双语失语症特异性障碍、评估、治疗与康复

邬德平 曹英倩 李春燕 李爱莲 姜孟

双语（多语）失语症是指在发病前能够熟练掌握双语或多语的人由于脑出血、脑梗死或脑部手术等原因导致大脑语言区受损，从而使患者在双语（多语）加工（听、说、读、写等）各方面出现不同程度障碍的现象。早在1843年，国外就出现了关于双语（多语）失语现象的报道。1895年，Pitres撰写了第一部现代描写双语失语症的著作，将双语失语症归咎于部分记忆障碍[1]。我国学者于1938年发表了第一篇汉-英双语失语症报告，被收录于同期国外的研究专集中[2]。一百多年以来，双语失语症因其特殊的临床表现、复杂的病理机制，使双语失语症学家、神经语言学家、临床医生产生极大兴趣。本文结合国内外相关文献，就双语失语症的双语（多语）脑支配与单语的脑支配有何不同，遭遇脑功能与结构意外损伤时，会造成语言障碍的何种差异性，此差异对临床评估、康复与治疗有何影响进行探讨。

1 双语失语症语言障碍的特异性表现

1.1 双语的非平行性损伤

双语（多语）者大脑中存在两个（多个）语言系统，双语者的所有语言都受相同的大脑功能区支配，同一脑区受损，所有语言都应表现出相同的障碍。Penfield等[3]认为双语者的每种语言在大脑中是共享功能区的，都受同一经典语言区支配；当某一区域受损或发生病变时，所有语言均同时以同一方式受损。Zohar Eviatar等[4]对俄-希伯来双语的经皮质感觉性失语症患者的音系加工过程进行研究，其对音素和音系感知能力任务的研究结果表明，被试的双语在音系表征层面都受损，只是二语（希伯来语）受损更严重。同时，其对患者的对证命名任务研究结果也显示，在所有类型的命名任务中，被试双语的命名能力都受损，且受损的程度相同。

当双语（多语）者大脑的某些区域受损时，其几种语言障碍的表现并不一致，即表现出非平行性特点。Lyman等[5]曾报道过一例汉-英双语失语症病例。患者42岁，自小在国内学习英语，曾旅居英国2年，患病前汉-英均熟练。在接受左顶枕脑肿瘤手术后，患者的汉语水平受到损害而英语未受损害，英语的读、写水平比汉语好，而且在康复过程中一直如此。高素荣[2]报道了朝鲜语-汉语失语症患者两种语言非平行性受损的情况，并探讨了造成这种不平行性的相关影响因素。双语（多语）与单语存在不完全相同的脑支配机制，不同语言的脑功能区存在某种程度的分离，一个脑功能区受损可能只影响一种语言，而对另一种语言不构成影响或影响很小。

1.2 双语转换的病理性障碍

正常的双语（多语）者能自主地操控所掌握的几种语言，自由地进行语码间的转换（包括翻译转换）。他们既能根据需要有意识地抑制一种语言系统而对单语谈话者只使用一种语言，也能根据表达的需要随意地在表达中插入另一种语言系统的词汇，即使用混合语言提高表达效率。当然，他们也能结合实际要求有意识地在两种语言之间进行双向翻译。然而，当大脑受损时，双语（多语）者的几种语言则可能出现特殊的交互障碍，表现为病理性的语言混合、语言转换及双向翻译障碍[2]。

一些双语失语症患者无法自主地操控自己所掌握的两种语言，总是“身不由己”地在语音、形态、句法等各个层面混用两种语言。高素荣提及混用英语、粤语与普通话不同语言形式的双语失语症病例，并特别提及1名患者在混用中还说出多年前学过而从来不使用的英语词汇[2]；Paradis[6]也报道过有以德语发音朗读英语的德-英混用双语失语者病例。

除了病理性混合外，双语失语症患者有时也出现病理性的语言转换，即患者在一段时间内失去转换为另一种语言的能力或不能随意地在两种语言间转换。高素荣[2]曾报道过这样一个病例。患者是一名印尼华侨，母语为印尼语，曾在广州居住多年，能讲一口流利的广州话。中年后回国，与照顾他的亲戚一直讲广州话。后来发生脑血管病，在医院醒来后，面对讲广州话及普通话的医院环境，他却对亲戚及医生只讲印尼话，不讲也不懂广州话及普通话，以至无法交流。此外，Fabbro[7]也报告了1例左前扣带回及额叶、右前扣带回边缘发生病变的双语患者，他只表现出病理性的语言转换而无其他语言功能障碍。

双语（多语）失语症患者对双语（多语）的失控制障碍也表现在翻译障碍上。正常情况下，双语者能够自觉的将两种语言进行双向翻译，而且一般是将欠流利的语言翻译成较流利的语言时更轻松自然，反之表现稍差。当然，一般双语者的双向翻译相比受过翻译训练的人专业水平要低。然而，双语（多语）失语症患者则可能发生以下明显的翻译功能障碍。第一，矛盾性翻译（paradoxical translation）。有研究发现[7,2]，一些双语失语症患者在进行双语翻译时与正常人的表现相反，他们能将较流利的语言翻译成为欠流利的语言，而将后者流利的讲出来，但却无法将欠流利的语言翻译成为流利的语言讲出来。第二，强迫性翻译（compulsive translation）。有些双语失语症患者不由自主地对别人的话进行翻译，哪怕自己并不理解其意。Veyrac[2]报道了2例患者，他们不受自我控制式的自动对其不理解的短语进行翻译。第三，不能互相翻译。林谷辉曾报道1例经皮质感觉性失语的粤语-普通话双语患者在恢复区讲两种语言都很流利，但却不能两语互译[8]。

对于以上3种特殊性的语言转换障碍，Green[9]提出了双语脑的内外抑制说加以解释。该假说认为，双语脑有两类抑制，一种是语言自身系统的内抑制，一种是对抗的外抑制。当一个人将语言乙翻译为语言甲时，语言乙需要自我抑制本语言内部的各种竞争项目以选择当前的项目，同时也需要外部抑制语言甲的各种竞争项目。当抑制机制发生不同障碍时，便会导致上述3种特异性语言转换现象。

2 双语失语症的特异性评估方式

与单语失语症评估一样，双语失语症评估的目的旨在确定语言残余以及受损的沟通能力，并为干预治疗提供线索。然而，双语（多语）失语症患者涉及对多种（至少两种）语言的残余能力及沟通能力进行评估的问题[9]，因此其评估涉及特殊问题。第一，收集患者各种语言的习得年龄、习得方式、发病前语言水平、使用频率信息；第二，选取、构建文化适应和语言等效的测试工具，如向患者本人或家人发放以发病前语言沟通状况为重点的社会语言学问卷等[6]；第三，选择切合患者文化背景、具有跨语言共享特征的（评估用）图像刺激等。完整的双语评估方案必须便于临床医生在几种语言中确定保留较好沟通能力的语言，并且能为不同患者设计高效的干预、治疗方案提供线索。

当前，各国学者对单语失语症评估的设计已渐趋成熟，但是针对双语失语症的评估方法却很少。目前，国际上最流行的双语失语检测法是双语失语症检测法(bilingual aphasia test，BAT)。该检查法由Paradis等[10]开发，是一种综合考虑语言特异性以及跨语言等效的测试工具。它能够对失语症患者掌握的两种语言进行系统和完整的评估，量化每种语言的损害程度，使不同语言对之间进行直接比较。该检查法包括3部分：第一部分针对病人双语历史的评估（50项）；第二部分针对失语症病人掌握语言中存在的语言障碍系统、比较性的评估（每种语言472项）；第三部分针对每种语言对的翻译能力及干预侦查的评估（每对语言58项）。BAT目前适用于65种语言（第二部分）以及160种语言对（第三部分）。该检查方法中的第二、三部分并非简单的翻译为不同的语言，而是跨语言适用的。例如，当采用BAT言语听觉辨别测试评估弗留利语时，并不是简单的将英语测试项翻译为弗留利语，而是针对每一项，找出4个首音素不同又能容易地通过图片展示的弗留利语单词。因此，英语刺激“mat,cat，bat，hat”就要变为“cjoc，coc，poc，toc”，也就是英语中的“drunk，log，chicory，piece”[7]。BAT包含广泛的不同语言任务，它能够区分失语症、阿尔茨海默病、轻度认知损伤和正常老化[11]。

目前，BAT应用广泛，不仅被用于语言病理学、心理语言学的实验，而且还与现代神经成像[12,13]和神经生理学技术[14]结合并用于检查患者在各种神经科学实验情况的语言水平。此外，它还被用于研究受家族特异性语言损伤（specific language impairment，SLI）、阿尔茨海默症、帕金森症以及杜氏肌营养不良症影响的患者[13]。

3 双语失语症特异性治疗方法

相对于单语失语症，双语失语症的临床表现更加复杂多变。除了大脑左半球损害造成语言表达和理解障碍外，还有前述两（多）种语言的病理性混合、切换和翻译障碍等特殊表现，合并有右侧肢体不同程度的偏瘫。因此，双语失语症治疗除了对单语失语症患者采取的有效传统治疗方法（如刺激促进疗法、失语症促进交流效果法、旋律语调治疗法、阻断去除法、计算机辅助治疗等）外，还有认知治疗、跨语言转移、同源词和补偿策略等特殊治疗方法。

3.1 认知治疗法

从认知的角度，失语症被认为与患者的一般认知加工效率的下降有关，因此，这种观点认为提高患者的注意力、观察力、模式鉴别、分类、问题的解决和记忆等能力，将直接改善患者的语言水平，或至少为其语言康复打下必要的基础[15,16]。Kohnert[17]曾对1名患有严重非流利性失语症的62岁双语失语症患者采用非语言性认知治疗方法。这名患者为西班牙语-英语双语者，他在美国居住长达25年，在工作和社会交际中说英语，在家里说西班牙语和英语。Kohnert推测，患者认知加工效率的提高也许会促进其语言水平的提高。认知训练分为14个部分，每次1小时，主要是注意任务，如视觉扫描、寻找字母等。认知治疗后，患者训练后的认知任务准确性和速度均有改善，未经训练的语言理解能力（如句子理解）和输出（如图片描述）表现也有较大提高。

3.2 跨语言迁移治疗法

对于双语失语症患者，同时治疗两种语言通常是行不通的，即使对两种语言同时治疗，其直接治疗效果也主要表现在一种语言上，然后再通过患者的努力转换到另一种语言。因此，为了使双语失语者达到最大程度的康复，使治疗后已恢复的语言向未治疗语言的迁移显得尤为重要，跨越语言迁移治疗方法正是立足于此。有研究表明[18]，跨语言治疗的迁移建立在神经生理和语言结构基础上，其治疗效果依赖于词语类型、语言间结构的相似和差异程度以及发病前和发病后两种语言的水平等。

Goral等[19]描述过1个患有轻微慢性失语症的三语患者案例。患者接受了针对其二语（英语）的治疗，先是形态句法技巧训练，然后是语言输出速度训练。每一阶段治疗后，治疗人员就会对经治疗的二语英语以及未经治疗的母语希伯来语和三语法语进行评估测试。结果发现在接受形态句法技巧训练后，在人称代词与性别一致（如男人问他的妻子）方面，患者英语和法语能力均有提高；在接受语言输出速度训练后，患者英语和法语的语速均有提升，但是希伯来语没有改变。可见二语和三语间的选择性跨语言迁移源自英语和法语结构间的相似性，而英语和希伯来语的结构由于缺少相似性，因此没有发生迁移效果。

患者发病前和发病后两种语言的水平也会影响跨语言迁移的治疗效果。大量研究表明，治疗效果的跨语言迁移出现在从已治疗的低水平二语到未治疗的高水平母语。Kiran等[20]曾对1名俄语-英语双语患者实施治疗。他们对二语英语采取了语义治疗，同时对母语和二语进行词语（包括经训练和未经训练的词语）命名测试，患者在经治疗和未经治疗的词语上均完全准确，已治疗的低水平二语向未治疗的高水平母语似乎进行了成功的跨语言迁移。当然，也有证据表明平衡的双语水平更容易产生治疗效果的跨语言迁移。在病变前和病变后语言水平谁最能促进治疗效果的跨语言迁移问题上，一直存在不同争论。Edmonds等[21]与Kurland等[22]认为，病变前的语言水平决定治疗效果的跨语言迁移，并且更容易发生在从低水平语言向高水平语言的迁移；相反，Goral[23]则认为，病变后的语言水平决定治疗效果的跨语言迁移。综合来看，对双语失语症患者进行治疗时，着重训练发病前水平较低的语言是一个有效的方法[21,22]。

3.3 同源词治疗法

同源词治疗方法是基于双语者的双语词汇在功能和神经系统中连通的可能性，这种可能性允许跨语言或语言之间的康复[24,25]。不同于非同源词，大量证据表明，同源词和同音词有明显的跨语言治疗效果[26]。多项研究结果表明，神经系统完整的成年双语者在完成朗读单词、词汇选择和翻译任务时，处理同源词比非同源词的速度更快且更准确[27,28]。因此，单词形式间的跨语言关系可以被用于双语失语症治疗。例如，Kohnert[18]从同源词语音学的角度考察了10个同源词及10个非同源词的目标词汇命名的治疗后的跨语言泛化情况。被试为西班牙语-英语失语症患者，在试验中患者先接受西班牙语的同源词治疗，然后接受英语的同源词治疗。结果发现，在接受英语的同源词治疗后，患者在同源词和非同源词方面都出现了二语到一语的跨语言泛化效果；但是在接受西班牙语的同源词治疗后，只有同源词出现了跨语言泛化效果。

3.4 补偿策略（语码转换）法

患有失语症和未患失语症的双语者经常能够成功地用一种语言给另外一种语言暗示，绝大部分情况下，这些自我校正都会有意无意地用非目标语里的词汇给予目标语词汇暗示。基于此，Goral等[29]假设自我暗示对失语症患者来说是一种成功的词汇检索策略，那么自我校正手段的运用、强有力的同源词的联系或者两者，对双语失语症患者来说，都可以成为有效的语言补救策略，尤其是当患者生活在双语环境中时，效果将更加明显。因为即便患者的自我校正尝试不成功，其对同源词的使用仍然能够被人理解，甚至被不说非目标语的人理解。尽管这种无意的语码转换可能会干扰交流的内容，但它仍不失为一种补偿策略，在双语环境中对患者更是如此。

4 双语失语症特异性康复模式与影响因素

4.1 双语失语症康复的非平行特征

大量研究表明，双语（多语）失语症在遭受同一次脑损伤后，其熟练掌握的几种语言并非以同样的速度、同等的程度康复，而表现出远比单语康复复杂的模式与特征。基于Paradis[30]的相关总结，双语失语症的康复模式可以分为以下8种。①平行性康复（parallel recovery）：当两种语言的抑制程度相同时，同等受损的两种或两种以上语言用同样的时间平行康复，临床上比较多见；②差异性康复（differential recovery）：每种语言康复程度不一样，一种语言康复好，另一种语言康复差；③选择性康复（selective recovery）：只有一种语言康复，其它不康复的语言可能是表达与理解均不康复，或是理解康复而表达能力丧失；④连续性康复（successive recovery）：一种语言康复到一定程度后，另一种或多种语言才开始康复，也就是在一种语言康复到最大程度之前，一种或多种语言不康复；⑤拮抗性康复（antagonisitic recovery）：已康复的语言随着另一种语言的康复再一次丢失；⑥混合性康复（mixed/blended recovery）：在相同的词或句子里，两种或两种以上的语言元素不可分的混为一体；⑦不同型失语症（differential aphasia）：两种（几种）语言表现为不同的失语症类型；⑧选择性失语症（selective aphasia）：两种（几种）语言中一种语言表现为某种类型的失语，另一（几）种语言未能检查出有障碍。

根据高素荣[2]统计，在138例非选择性失语症患者中，平行性康复模式105例，占76%；差异性康复17例，占12.3%；选择性康复6例，占4.3%；拮抗性康复1例，占0.73%；混合型康复9例，占6.5%。

4.2 双语失语症非平行康复的影响因素

关于双语失语症患者的语言康复问题，Ribot与Pitres曾分别提出著名的Ribot定律与Pitres定律[2]。前者认为双语失语者的母语优先康复，因为母语最先获得，在大脑中的表征最牢固；后者则认为，患者优先康复的是在发病时最熟练的语言（通常是母语）。此外，Pick也提出，最自动化的语言最先康复[2]。结合相关文献[31,2]，影响双语失语康复的因素概括如下。

4.2.1 生物因素：患者的年龄、性别与利手等。年轻患者比年长患者康复较好，左半球病变引起的失语症患者中女性可能康复得较快[32]，混合利手和左利手比右利手康复的好。

4.2.2 神经病学因素：损伤部位、损伤程度、失语症类型等。一般来说，相同部位的脑出血比脑梗死康复的好且快；损伤程度较轻的比较重的患者康复的更快、更好；命名性失语症和传导性失语症康复相对较好，经皮质性失语症和运动性失语症次之，感觉性失语症和完全性失语症康复较差。

4.2.3 环境因素：习得各语言的年龄、各语言在病前使用情况（每天、每周或每月使用等）、各语言的教育程度、各语言在结构上的距离、对每种语言的感情等。

4.2.4 母语因素：有脑成像研究表明[2,25]，使用母语时，脑激活的区域较非母语小，由此推测母语在大脑中比较牢固，当母语与第二语言同等受损时，母语更易被康复激活，从而更易康复。

4.2.5 语种差异：双语和多语失语症患者所掌握的两种语种间结构的差异可影响患者各种语言的康复。一般来说，结构差异小的几种语言之间，彼此更容易连带康复。

5 结语

双语失语症涉及医学、神经学、心理学与语言学诸多学科，属于典型的跨学科、跨界面的研究范畴。因其在临床和病理上特殊的复杂性，双语失语症研究独具价值。然而，这一领域的研究总体上尚处在初始阶段，认识非常有限。随着双语者或多语者人群的不断扩大，双语（多语）失语症患者的不断增多，如何对双语失语症患者进行科学有效地诊断、评估与治疗，任务更加急迫。要真正深入地了解双语失语症的发病原因与神经认知机理，提高双语失语症患者临床诊断、评估与治疗的效果，需要各界专家学者的紧密协作，尤其需要推进对双语（多语）现象的心理认知与神经认知等方面的基础研究，并将研究成果应用于对双语失语症病理机制及临床干预治疗的探索。

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