朱良春教授治疗慢性肾小球肾炎经验撷菁

陈 珑，朱 泓，孙 伟

（南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）肾内科，江苏 南京 210029）

朱良春教授治疗慢性肾小球肾炎经验撷菁

陈 珑，朱 泓，孙 伟

（南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）肾内科，江苏 南京 210029）

朱良春教授从医70余载，临床经验丰富。他认为气、血、水三者为慢性肾小球肾炎的主要病理因素，水、气、血三者相互作用，肾气虚则导致气化失司，水湿停聚于内，气病则水病；正气亏虚无以推动血液运行，导致血瘀，则亦可导致水行不利。病位在肾，正虚以肾虚为主。因此，治疗上以益气补肾为大法，益气又可行水。用药强调平补，徐徐图之。本文从病因病机、治法方药等对本病进行介绍，以飨同道。

国医大师；朱良春；慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎为免疫性疾病，可因各种原因引起，其原发于肾小球[1]，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为主要表现，病理分型多种多样、预后各不相同。朱老认为其属于“水肿”、“腰痛”、“尿血”等中医范畴，以伤精耗血，减损肾气为共同点。肾气虚则会导致气化失司，湿浊停聚于内，气病则水病；正气亏虚无以推动血液，致血瘀产生则亦可导致水行不利。[2]

水、气、血三者彼此作用致病，而三者中又以气虚为首。病位在肾，正虚以肾虚为主。因肾为先天之本，主藏精，如肾虚则“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，则同时损及他脏。临床上多以累及脾肾两脏最为常见。朱老认为，慢性肾炎病理基础为脏腑、气血、三焦气化功能失和。脾肾气虚而导致转输失司，水湿内停，而见水肿。脾脏将后天之精化生为蛋白，肾将其封藏。如若脾气亏虚，肾气不固，则可见脾不健运，无力升清，肾开阖失司，而导致精微下泄，则临床可见泡沫尿[3]。他认为，取得慢性肾小球肾炎治疗的关键，在于降低蛋白漏出，从而提高血白蛋白浓度。另一方面，脾气亏虚，肾失封藏，无力固摄导致血溢脉外，则可见血尿[4]。

是以朱良春教授表示，慢性肾炎的治则为标本兼顾，补泄兼施，具体治法：温阳益气，活血化瘀，通腑泄浊。多年临床中他发现，慢性肾炎最常见症型为脾肾阳虚，故因以温补脾肾为主要治法。其选药着重于平补，唯恐滋腻助邪。[5]同时，朱老认为，患者虽以阳虚为主，但同时又多见邪实内蕴，虚实夹杂，一味温补恐其助邪。是以选方用药多为甘平之剂，补肾健脾而不滋腻，以达到清补之功效。制附子、生黄芪、仙灵脾为其组方之君，除湿热炽盛者外，均可以此为主药。他以多年丰富临床经验，以温阳益气，活血化瘀，通腑泄浊为大法，拟定“益气化瘀补肾汤”，方药组成如下：生黄芪30 g、全当归10 g、川芎10 g、红花10 g、丹参30 g、仙灵脾15 g、川继断10 g、怀牛膝10 g、石韦20 g，其重点为本方需以益母草120 g煎汤代水后煎药。临床验证以隐匿性肾炎疗效最为满意。若患者继发感染，慢性肾炎急性发作而出现大量蛋白尿，则去生黄芪、红花，增银翘各12 g，蛰虫10 g，漏芦、菝葜各15 g，鱼腥草、白花蛇舌草各30 g，净蝉衣5 g；以肾功能损伤，肌酐升高为主症者，方中加炮山甲8 g；若患者阳虚为甚，则酌情增制附子，肉桂、巴戟天等温阳之品；如见肾阴虚则加生地、龟板、女贞子、旱莲草等滋而不腻之品；气虚明显的患者可重用黄芪，佐太子参30 g重补气；脾虚至甚，齿痕明显者加潞党参、炒白术、淮山药，薏苡仁补脾健脾；若肾虚不固，精微下泄则加金樱子、益智仁等补益肾精；高血压伴重度水肿者，配合“水蛭胶囊”（水蛭2 g研末制成胶囊）则可活血化瘀利水；尿血则加白茅根30 g，配以琥珀3 g（研末冲服）利尿通淋止血。

慢性肾炎多见水肿[7]，朱老常言道：慢性肾炎“水肿为其标，肾虚是其本，益气则可利水消肿。又曰：“补肾途径有二：一曰填精以化气，一曰益气以生精。气病及水，益气补肾饶有利水之功，故宜先行气补气，利水消肿，促进肾功能之恢复，继则配合填补肾精以巩固疗效。”故其喜择生黄芪、制附子，石韦等。常以生黄芪为君药，因其既可补益一身之气，又可利尿消肿，可调节脏腑之气行，推动全身血液循环，又可扶正，避免患者因正虚而致感受外邪，使得症情变化或加重。朱老受到王清任“补阳还五汤”的启发，选地龙与黄芪，两药同用，补气活血，利尿消肿[8]。另一方面，益母草需重用，才可使其活血利水之功充分发挥。若患者肾功能严重受损，尿量减少，则配合蟋蟀20 g、沉香5 g，共研细末，装胶囊，每次6粒，2～3次一日，多年临床使用证实其行之有效。

朱老认为减少蛋白尿为治疗关键。在多年临床中，他发现石苇能够抑制过亢之卫气，控制肾小球病理改变，同时抑制免疫，为达此效，需加大用量至30～60 g。穿山龙也是朱老治疗肾病之要药，可活血化瘀，祛风除湿。活血可提高肾灌注，改善梗阻，祛风除湿可减少尿中蛋白，利尿消肿，同时，穿山龙用至40～50 g时有类激素作用[9]。仙鹤草、益母草合用，或用生槐米、土茯苓各45 g，菝葜30 g对减少肾病蛋白尿亦有佳效。

慢性肾炎患者多病程日久，久病多虚，因虚致实，因实更虚，最终患者多属虚实夹杂，但各有偏重。故朱老在选择补肾药物时，喜用药性轻平者，避免过于滋腻。最常用仙灵脾、金樱子、续断、寄生、杜仲、菟丝子、淮山药、山萸肉等。这类药物，补肾不黏滞，滋肾不粘腻，温肾不燥热，正体现了“治主当缓”。慢性肾炎日久，尤其是老年患者，多可见夜尿增多，是由于长时间蛋白等大分子物质由尿中漏出，大大增加肾小管重吸收负担，造成肾小管损伤，浓缩功能受损，夜间阴盛阳衰，患者阳虚不固，则多见夜尿增多。对此症状，朱老认为需阴阳并补，选用菟丝子，因其补阴不腻，温阳不燥，阴阳共补而不粘滞，故可重用久用。若患者不能耐受，出现轻微呕吐，可酌情减少用量，并辅以和胃止呕之半夏、陈皮等。[10]

根据大量临床实践经验，朱老发现，对于本病预后的预测，舌体形态是重要指征[11]。若舌体胖大，则预后多佳；反之则预后多险恶。究其原因，盖因舌为心之苗，心肾相交，足少阴肾经络舌本。

当经治后患者病情得到控制时，需要求其继续坚持服药，巩固疗效，切不可过早停药，导致功亏一篑。如患者条件受限，或因长期服水药太过麻烦，可拟方制成丸剂服用。同时，要注意生活规律，丰富多样，动静结合，既不能长期卧床以图“静养”，也不可过度运动。应在体力允许的情况下，练习太极、八段锦等舒缓的运动，并多参加户外活动，可有助于适应气候变化，避免因免疫力低下而易发感冒导致慢性肾炎急性发作。饮食调理也是患者自我管理的重要部分，应以清补为主，忌食辛辣刺激及高盐饮食，由于肾功能受损，患者需严禁水果以避免并发高钾血症，危及生命。

【病案举例】

顾某某，青年男性，2008年11月15日初诊。

初诊：既往慢性肾小球肾炎病史3年，未行肾穿刺活检明确病理类型，长期服用中药，效果不佳。纳食欠馨，畏冷怕寒，小便清长，夜尿2～3次，大便日行一次，便溏，舌淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉细。辅检回示：尿常规：蛋白++，隐血+++。辨证一派脾肾阳虚之征，治当温阳活血，健脾益肾。

处方：（1）.仙灵脾15 g，仙鹤草30 g，穿山龙30 g，生黄芪30 g，熟附片10 g，淮山药30 g，鸡内金10 g，菟丝子20 g，蜂房10 g，山萸肉15 g，炮姜炭4 g，炙草8 g。7剂，每日一剂，水煎服；（2）黄芪注射液10 ml×6支×5盒，1支，2次/d；（3）百年乐（红）10 ml×6支×5盒，1支，2次/d。

次诊：2008年12月3日。药后无不适，纳食欠香，苔薄白，舌质淡胖，脉细弦。尿常规：隐血+++，蛋白++。前方继进。

处方：（1）上方加藕节炭12 g，甘杞子10 g，砂仁3 g。14剂，1剂/d，水煎服；（2）冬虫夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

再诊：2008年12月17日。服药后一般情况可，面色逐渐红润，纳食渐馨，小便自调，夜尿较前减少，大便日行一次，质软成形，舌淡胖，苔薄白，脉细。尿常规：蛋白±，红细胞++，隐血+++。BP110/60 mmHg。续前法出入。

处方：（1）上方去砂仁，加姜半夏10 g，防风10 g，生白术15 g。14剂，1剂/d，水煎服；（2）冬虫夏草5 g×14包，1包/d分次服用。

四诊：2008年12月26日。近期无特殊不适，各症均不显，自觉无所苦。辅检回示：尿常规：蛋白±，隐血++。前方继进。（1）上方加小蓟炭10 g。7剂，1剂/d，水煎服；（2）虫草粉5 g×14包，2.5 g，2次/d。

慢性肾炎，症状或有轻重，观其根本，脏腑功能失调为病理基础，脾肾两虚为其内因，风、寒、湿、热为其诱因。临床多见泡沫尿或镜下血尿等。本病病理多虚多瘀多湿热，虚实夹杂，治疗需扶正祛邪，益气补肾，清热利湿，活血化瘀，清利湿浊。本例患者为青少年男性，以乏力、少气懒言，怕冷便溏，舌淡苔白，边有齿痕为主要临床症状，辨证当属脾肾阳虚。方中生黄芪、仙灵脾、菟丝子、山萸肉益气补肾，穿山龙祛风活血利湿；仙鹤草活血化瘀，熟附片、炮姜炭温肾助阳。二诊后阳虚好转。全方以益气温阳，健脾补肾为主，用药配伍全面。

[1] 沈庆法.中医临床肾脏病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1997,147

[2] 李媛丽.从“久病入络”论治肾性血尿[J].河南中医,2009,29(3):99-100.

[3] 李华伟,周恩超,易 岚.邹燕勤补脾益肾学术思想探微[J].中医药导报,2011,17(9):9-11.

[4] 易 岚,周恩超,李华伟.邹燕勤教授运用补气清利法治疗慢性肾炎的经验[J].四川中医,2010,28(9):1-3.

[5] 周恩超.邹燕勤.治疗肾病常用补肾药对拾贝[J].江苏中医药[J].2009,41(7):19-20.

[6] 朱良春.虫类药的应用[M].北京:人民卫生出版社,2011:194.

[7] 朱良春.朱良春医集[M].长沙:中南大学出版社,2006:371.

[8] 朱良春.朱良春用药经验集[M].湖南:湖南科学技术出版社,1998:73.

[9] 朱良春.朱良春医集[M].长沙:中南大学出版社,2006:169.

[10] 朱良春.朱良春用药经验集[M].湖南:湖南科学技术出版社,2009:248.

[11] 朱良春.国医大师临床经验实录[M].北京:中国医药科技出版社,2011:145.

R249.2

A

ISSN.2095-6681.2017.25.34.02

作者本人受江苏省第五期”333高层次人才培养工程“第三层次培养对象项目支持。

所在科室为“国家中医药重点学科”“国家临床重点专科建设项目”、“江苏省高校优势学科建设工程项目JD11049”、“科教强卫工程江苏省医学重点学科”、“江苏省中医肾病诊疗中心”。

本文编辑：吴宏艳