接溶栓：经导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前临床最常用的一种治疗方法，指通过导管直接灌注溶栓药溶解血栓。该技术的优势在于提高直接作用血栓的药物浓度，还能保护患肢近端深静脉瓣膜，减少全身出血并发症的发生率、降低PTS的发生率。ACCP制定了应用CDT治疗DVT的适应证：急性广泛近端DVT，预期寿命≥7年，低出血风险及良好的身体状态（推荐等级2B）。溶栓剂一般使用尿激酶，常用剂量为40～100万单位/d，溶栓导管留置不超过7 d[18]。CDT可分为顺行溶栓和逆行溶栓。

（1）顺行溶栓：从患侧腘静脉穿刺置管至腘静脉，溶栓导管从血栓下方接触血栓。

（2）逆行溶栓：经过健侧股静脉插管至患侧髂静脉，保留导管进行溶栓，从血栓上方接触血栓。顺行和逆行插管途径介入治疗急性下肢DVT可以获得类似的临床效果[19]，Cochrane循证医学数据库2014年指出溶栓治疗可增加阻塞静脉的通畅率及降低下肢静脉栓塞后综合症的发生率[20]。

3.机械性血栓清除：

（1）经皮人工血栓抽吸术（manualaspiration thrombectomy，MAT）：经患侧腘静脉或健侧股静脉成功穿刺后，使用12F导管鞘在血栓处放置，再使用50 ml注射器直接抽吸血栓。此术式操作简单方便，可以快速开通阻塞静脉迅速缓解临床症状，且安全有效。

（2）经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thromb ectomy，PMT）：是指将特殊的导管装置送入血管腔内起到消融血栓的作用。目前常用的PMT可分为机械旋切血栓清除装置（包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除装置和Straub Rotarex血栓旋切器等），流体动力血栓清除装置（包括Angiojet、Hydrolyser和Oasis导管等），超声消融装置（包括Acolysis系统等）[16]。

①血栓消融装置是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓切割并溶解为碎片，不需抽出体外。其适应证主要为急性髂静脉或股静脉血栓，病史≤2周者，对于5 d内的新鲜血栓可较好地清除，出血少，对血管内皮和瓣膜损伤轻[21]。

②流体动力血栓清除装置应用静脉血栓范围广，适用于血栓陈旧、溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制等情况。但血栓负压抽吸会造成较多的血液丢失，应注意补充血容量。

③超声溶栓装置通过低频高强度超声的机械震动、空化作用等生物学效应，直接消融斑块和血栓，恢复受阻血管血流，对正常血管壁无损伤。主要适应证是亚急性期DVT[22]。

4.经 皮 腔 内 血 管 成 形 术（ percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入术：各种原因引起的髂静脉压迫综合征（May-Thurner或Cockett综合征）都可采用PTA及支架置入术治疗，当出现髂股静脉受到临近组织压迫、管腔狭窄或闭塞，容易导致下肢静脉血栓的形成。DVT患者中的71.7%存在髂静脉病变的情况，如髂静脉狭窄大于50%首选球囊扩张和（或）支架置入。髂静脉成形术推荐使用直径为12 mm的球囊导管，股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径为10 mm的球囊导管，推荐使用压力泵充盈球囊。支架植入术推荐使用直径12～14 mm的自膨式支架。

综上所述，下肢静脉血栓的精确诊断及治疗十分重要。应结合临床及影像学表现，可利用影像技术精确评估血栓的范围和栓龄，制订个体化的治疗方案，综合利用多种腔内微创介入治疗技术，联合下腔静脉滤器植入、静脉支架植入术等综合治疗，严格遵从指南抗凝治疗及术后常规随诊，多管齐下以达到最优的临床治疗效果。

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Advances in interventional tr eatment for lower extremity deep venous thr ombosis

Huang Chen, Chen Hanwei.
Guangzhou Panyu Central Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400，China

Lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT) is a peripheral vascular disease, which has a high incidence and can cause serious complications, including the fatal pulmonary embolism. Without prompt diagnosis and treatment in the acute stage, LEDVT can cause acute and chronic complications and even death．Medical imaging technology can accurately show the scope and staging of thrombosis. With the development of interventional strategies，such as catheter directed thrombolysis, percutaneous mechanical thrombectomy, percutaneous transluminal angioplasity, they provide a minimally invasive and effective method for treatment of LEDVT. This review will introduce and sum up the latest development of the interventional technology in the treatment of Lower extremity deep venous thrombosis.

Lower extremity deep venous thrombosis； Interventional technology treatment

2017-04-01）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.003

511400 广州市番禺区中心医院、广州市番禺区医学影像研究所

黄晨，陈汉威. 下肢深静脉血栓的介入治疗研究进展[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：70-73.