成人住院患者急性肾损伤调查分析

李沁芸 杨亦彬△ 冯哲

(1.遵义医学院附属医院肾内科，贵州 遵义 563000； 2. 解放军总医院肾脏病科，北京 100039)

·预防医学·

成人住院患者急性肾损伤调查分析

李沁芸1杨亦彬1△冯哲2

(1.遵义医学院附属医院肾内科，贵州 遵义 563000； 2. 解放军总医院肾脏病科，北京 100039)

住院患者; 急性肾损伤; 发病率; 病因; 预后; 危险因素

急性肾损伤(AKI)是住院患者常见的危重临床综合征，也是重症患者预后不良独立危险因素[1]。据报道[2]AKI发病率在1%～25%，死亡率达15%～60%。为规范AKI定义和标准，提高诊疗水平，2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)提出AKI诊疗指南。为此，我国拟开展全国性AKI流行病学调查，本研究以遵义医学附属医院住院患者为调查对象，调查分析1个月内所有急性肾损伤患者，以期为临床AKI防治及全国性AKI调查提供数据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月1-30日遵义医学院附属医院所有成人在院患者，凡符合KDIGO (2012 )AKI 临床实践指南的诊断标准、年龄≥18周岁、住院时间超过1周、知情同意并配合者纳入研究分析对象；而诊断为CKD5期或已行规律血液透析患者；住院时间<24 h患者、资料不完整者均剔除。AKI诊断和分期标准参照KDIGO( 2012)发布AKI 临床实践指南的诊断标准。

1.2 研究方法 通过电子病历系统(HIS)和实验室信息系统(LIS)查询入院及在院期间患者血肾功、尿量、尿常规情况，对指标异常患者，前往入住科室沟通，记录患者一般资料、血生化及影像学数据、AKI的病因、治疗情况及预后。以住院前1年内或入院时的血肌酐作为基础血肌酐值。所有血、尿生化检查均由遵义医学院附属医院检验科(获ISO 15189认证)完成。AKI病因诊断：根据入院时导致AKI的首位病因分为肾前性、肾性和肾后性AKI，若不确定或疑难则由上级以上查房或大会诊记录为准。预后判断：(1)肾功能完全恢复：出院时肾功能恢复基线水平及以下、尿量正常，脱离透析；(2)肾功能部分恢复：出院时肾功能有所恢复，但Scr仍未降至正常或基线水平，无需透析；(3)肾功能未恢复：出院时Scr未明显下降或升高，未能脱离透析；(4)死亡，包括生命体征不平稳需药物维持，签字出院者。

2 结 果

2.1 AKI发病情况 2015年6月1-30日共有8 689例住院患者，血肌酐异常613例(7.1%)，经筛查共有254例发生AKI，月发病率2.9%。其中AKI 1期 165例(65.0%)，AKI 2期 37例(14.6%)，AKI 3期 52例(20.4%)；男157例(61.8%)，女97例(38.2%)，男女比1.6∶1；年龄62.0(44.8～72.3)岁，40岁以上AKI发生率较高(81.1%);血肌酐144.0(121.5～199.5) μmol/L、胱抑素1.7(1.4～2.4) mg/L，尿量499.2(100.8～962.4) mL/24 h；住院日13.0(8.0～18.3) d；死亡40例，占AKI患者的15.7%；非手术科室中以泌尿内科、ICU及心内科AKI发病率较高，分别为13.0%、12.6%、9.4%,手术科室中以泌尿外科、肝胆胰及胃肠外科AKI发病率较高，分别为12.3%、3.2%、3.2%(图1)；CKD并AKI 35例，占总发病人数的13.8%。

图1 254例AKI发生科室分布

2.2 AKI病因 肾前性165例,占65.0%，病因包括：脓毒血症37例(14.6%)、心搏出量下降35例(13.8%)、胰腺炎28例(11.0%)、细胞外体液丢失23例(9.1%)、大失血16例(6.3%)、肾病综合征12例(4.7%)、肝肾综合征11例(4.3%)、外科手术3例(1.2%)。肾性49例，占发病人数的19.3%，病因包括：中毒或药物25例(9.8%)、肿瘤浸润10例(4.0%)、肾性疾病10例(3.9%)、出血热4例(1.6%)。肾后性40例 (15.7%)，病因主要为梗阻。

2.3 AKI预后 所有入组患者中，死亡40例(15.7%)，其中男22例，女18例，男/女比为1.2∶1。依次死亡率：41～65岁<18～40岁<66岁以上，但彼此间差异无统计学意义(P=0.22)；AKI 2期<1期<3期， 3期明显高于1或2期(P<0.01)；肾后性<肾性<肾前性，肾前性明显高于肾后性(P<0.05)；手术科室<非手术科室(P<0.01)。肾功能完全恢复57.5%(146/254)；肾功能部分恢复22.9%(58/254)；肾功能未恢复3.9%(10/254)。其中AKI 1、2期肾功能完全和部分恢复(1期88.5%、2期91.4%)率明显>3期(P<0.01); 手术科室恢复率(96.7%)>非手术科室(P<0.01)。见表1。

表1 254例AKI预后情况[n(%)]

注：与1或2期比较，▲P<0.01；与肾后性比较，*P<0.01；与手术科室比较，#P<0.01。

2.4 Logistic回归分析 单因素分析显示AKI分期、MODS、脓毒血症、低蛋白血症、是否行肾脏替代治疗(RRT)与AKI死亡相关(表2)。年龄据临床经验也纳入多因素分析，经多因素分析显示MODS、AKI分期、高龄及低蛋白血症是AKI患者死亡独立危险因素(表3)。

表2 AKI患者死亡相关单因素Logistic回归分析

表3 AKI患者死亡多因素Logistic回归分析

3 讨 论

新近Meta分析[3]显示，在纳入的154个研究，共3 585 911例中，采用类似KDIGO诊断标准，其成人AKI发病率为21.6%，与AKI相关的病死率为23.9%，而我国目前尚无全国性AKI流行病学资料，北上广等单中心调查显示住院患者AKI发病率2.41%～3.38%，病死率为18.57%～28.2%[4]。本研究是单中心、多科室调查，结果显示月住院患者AKI发病率为2.9%(254/8 689), 病死率 15.7% (40/254)， 说明其AKI发病率仍易见，死亡率仍较高，提高重视、加强早期诊断及防治势在必行。

本次调查254例AKI患者，近乎涉及全院所有科室，非手术科室相对多见，前三位科室分别是泌尿内科、泌尿外科和ICU，可能与内科疾病特殊性以及药物或造影剂使用、外科系统微创手术开展等有相关性；而男性较女性易发生AKI(1.6∶1)，且中老年AKI患者占81.1%，可能与体内雌激素水平有关，雌激素在肾脏保护作用上存在性别和年龄的依赖性，外源性给予雌激素可减轻雄性仔鼠和两种性别老龄鼠因心搏停止或体外循环导致的肾损作[5]；此外，随着年龄的增加，器官功能减退，其毒性损伤的易感性增加，而肾血流动力学改变，氧化应激及细胞凋亡增加、自噬减弱、持续慢性炎症及自我修复能力减退等也是易发生AKI的重要原因[6]。本研究也发现AKI 1期占多数(65.0%)，首位病因以肾前性为主(65.0%)，提示临床应重视AKI早期诊断和病因识别，加强防治，避免肾损伤进一步加剧或转变为肾实质性损害。

本研究多因素Logistic分析显示MODS、AKI分期、高龄、脓毒血症、低蛋白血症以及是否行RRT是AKI患者死亡危险因素。许多研究已证实脓毒血症以及MODS是AKI发生发展和预后高危独立因素，并且发现在脓毒血症诱发的AKI中并没有明显的肾小球灌注不足的迹象，其发生可能是微血管功能障碍及炎症和氧化应激共同作用的结果，是肾小管上皮细胞对感染性损害的适应性反应[7]。KDIGO-AKI诊疗指南提出年龄是AKI发生易感因素，2014年美国肾脏病年度报告(USRDS)也显示高龄与AKI患者入院治疗和全因死亡密切相关[8]，这与我们研究结果相似。本调查有限数据显示3期AKI患者住院天数及死亡率增加，有Meta分析也显示随分期增加其死亡率也增加[3]，但AKI分期是否意味病情严重性及预后较差尚需大样本多中心调查。此外，许多研究已证实营养状况与重症患者预后显著相关，血清白蛋白不仅反应机体的营养状况，维持胶体渗透压稳定，同时也是机体代谢过程中多种物质转运的载体，KDIGO-AKI 诊疗指南提出应加强AKI营养管理。目前，RRT技术尤其是连续性肾脏替代治疗(CRRT)已成为抢救重症患者的重要手段，其能清除炎症介质及维持水电解质平衡，可有效降低死亡率。至于治疗开始时间或方式尚存争议，KDIGO-AKI指南建议当AKI患者出现危及生命的水、盐及酸碱失衡时，应尽早开始CRRT，不能拘于血尿素及肌酐值水平，而应根据指标的变化进行判断。

本研究仅调查分析本院1个月的成人住院患者，其样本量和时间范围有限，对多数出院患者未行随访调查，其结果存在一定局限性，宜在后续的研究中进一步改进。

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[3] Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, et al. World incidence of AKI: a meta-analysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013, 8(9): 1482-1493.

[4] Liu ZH. Nephrology in china[J]. Nat Rev Nephrol, 2013, 9(9): 523-528.

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[7] Gomez H, Ince C, Debacker D, et al. A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury[J]. Shock, 2014, 41(1): 3-11.

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北京市科委“首都临床特色应用研究”重点项目课题(Z131107002213011)

R586.9

B

1000-744X(2016)04-0413-03

2015-10-14)

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