经腋静脉植入永久性心脏起搏器电极的方法

焦丽琴 李艳茹 王睿

·综述·

经腋静脉植入永久性心脏起搏器电极的方法

焦丽琴 李艳茹 王睿

长期以来，主要是经锁骨下静脉或头静脉送入永久性心脏起搏器电极，但锁骨下静脉通路与导线断裂和“锁骨下挤压综合征”等严重并发症密切相关，有证据证明“锁骨下挤压综合征”导致电极断裂的发生率逐渐升高。植入电极通过使用头静脉通路或是使用最近描述的但仍未被广泛接受的腋静脉通路，这种并发症能够避免。根据近年来不断实践和总结临床中使用腋静脉植入起搏器电极的情况，也证明腋静脉通路是一种理想的静脉入路。目前经腋静脉植入起搏器电极的方法较多，因每种方法都有各自的优缺点及操作技巧，临床选用时需根据实际情况慎重选择最适宜方法。

腋静脉； 心脏起搏器； 电极； 方法； 综述

随着我国人口老龄化的加快，公民平均年龄的增大，心脏电子设备尤其是植入式永久性心脏起搏器的临床使用也逐渐增加。无论是起搏器新安装、更换还是重新植入电极，成功获得起搏器电极植入的静脉通路都是手术的关键之一［1］。永久性心脏起搏器电极主要是经锁骨下静脉或头静脉送入，同时，一些复杂电极导线的植入日益增加，这些导线需要在静脉内长期放置。经锁骨下静脉通路植入起搏器电极时，手术时间短且成功率高，但气胸、血气胸等相关并发症［2-4］和“锁骨下挤压综合征”（锁骨下挤压现象）的发生率较高，电极断裂发生率逐年升高［5-15］。因头静脉走形于胸廓外，经头静脉植入起搏电极较安全［16-17］，可明显降低血气胸等并发症的发生，但有些患者因头静脉细小，无法同时植入多根起搏电极或粗大的除颤电级［18-20］时较为困难或易致导线移位，某些患者甚至头静脉缺如，需术中改用其他静脉途径。为了降低导线故障并发症的发生，尽管已经改进导线设计和生产工艺，导线故障发生率仍大于2%，因穿刺锁骨下静脉送入电极易受到肋锁韧带或锁骨下肌的挤压。在1987年即开始在临床中使用腋静脉通路植入永久性起搏器电极［21］，起搏导线经腋静脉送入心脏时有效避免贯穿肋锁韧带或锁骨下肌，不易形成挤压［11，22］，长期数据表明经腋静脉植入起搏器电极的并发症发生率较少［15，23-26］，气胸、电极绝缘层磨损或电极断裂等鲜少出现在腋静脉通路［27］。研究证明与锁骨下静脉通路比较，穿刺腋静脉植入起搏电极的临床疗效和安全性均更好［28-29］。因此腋静脉入路逐渐受到更多电生理医生的关注［18，21］。笔者归纳了经腋静脉入路植入心脏起搏器电极的方法及技巧，并综述其最新进展。

腋静脉由贵要静脉延续而来，从大圆肌下缘延伸到第一肋外缘，然后延续为锁骨下静脉。起于喙突并与身体长轴约成45°角的胸小肌将腋静脉分为3段，即近段、中间段、外侧段，大圆肌腱下缘至胸小肌下缘之间为第1段（外侧段），胸小肌上、下缘之间为第2段（中间段），从胸小肌上缘至第1肋外侧缘之间为腋静脉第3段（近段）。因腋静脉走形于胸廓外，降低了穿刺时损伤胸膜的可能，气胸的发生率低，第1段和第2段是腋静脉容易出现变异的位置，对于双腔起搏器、埋藏式心脏转复除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）或心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）时需植入多根电极，此部位的粗细也不适宜选作静脉入路。对于腋静脉的第3段，其长度为（19.5±4.2）mm，直径为（12.5±2.7）mm，它仍然在胸廓外走形，因而穿刺较少引起气胸、血胸等并发症，这一段位置固定，且前斜角肌将动静脉隔开，动静脉之间的距离较大，约为10～15 mm，此段也无神经伴行，内径大，仅走形于胸大肌筋膜的深面，比较表浅，穿刺成功率高，不易损伤动脉及神经，是理想的穿刺点［30］。

作者单位：030001 太原，山西医科大学第一医院

一、体表解剖定位法（盲穿）

在1987年和1993年分别由Nichalls和Magney提出了两种比表标志法穿刺腋静脉，这两种方法定位复杂，对于经验不丰富者穿刺成功率低，气胸等并发症发生率也较高。经过多次临床实践与总结，我国吴再涛等［31］提出了一种新体表标志法，此方法不仅解剖标志易触及，定位清楚，而且简便易行，容易掌握，穿刺成功率高。

新体表标志法：（1）体位：患者平卧于手术床上，双肩保持自然下垂，双臂贴于身体两侧，手心向上。（2）进针点：三角肌与胸大肌之间为肌间沟，以肌间沟作为体表标志，在肌间沟内侧1.5 cm处作一条肌间沟的平行线，在此线上锁骨下缘2.5 cm处为穿刺点；或经喙突作肌间沟的垂线，穿刺点位于垂线上，距肌间沟内侧1.5 cm处。（3）方向与角度：穿刺针针尖斜面向下，与皮肤夹角为45°，针尖指向锁骨与胸锁乳突肌锁骨头外侧缘偏外约0.5～1.0 cm相交处；或甲状软骨下缘方向。（4）操作过程：用18G针于上文定位到的穿刺点进针，按照上文提及的进针方向与角度，负压进针，深度不超3 cm，若无回血，将穿刺针回撤，针尖向内侧偏斜，角度不超过20°继续穿刺，若仍无回血，可再作微调，直至穿刺到血管，回血为暗红色且压力不高，置入导丝，在X线透视下可见导丝送入下腔静脉则证明静脉穿刺成功。

国内齐书英等［32］报道在胸大肌三角肌肌间沟内侧1 cm的喙突水平作为进针点，穿刺方向平行于肌间沟，腋静脉穿刺成功率可达94.8%。曹海涛等［33］穿刺腋静脉时以胸三角沟内侧1 cm处为穿刺点，此法穿刺成功率也较高。

二、X线透视下骨性标志法

由Byrd在1993年提出在透视下行腋静脉穿刺法是最早的透视下骨性标志法，应用该方法穿刺213例腋静脉均获得成功，且无气胸发生。从1998年开始国内万征等采用此法后也取得了很好的效果。

患者取平卧位，因腋静脉第3段即延续为锁骨下静脉处位置相对固定，多数处于第一肋骨与锁骨交界处，穿刺进针点同体表解剖定位法，于锁骨下第一肋外2～3 cm处进针，穿刺针与胸壁约成45～60°，在 X线正位透视下，负压进针约3～5 cm，穿刺针指向肋锁骨交界处，针尖最远至第一肋内缘止。如未见回血，退出针头，将穿刺针方向上下侧移约1 cm，通常进针可见回血。为了保证穿刺成功且避免气胸等并发症，在X线下穿刺针触及第一肋为可靠标志。

三、造影剂比较法

Burri等使用造影剂比较法穿刺腋静脉并报道其成功率为97%，Calkins等［24］报道此法穿刺成功率可达99%。

穿刺前需在同侧前臂外周浅表静脉留置静脉套管针，通过套管针与内有20 m l造影剂的注射器连接。在X线透视下快速注入造影剂，待腋静脉显示时立即录像，根据录像中腋静脉走形，透视下穿刺腋静脉，穿刺针与皮肤呈60°夹角并与腋静脉平行，进针时保持负压状态，穿刺不成功可轻微调整穿刺角度或方向并多次穿刺，直至见到回血，提示成功为止，穿刺时保证针尖不超过第一肋骨内缘。

四、腋静脉超声定位穿刺法

Kar等报道使用超声定位腋静脉穿刺法成功率大于90%，同时无气血、血气胸、臂丛神经损伤等并发症发生。此类方法有2种，一种需在穿刺过程中全程使用超声指引穿刺针方向及进针深度，另一种只需在穿刺前使用超声定位腋静脉并做标记，穿刺过程中不再使用超声。

1.保持患者的手臂与腋静脉在一条直线，通过超声波观察腋静脉纵轴图像，根据超声探头的位置确定腋静脉位置，用无菌护套或乳胶套包裹超声探头，当穿刺针前进时要将穿刺针至于探头中点下方，当探针接触到静脉前壁时，一个突然突破的动作朝向静脉中心，接下来马上停止向前穿刺的动作，此时动脉可能委馅，穿刺针横穿过血管，缓慢移动退出穿刺针，直到回抽到血液可明确穿刺针位于静脉内，如果静脉穿刺针未指向静脉中心或前进过慢，静脉可能会滑向一边，需调整穿刺针指向，重新穿刺直到穿刺到腋静脉。

2.穿刺前使用多普勒超声仪，将探头沿锁骨下由外向内、由上向下逐渐移动，画出穿刺侧腋动、静脉的体表走向，穿刺时不再使用超声。患者自然卧位于手术床上，用手指触及胸三角的内侧尖及内界，沿胸三角内界取内测尖下2～3 cm为穿刺点进针，针尖指向内侧尖，负压进针，根据体表画出的腋静脉走形穿刺，直至探到腋静脉。胸三角体表标志，上界为锁骨，肋骨外缘为内界，外界为喙突，腋静脉的走行大致按照内界。

五、导丝定位穿刺法

患者取卧位，选择同侧肘正中静脉或贵要静脉为目标静脉，穿刺点上方12 cm处扎止血带，常规消毒后 ，静脉充盈后，用穿刺针穿刺目标静脉，送入标记导丝，取下止血带及穿刺针，并在透视下将标记导丝送入到上腔静脉，标记出腋静脉走行的确切位置。明确起搏器囊袋切口位置，在切口中上位置处进针，透视下以腋静脉内的导丝为标记，负压进针穿刺腋静脉，调整进针深度及穿刺针方向直至抽到回血，顺利回血后送入导丝并撤出标记导丝，即完成了腋静脉穿刺。

以上几种方法均能完成腋静脉穿刺，对于体表解剖定位法（盲穿），此法穿刺次数及成功率较其余方法低，且气胸、血胸、误穿动脉等并发症较其余方法较高，但此法不需额外设备或器材，能更好的节省费用，患者暴露X线剂量少；X线透视下骨性标志法成功率较盲穿法高，透视下可以看清胸廓边缘，可以避免气胸、血胸等并发症的发生，但患者需暴露在X线下；造影剂比较法穿刺腋静脉能明确显示腋静脉走形，此法穿刺成功率高，穿刺次数少，但患者需要腋静脉造影，有出现造影剂不良影响的可能及患者仍需暴露在X线下，同时增加了患者经济负担；使用多普勒超声仪进行腋静脉穿刺时，准确率高，并发症少，但需要特殊仪器以及仪器操作人员，增加患者经济负担；导丝定位穿刺法需要经外周静脉植入导丝，需要额外器械，同时增加患者痛苦及经济负担，并需在X线透视下完成，但此法穿刺并发症少，且成功率高。各种方法均有其优缺点，因临床中尚无统一腋静脉穿刺方法，实践中可根据患者特点及具体情况选用合适方法。

近年来，随着医学进步，新的技术不断被发掘，植入式心脏设备在临床应用中也得到了快速的发展，除了用于缓慢性心律失常治疗的常规单、双腔起搏器外，选择CRT和ICD治疗心力衰竭和快速室性心律失常的患者越爱越多，因此经静脉植入的电极数量及复杂电极越多，寻找合适的静脉通路非常重要，研究与实践已经证明，心脏起搏器电极经腋静脉植入是未来发展的方向，术者可以根据患者具体情况及设备配备条件等选择适宜的腋静脉穿刺方法。

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Electrode for permanent pacemaker im plantation via the axillary vein

Jiao Liqin，Li Yanru，Wang Rui.The First Affiliated Hospital of ShanxiMedical University，Taiyuan，030001，China

For a long time，mainly to the permanent pacemaker electrode via the subclavian vein or cephalic vein，but the subclavian vein access and wire fracture and subclavian crush syndrome and other serious complications are closely related，there is evidence that“subclavian crush syndrome”caused the incidence ofelectrode fracture increased gradually.By implanted electrodes the use of head vein access or use the recently described but has not yet been widely accepted axillary venous access，this complication can be avoided.According to the use of axillary vein implantation of pacemaker electrode in recent years in clinical practice and summary，also proved that the pathway of axillary vein is an ideal vein approach.At present the method ofaxillary vein implantation pacemakermore，because eachmethod has advantages and disadvantages and their clinical skills，when choosing themostappropriatemethod should be carefully selected according to the actual situation.

Axillary vein； Cardiac pacemaker； Electrode； Method； Summary

Correspondence author：Wang Rui，Email：w4639551＠126.com

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.020

王睿，Email：w4639551＠126.com

焦丽琴，李艳茹，王睿.经腋静脉植入永久性心脏起搏器电极的方法［J／CD］.中华心脏与心律电子杂志，2017，5（2）：123-125.