静脉微创介入治疗进展

陈汉威 黄晨 黄益 冯惠岗 庄炜钊

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静脉微创介入治疗进展

陈汉威 黄晨 黄益 冯惠岗 庄炜钊

静脉疾病在外周血管疾病中占比较大，发病率逐年上升。若得不到及时治疗，将会出现外周组织肿胀、色素沉着及溃疡等，如发生在重要器官的静脉系统，可能危及生命。静脉疾病传统的治疗方法主要是保守治疗或开放性手术治疗。随着微创介入的发展，静脉许多病变可以得到更好的诊断及治疗。本文对现代静脉微创介入的发展历程进行回顾。

静脉病变； 微创治疗； 介入治疗

血管疾病一直是人类面临的重要问题，静脉病变的发病率逐年上升，已经引起越来越多医师的关注。过去十多年来，静脉疾病在治疗过程中出现疗效不确切、手术创伤较大等问题日益引起学者的关注。近年来，静脉介入技术在临床迅速发展，使得以往许多棘手的疾病都可以通过静脉腔内介入技术得到治疗。创伤较大、恢复所需时间较长的传统手术也由微创介入技术取代。介入微创手术疗效显著、并发症显著减少、术后恢复迅速。目前，血管介入技术多用于动脉疾病治疗，在静脉疾病的应用则相对较少。为此，本文对静脉微创介入的发展历程及现状、存在不足、未来展望展开论述。

静脉病变的微创介入治疗发展历程

一、下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是发生于下肢深静脉的常见疾病，发病率约为1‰，且呈逐年上升趋势，是仅次于心脑血管疾病的第三大血管疾病[1-2]。LEDVT如在急性早期未能得到有效治疗，将会导致血栓后综合征（PTS）、下肢静脉溃疡、慢性肺动脉高压等并发症，严重影响人们的日常生活[3-4]。

LEDVT的早期识别、早期诊断和规范治疗,可以有效降低肺栓塞（PE）及PTS发生的风险。国内外的研究均指出介入治疗能明显降低PTS的发生率，也可采用导管抽吸、机械旋切、支架植入、导管溶栓等多种介入方法，取长补短，提高疾病的治愈率，降低疾病的复发率。目前常用的介入方法主要有以下几个方面。

1.下腔静脉滤器的置入：LEDVT可并发PE等严重并发症，急性大面积PE是患者猝死的常见原因之一。下腔静脉滤器（inferior vena cava fi lter, IFCF）是为了预防LEDVT的栓子脱落引起PE而设计的一种装置。滤器的选择应根据患者的病程、年龄、血栓的大小及游离程度、下腔静脉的形态及直径来决定[5]。尽管目前关于IFCF置入的适应征仍有争论，但植入滤器可降低致死性PE的发生率已得到广泛认可[6]。笔者认为，只要人为干预血栓的稳定性，可能造成血栓脱落的风险，就应该放置过滤器以保护患者安全。

2.经导管直接溶栓：经导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前临床最常用的一种治疗方法，指通过导管侧孔直接灌注溶栓药物溶解血栓。该技术的优势在于提高直接作用血栓的药物浓度，提高溶栓效率，还能保护患肢近端的深静脉瓣膜，减少全身出血并发症的发生率、降低PTS的发生率。溶栓剂一般使用尿激酶，常用剂量为40万～100万U/d，溶栓导管留置不超过7 d。CDT可分为顺行溶栓和逆行溶栓。

（1）顺行溶栓：在超声引导下，经患侧腘静脉穿刺置管，溶栓导管头端尽可能接近血栓近心端。笔者认为，采用超声辅助穿刺最理想，但在介入手术室内增配彩超设备，就会更省时并减少了感染的机会。

（2）逆行溶栓：指经过健侧股静脉插管至患侧髂静脉，保留导管进行溶栓。顺行和逆行插管途径介入治疗急性LEDVT可以获得类似的临床效果[7]，Cochrane Database of Systematic Reviews 2014指出溶栓治疗可增加阻塞静脉的通畅率及降低PTS的发生率[8]。但是，有时操作过程中，不能达到预定位置，需要改为顺行穿刺术式。

3.机械性血栓清除：

（1）经皮人工血栓抽吸术(manualaspiration thrombectomy，MAT)：经患侧腘静脉或健侧股静脉成功穿刺后，使用8-12F导管鞘在血栓处放置，再使用50 ml或30 ml注射器直接抽吸血栓。此术式操作简单方便，可快速开通阻塞静脉，迅速缓解临床症状且安全有效。笔者认为，这种操作适用于新鲜血栓的处理，尤其在费用方面，有极大优势，但最大的缺点是操作者要接受更多的射线。

（2）经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：是指将特殊的导管装置送入血管腔内起到消融血栓的作用。

①血栓消融器溶栓术(amplatz thrombectomy device，ATD)：是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，其利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓切割和溶解成为碎片。ATD适应证主要为急性髂静脉或股静脉血栓且病史≤2周者，对于5 d内的新鲜血栓可较好地清除，且出血少，对血管内皮和瓣膜损伤轻[9]，但要注意微血栓回心肺循环垃圾效应。

②流体动力血栓清除：静脉血栓形成后，范围较广，血栓较陈旧，溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。血栓负压抽吸会造成较多的血液丢失，应注意补充血容量。笔者认为，此方法应该与血液回收装置一起使用，就能节约大量血液资源。

③超声溶栓：通过低频高强度超声的机械震动、空化作用等生物学效应，直接消融斑块和血栓，恢复受阻血管的血流，对正常血管壁无损伤。主要适应证是亚急性期深静脉血栓（DVT）[10]。

4.经 皮 腔 内 血 管 成 形 术（ percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入术：各种原因引起的髂静脉压迫综合征（May-Thurner或Cockett综合征）都可采用PTA及支架置入术治疗，当出现髂股静脉受到临近组织压迫，管腔狭窄或闭塞易致DVT形成。DVT患者中的71.7%～100%存在髂静脉病变的情况，如髂静脉狭窄大于50%，首选球囊扩张和（或）支架置入。髂静脉成形术推荐使用直径为10～12 mm的球囊导管，股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径为8～10 mm的球囊导管，推荐使用压力泵充盈球囊。支架植入术推荐使用直径12～14 mm的自膨式支架。笔者认为，应用此技术应慎重，支架置入只限于左髂总静脉闭塞时应用，否则，术后再栓塞的机率很大。

二、下肢静脉曲张

下肢静脉曲张泡沫硬化治疗则是目前国内应用最为广泛的一种微创治疗方法，其在微创、有效、安全以及经济等方面均具有一定优势，世界部分地区和国家的静脉学会均提出泡沫硬化疗法可作为治疗下肢静脉曲张的一线治疗术式。

下肢静脉曲张的泡沫硬化疗法是向靶静脉内注入硬化剂，使曲张静脉血管的管壁发生非感染性炎症，可成功地引起靶血管内膜的损伤而逐渐形成肉芽组织继之纤维化并且在静脉腔内增生重塑，最终形成不可压缩条索状纤维组织，达到治疗下肢曲张静脉的目的[11]。

近十几年来，国外文献中越来越多关于泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的临床报道，以肯定其疗效的居多。主要活跃在欧美等国家，文章也多发表在血管外科和皮肤科的主流杂志上[12-14]。在国内，下肢静脉曲张泡沫硬化治疗也日渐流行，不少学者认为泡沫硬化疗法在综合评价上可与传统的外科手术治疗甚至静脉腔内激光消融疗法等微创方法相媲美[15-17]。关于下肢静脉曲张硬化治疗的闭塞率，文献报道不一[18-19]，有学者提示泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1～C6级下肢静脉曲张，5年以上的临床有效率超过80%[5]。Kalodiki等[18]研究表明，大隐静脉高位结扎联合泡沫硬化治疗与传统手术同样有效，随访5年，曲张静脉的闭合率大约为50%。

国内李龙等[17]首次报道使用X线透视下对下肢静脉曲张进行泡沫硬化治疗，采用DSA引导下使用造影剂通过充盈缺损技术行硬化治疗，能全程评估曲张静脉的范围及下肢各支静脉的反流情况，很好地避免了泡沫硬化剂进入深静脉而形成血栓。笔者所在医院应用上述技术，并应用弹力绷带进行术后巩固疗效，取得了良好的远期疗效。但术后部分患者出现心悸表现，可能是大量残留于曲张静脉内的血液于术后迅速回心，而造成功能性血容量增加所致。

三、慢性静脉功能不全

慢性静脉功能不全是血管外科的常见疾病，严重者可导致肢体水肿、皮肤色素沉着及溃疡形成。对于合并深静脉功能不全的患者，可进行深静脉功能重建，包括瓣膜内修复、瓣膜外修复、外包窄、瓣膜移植和瓣膜间置。关于慢性静脉功能不全的治疗，建议采用静脉腔内激光治疗术(endovenous laser ablation，EVLA)和射频治疗术(radiofrequency ablation，RFA)[20]。

氰基丙烯酸酯栓塞(cyanoacrylate embolization，CAE)其在多聚化、顺应性及高黏稠度方面更适合应用于下肢静脉曲张的治疗，是近年来受到关注的治疗大隐静脉功能不全的新方式。美国的一项多中心随机对照研究纳入了222例患者，其中CAE组108例(VenaSeal Sapheon Closure system，Sapheon Inc，Morrisville，NC)，RFA组114例(ClosureFast system，Covidien，Mansfield，MA)，结果显示CAE组术后3个月的疗效并不差于RFA组[21]。2015年2月，美国食品和药物管理局正式批准VenaSeal闭合系统用于治疗有临床症状的静脉反流。

四、门静脉血栓

根据血栓的栓塞程度及受累的内脏血管进行分类，将PVT分为以下4级：I级是指血栓累及门静脉主干，管腔阻塞程度<50%，伴或不伴轻微肠系膜上静脉血管受累；Ⅱ级是指血栓累及门静脉主干，管腔阻塞程度>50%，伴或不伴轻微肠系膜上静脉血管受累；Ⅲ级是指血栓完全栓塞门静脉主干管腔，伴肠系膜上静脉近端受累，但远端通畅；Ⅳ级是指血栓完全栓塞门静脉主干管腔，伴肠系膜上静脉管腔全程栓塞[22-24]。

介入放射方法治疗门静脉血栓主要有3条途径[25]：经肠系膜上动脉途径、经TIPS途径和经皮穿肝内门静脉途径。

1.经肠系膜上动脉途径：指将导管头置于肠系膜上动脉内灌注溶栓药，操作简单、创伤小、安全性好，药物随肠系膜上动脉血流经肠壁毛细血管网进入肠系膜上静脉，回流至门静脉。但是，一般出现临床症状的门静脉血栓形成患者往往有局部或广泛的门静脉及其属支的完全闭塞，血栓闭塞的血管支内血流淤滞，药物不能随血流进入血栓部位。因此，笔者认为这条途径适合于门静脉系统内血栓形成程度较轻、无明显血管闭塞征象、门静脉血流通畅的局限性附壁血栓形成的患者。

2.经TIPS途径溶栓：是治疗门静脉血栓的临床常用方法之一。溶栓过程中出血风险小；可以使用球囊导管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的导管或导管鞘直接对门静脉系统内的血栓栓子进行毁损、抽吸，部分性的恢复血流，并可以将溶栓导管直接置于血栓部位，保留导管直接溶栓；经TIPS途径可以建立门体分流道，降低胃肠道静脉和脾静脉回流的压力，恢复向肝性血流。TIPS途径手术操作难度相对较大，增加了肝功能损害和诱发肝性脑病的风险。因此，笔者认为TIPS途径适合于门静脉系统血栓主要位于门静脉主干及其属支，肝左右门静脉支尚有血流灌注的患者。

3.经皮穿肝内门静脉途径：手术操作相对简单，尤其对于充满栓子的肝内门静脉支可以借助B超引导穿刺，减少了反复穿刺造成的创伤。成功率高，具有很大的优势。穿刺道出血是这条途径最大的风险。因此，在建立穿刺道时应尽量减少穿刺次数，利用导丝、导管、碎栓器等对血栓进行毁损，再通门静脉，恢复血液灌流。血流再通可以减轻胃肠道淤血，改善肝功能，并能更好地发挥机体纤溶系统作用，增加溶栓剂药物与血栓的接触面积，提高溶栓效果。

静脉微创治疗的不足

下肢静脉血栓微创介入治疗的不足主要是无法准确评估下肢深静脉血栓的栓龄，导致临床认为急性期的血栓其实不可溶解，溶栓过程中不但没有减少血栓，反而引起出血增多，甚至危及生命。笔者认为，利用磁共振扫描中的特殊序列，能区分血栓的栓龄[26]。下肢静脉曲张硬化治疗的缺点是不能完全阻断隐静脉沟区主干，也无法完全阻断应穿通支静脉血液逆流造成的血液冲刷，导致术后中远期复发率高，并且其潜在的不良反应不容忽视，如DVT形成、PE等严重并发症。

静脉瓣功能不全介入治疗的不足主要是通过介入手术无法真正修复静脉瓣的功能，只是减少静脉瓣功能的损伤。门静脉血栓介入治疗的缺点在于病情反复，穿刺过程风险较大，溶栓过程可能出现大出血。

静脉微创介入的未来展望

在技术更新时代，随着新材料和新器械的开发，静脉疾病的治疗手段日趋精细化及微创化。静脉病变可利用影像技术精确评估病变的范围和分期，制订个体化治疗方案，对目前使用的静脉栓塞材料和应用在静脉的支架更好评估，综合利用多种腔内微创介入治疗技术，联合下腔静脉滤器植入、静脉成形术、外科手术联合治疗等综合治疗，注意正规的抗凝治疗及术后常规随诊，多管齐下以达到最优的临床治疗效果。术前的影像学精准评估是静脉微创介入治疗得以大发展的前提条件。加强术前的诊断将是未来研究的热点，而术后随诊客观指标的开发亦是静脉微创介入治疗生命力的有力保障。

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Advances on minimally invasive interventional tr eatment of venous disease

Chen Hanwei，HuangChen, HuangYi， Feng Huigang, Zhuang Weizhao.
Guangzhou Panyu Central Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400, China

Venous disease is a common peripheral vascular disease, with its incidence rate seen on the rise every year . Without timely diagnosis and treatment, some serious conditions, such as peripheral tissue swelling, pigmentation, ulcers, will follow. If it occurs in the venous system of critical organs, life will be in danger. Traditional treatment for venous disease is mainly conservative treatment or open surgery. With the development of minimally invasive interventional, venous disease is getting better and prompt diagnosis and treatment. This article will review the development of current minimally invasive interventional strategies in the treatment of venous disease.

Venous disease； Minimally invasive therapy; Interventional therapy

2017-04-13）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.001

511400 广州市番禺区中心医院、广州市番禺区医学影像研究所

陈汉威, 黄晨， 黄益， 等. 静脉微创介入治疗进展[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：61-64.