急性左心衰竭69例诊治体会

林玉宽 刘铮 白霞凤

·临床诊断·

急性左心衰竭69例诊治体会

林玉宽 刘铮 白霞凤

目的 总结急性左心衰竭的救治经验，以提高抢救成功率。方法 回顾性分析3年来69例急性左心衰竭患者临床资料，抢救治疗时给予患者端坐位、双腿下垂、吸氧、镇静、扩血管、快速利尿、强心、使用呼吸机等措施。结果 69例急性左心力衰竭竭患者经紧急抢救后，抢救成功率90%。结论 对急性左心衰竭患者及时、准确判断病情，给予合理有效的抢救措施是抢救成功的关键。

急性左心力衰竭竭； 抢救

急性左力衰竭是内科常见的急危症，大多经及时、规范治疗可在2 h缓解，患者预后较好，对经规范治疗2小时缓解不明显者预后较差，称之为难治性急性左心衰竭。现将我科收治的69例急性左心衰竭患者诊治体会总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年6月至2017年6月我科收治的急性左心衰竭患者69例，其中男36例，女33例。年龄49～98岁，平均年龄78岁。基础疾病：扩张性心肌病10例，冠心病35例，风湿性心脏病15例，肥厚性心肌病3例，尿毒症5例，心肌炎1例。临床表现：突发严重的呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗，烦躁，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，两肺满布湿罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，心尖部第一心音减弱，全舒张期奔马律，根据典型的症状与体征一般不难做出诊断。

二、方法

1.治疗方法：69例患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢。快速纠正缺氧：69例患者高流量给氧4～8 L／min，湿化瓶加入酒精（浓度20% ～40%）。静注速尿20～40 mg，以减轻血容量，降低前负荷。38例患者应用吗啡3～5 mg静脉注射，必要时可隔15 min注射1次。病情轻者5～10 mg皮下或肌注。56例患者给予西地兰0.2～0.4mg入壶。63例患者应用硝酸甘油10～40μg／min静滴。32例给予使用无创呼吸机BiPAP模式，根据患者耐受情况逐渐调整iPAP／EPAP参数，观察血氧指标。

2.疗效判定标准：疗效评定根据入院时与出院前心功能（NYHA分级）的改善程度作为判定标准。心功能分级上调2级以上或达1级为显著好转，心功能上调1级为好转，心功能无改变为无变化，院内死亡者为死亡。

结 果

69例患者中显著好转40例，好转22例，死亡7例。

讨 论

急性左心衰竭由于左室博出量明显降低，致使左心室收缩末期容量明显增加和舒张末期压力增高，肺静脉压力也随之增高，出现肺淤血和肺水肿，临床可出现肺循环淤血的各种临床表现［1］。患者一旦出现缺氧，导致呼吸极度困难，具有致命威胁。在治疗过程中必须争分夺秒抢救，询问病史，结合查体、辅助检查，准确判断，合理使用控制心力衰竭药物。

作者单位：100055 北京，北京市西城区广外医院内二科（Email：heyiny＠yeah.net）

具体治疗借鉴与体会如下：（1）正确的体位：有些医生往往对体位重视不够，有些医护人员也只是简单地摇起床头，而没有把患者移向床头上端，以致患者不能保持正确的体位。（2）吸氧：急性左心力衰竭治疗目的是纠正病理生理过程，而缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，应尽快纠正缺氧及其引起的症状，使之缓解［2-3］，高流量面罩持续给氧是有效措施，氧流量应该在4～8 L／min之间。（3）早通气：在急性心源性肺水肿患者使用持续正压通气（CAPA）或无创正压通气（NIPPV）可以显著减少对气管内插管机械通气的要求［4］，可改善患者呼吸困难，提高FIO2，减少肺水肿，复张萎陷肺泡，使V／Q改善。（4）尽早使用吗啡，对于无吗啡禁忌证的左心衰竭患者，应尽早使用吗啡。吗啡可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压。还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。（5）尽早使用强利尿剂：常用袢利尿剂，如静注速尿。速尿能有效减轻心脏前负荷，达到纠正心力衰竭的目的，但同时应预防其不良反应，如低血钾。（6）洋地黄药物的应用：对于肺水肿伴有房颤或室上性心动过速，心率快的患者给予西地兰缓慢静注。对于老年人剂量宜小，主要是老年人肾功能减退，利尿剂导致低血钾，可诱发洋地黄中毒。（7）血管扩张剂的应用：对急性左心衰竭者，静脉扩张剂比动脉扩张剂疗效好。硝酸甘油通过局部内皮细胞释放NO，扩张全身静脉及动脉减少回心血量，减轻心脏前、后负荷，从而减少肺内血流量，对肺水肿效果好。兼有扩张冠状动脉的作用［5］，尤其适用于合并 AMI者。

总之，急性左心衰竭临床发作凶险，发展迅速，死亡率高，对急性左心衰竭患者及时、准确的判断病情，给予合理有效的抢救措施是抢救成功的关键。

［1］钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学［M］.北京：人民军医出版社，1999：435-470；680.

［2］Blanke H.急性心功能不全的治疗［J］.德国医学，1994，11（2）：67.

［3］叶任高.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1999：170.

［4］刘文威，刘敬严.急性左心力衰竭竭42例临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2006，11（1）：42-43.

［5］杨宝峰.药理学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：274-275.

Diagnosis and treatment of acute left heart failure in 69 cases

Lin Yukuan，Liu Zhengbai，Xia Feng.Second Department of Internal Medicine of Guangwaihospital，Beijing，100055，China

ObjectiveTo observe summarize the experience of emergency treatment of acute left heart failure in order to improve the success rate of rescue.MethodsThe clinical data of 69 patients with acute leftheart failure in the past3 yearswere retrospectively analyzed.The patientswere treated with sitting position，legs drooping，oxygen inhalation，sedation，dilating blood vessels，quick diuresis，strengthening heart，using ventilator and so on.Results69 patientswith acute leftheart failurewere rescued by emergency treatment，the successful ratewas90%.ConclusionIt is the key to rescue the patientswith acute leftheart failure in time and accurately to determine the condition and to give reasonable and effective rescue measures.

Acute left heart failure exhaustion； Rescue

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.017

林玉宽，刘铮，白霞凤.急性左心衰竭69例诊治体会［J／CD］.中华心脏与心律电子杂志，2017，5（2）：118-119.